多支冠状动脉病变二次搭桥手术麻醉一例报告

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清华大学第一附属医院华信医院心脏中心
北京市朝阳区酒仙桥一街坊6号， 100016
张东亚 邵燕斌 吴清凤 郭辉 吴清玉
　　冠心病是一种常见心血管疾病，在我国发病率呈上升趋势。近年来，随着对冠心病认识的提高，外科、麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥手术（CABG）明显增多。由于CABG例数的不断积累，需要二次CABG的患者也不断增多，患者年龄往往较大，合并其他疾病较多，搭桥材料少，加上心包粘连等使手术难度大增，二次手术危险性明显高于第一次手术，向外科、麻醉和体外循环提出了挑战。本院成功为一名冠脉多支病变患者实施二次CABG手术，现将麻醉体会总结如下：
　　患者男性，64岁，59公斤，因“冠脉搭桥术后4年，再发胸痛半年，加重一月”入院。患者1996年出现发作性胸闷、胸骨后闷痛不适，多与劳累、进食有关。发作时伴大汗、气短、活动受限。当地行冠状动脉造影提示三支病变，2000年在体外循环下行CABG，自诉手术经过顺利，具体用药和手术情况不祥。术后胸痛、胸闷缓解，定期复查，服药治疗。近半年再发胸闷、胸痛，舌下含硝酸甘油片20分钟后可缓解，活动明显受限。外院冠状动脉造影提示，桥血管未见显影，左主干未见狭窄，前降支近段局限性狭窄，回旋支近段闭塞，右冠中段次全闭，回旋支桥血管中段次全闭。心电图提示，I、II和avF导联ST段水平下移0.05mV，V4－6导联ST段水平下移0.1mV。患者高血压病史10年，血压最高达190/130mmHg，脑梗塞史，糖尿病史3年，怀疑糖尿病肾病。入院诊断：冠心病，CABG术后，不稳定心绞痛，高血压病3级，II型糖尿病。
　　入院查体脉搏90次/分钟，血压150/105mmHg，入院后绝对卧床休息，给予吸氧、心电监测，口服硝酸甘油、倍他乐克和拜阿司匹林，同时抗凝血酶、降脂、降糖、降血压治疗。在本院行双肾动脉、双侧颈总动脉和冠状动脉造影。双肾动脉造影示：右肾动脉狭窄90－95％，左肾动脉狭窄85％；右肾动脉置入支架，定位于右肾动脉近段狭窄处。双侧颈总动脉造影提示：右锁骨下动脉远端可见斑块，右颈总动脉可见斑块。冠脉造影提示：左主干无明显狭窄，前降支弥漫性斑块多处狭窄80－95％，第一对角支在发出后即次全闭，第二对角支开口狭窄80％，回旋支近段斑块形成，发出钝缘支后即完全闭塞，前降支的间隔支向右冠发出侧支（逆显影）；右冠弥漫性斑块，开口细小，发出园锥支后即有80％－99％狭窄（多处），右冠近、中、远段血管细小。回旋支桥血管于开口处即完全闭塞，余桥血管未见显影。左室造影示：左室腔扩大，前侧壁可见局限性膨出，运动消失，广泛性室壁运动减弱，左室舒张末容积（LVEDV）97ml，射血分数（EF）34.7%。经一段时间内科治疗和术前准备后，择期手术行二次CABG。
　　患者术晨口服安定10mg，肌注吗啡10mg和东莨菪碱0.3mg。入室患者安静，给予面罩吸氧，建立心电和脉搏氧饱和度（SPO2）监测。局麻下开放外周静脉，建立左侧桡动脉内测压。心率65次/分钟，血压130/65mmHg，SPO2100%。以依托咪脂10mg、芬太尼0.4mg和阿端8mg进行麻醉诱导，气管插管顺利，麻醉机维持呼吸。诱导插管后心率60次/分钟，血压100/60mmHg。右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管，肺动脉压24/10 (15) mmHg，肺毛压（PCWP）9mmHg，中心静脉压（CVP）6mmHg，心排量（CCO）3.6L/min，混合静脉血氧饱和度（SvO2）85%。切皮前追加芬太尼0.4mg，复合吸入1％异氟醚，维持麻醉。静脉持续泵入硝酸甘油1.0-0.5mg/kg/min和阿拉明2-0.6mg/kg/min。体外循环前共计90分钟，液体总入量2000ml，其中乳酸林格氏液1000ml，血定安1000ml，尿量300ml。患者术前血红蛋白14.7g/dl，体外循环前为9.7g/dl。高频电刀游离左室时诱发心室颤动，立即静脉给予肾上腺素10mg 和利多卡因60mg后，30J心表除颤一次成功恢复窦性节律，过程不超过1分钟。体外循环前血流动力学较平稳，心率维持在60次/分钟左右，血压维持在110/60mmHg，CVP6mmHg，PCWP8mmHg，CCO3.6-3.5L/min，SvO285-90%。肝素化后建立体外循环，静脉点滴抑肽酶500万单位，主动脉插管后追加芬太尼0.2mg，咪唑安定4mg，加深麻醉，体外循环开始后停用硝酸甘油和阿拉明。术中发现前降支、右冠和回旋支共三支静脉桥完全闭塞呈条索状。在前降支和后降支搭两支静脉桥，血流通畅。体外循环运转139分钟，心肌循环阻断91分钟，鼻温降至32ºC，静脉引流良好，平均动脉压维持在80mmHg。开放循环后呈室颤心律，30J心表除颤一次成功，窦性心律，80次/分钟。复温辅助循环，停机顺利。体外循环预充总量3300ml，其中红细胞悬液1400ml，血定安1000ml，5%碳酸氢钠90ml，胰岛素6单位，余为晶体液，体外循环中尿量950ml。停机后CCO6.9L/min，心率80次/分钟，血压100/50mmHg，肺动脉压23/11（16）mmHg，CVP6mmHg，SvO292%。鱼精蛋白拮抗肝素后，血压渐低，经主动脉插管输血，静脉持续泵入多巴胺5mg/kg/min，血压降至70/40mmHg。此时心跳有力，CVP10mmHg，PCWP11mmHg，CCO6.7L/min，肺动脉压（PAP）50/22（33）mmHg，气道吸气峰压16.5cmH2O，球结膜无水肿。静脉分别给予肾上腺素80mg、苯海拉明40mg、葡萄糖酸钙2g和麻黄素6mg，继续经主动脉插管输血，血压无明显反应。静脉给予去甲肾上腺素50mg后，血压升至80/50mmHg，再给100mg后血压100/60mmHg。静脉持续泵入去甲肾上腺素2-0.8mg/kg/min，血压维持在120/70mmHg左右，CVP9mmHg，PAP40/19（28）mmHg，CCO6.5L/min。体外循环后给予10单位血小板和新鲜血浆400ml，止血关胸。术毕心率90次/分钟，血压130/80mmHg，CVP9mmHg，PCWP11mmHg，转入ICU。术后第四天转回病房，痊愈后出院。

  血样  pH  PO2  PCO2  BE  血糖  乳酸  Hb  K+  Ca+
CPB前室颤复苏后  静脉  7.396  47.0  43.2  1.7  5.2  0  9.6  4.7  1.31
CPB中  静脉  7.38  44.8  38.5  -2.2  13.3  1.6  7.2  5.15  1.13
CPB中复苏后  动脉  7.36  363.7  36.4  -4.8  14.5  2.7  8.0  4.78  1.43
停机10分钟  动脉  7.374  363.2  35.7  -2.6  12.4  2.1  8.9  4.60  1.47
停机60分钟  动脉  7.327  347.4  42.8  -3.6  16.6  4.9  9.8  4.32  1.38

　　二次行CABG者往往年龄大，合并症多，心功能差，手术死亡率可高达7－11%，因此麻醉处理难度大。术前应尽可能了解第一次手术的细节，如搭几支桥、是否使用乳内动脉和桡动脉、是否切除室壁瘤、是否使用体外循环、抑肽酶应用情况、肝素耐药和鱼精蛋白拮抗、围术期血流动力学、术后症状缓解情况等。冠心病患者CABG术后由于手术本身问题、导致冠脉硬化的危险因素持续存在、术后用药不当等，冠状动脉病变可继续进展，导致冠脉出现新的病变或桥血管狭窄甚至闭塞，诱发心肌缺血，导致心室扩张和心功能不全。一般静脉桥10年再狭窄率为50%左右。该患者首次CABG术后血压、血脂和血糖控制均不理想，术后4年冠状动脉和桥血管即出现新病变。冠脉造影示多支病变，桥血管未显影，堵塞范围广、程度重，左室广泛性室壁运动减弱，EF34.7%。此外，还应了解患者是否有脑血管病变，血压、血糖、血脂控制情况等，正确评估其肝、肾功能，做好充分的术前准备。有报道，5.6%的冠心病患者存在颈动脉狭窄，体外循环后易出现神经系统损害，原则上应先作颈动脉内膜剥脱术。肾血管有病变者，腹部听诊有杂音，病变严重者应先行处理。另外，因有可能使用主动脉内球囊反搏（IABP），还应注意是否伴有腹主动脉或髂动脉病变。冠状动脉造影对明确冠状动脉病变的部位和严重程度非常重要，左室造影和左室测压对评价左室功能具有重要意义。二次CABG患者，冠脉病变往往范围广程度重，血管条件较差，左室或全心大部分心肌功能较差，对血流动力学波动引起的心肌缺血耐受性很差。冠脉堵塞的范围越广程度越重、左室室壁运动越差、左室舒张末压越高或左室EF越低者，对氧供氧耗失衡的耐受性越差，围术期应设法维持血流动力学稳定，避免氧供氧耗失衡。尽管硝酸甘油扩张狭窄的冠状动脉和降低心肌氧耗的作用已获得临床认可，但是增加到一定剂量时可降低体循环阻力导致血压降低。联合应用a受体激动剂如苯肾上腺素或阿拉明，可避免使用硝酸甘油引起的血压降低，特别是对基础血压较高、术中需维持较高水平血压的患者，效果优于单独应用硝酸甘油。本例患者因心包粘连，游离心脏和大血管较困难，对血流动力学影响较大，特别是在游离左室和心尖部时，血压波动较大，使用高频电刀很容易诱发心室颤动。一般麻醉诱导插管、切皮、纵断胸骨和游离心脏大血管等，对血流动力学影响较大，易导致心肌氧供氧耗失衡诱发心室颤动，除密切观察外，应备好心内、心外用除颤电极和心脏复苏用药。因二次手术创面较大出血较多，应备血液回收装置并开放足够静脉通路以备快速输血。目前临床广泛应用抑肽酶保护血小板，对减少出血和库血用量以及止血关胸有积极作用。但是，抑肽酶本身为异种蛋白，具有一定的抗原性，临床应用中可导致从轻微的气道阻力升高到过敏性休克等程度不同的不良反应，特别是二次使用时。本例患者脱离体外循环后，心跳有力，心排量6.7L/min，血压降至70/40mmHg，外周血管阻力较低，给予去甲肾上腺素后反应良好。根据其病史和临床表现，患者对抑肽酶和鱼精蛋白过敏，引起体外循环后外周血管麻痹的可能性很大。一旦怀疑，且常规处理无效时，可考虑使用肾上腺素、甲基强的松龙和去甲肾上腺素。
　　总之，二次CABG患者经积极的术前评估和准备如扩冠、控制心率、降脂、降糖、降血压等治疗和处理周围血管病变后，可很好的耐受麻醉和手术。术中联合应用硝酸甘油和a受体激动剂，有助于维持心肌氧供和氧耗平衡。心包粘连增加了手术难度，麻醉管理难度也增大，应备好心内、心外用除颤电极和心脏复苏用药。抑肽酶和血小板对术后止血关胸也是必要的。

woaiweiyi

楼主“静脉持续泵入硝酸甘油1.0-0.5mg/kg/min和阿拉明2-0.6mg/kg/min”“静脉分别给予肾上腺素80mg、苯海拉明40mg、葡萄糖酸钙2g和麻黄素6mg，继续经主动脉插管输血，血压无明显反应。静脉给予去甲肾上腺素50mg后，血压升至80/50mmHg，再给100mg后血压100/60mmHg。静脉持续泵入去甲肾上腺素2-0.8mg/kg/min”数据可靠吗？mg/kg/min泵的量是不是太大了啊？

xyz-cn99

楼主“静脉持续泵入硝酸甘油1.0-0.5mg/kg/min和阿拉明2-0.6mg/kg/min”“静脉分别给予肾上腺素80mg、苯海拉明40mg、葡萄糖酸钙2g和麻黄素6mg，继续经主动脉插管输血，血压无明显反应。静脉给予去甲肾上腺素50mg后，血 ...
woaiweiyi 发表于 2009-6-17 22:26

                               
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原文标注错误，应为ug/kg/min.去甲肾也应为ug

percy718

呵呵，还没有做过二次搭桥的麻醉呢，学习了