低体温体外循环下行升主动脉及右半弓置换术一例麻醉讨论

柳叶刀刀

转上海东方医院麻醉科姜桢教授发言：

                女性65岁本次就诊病因为主动脉瘤，夹层，A型

        手术名称：体外循环下，行升主动脉及右半弓置换术

1.      疾病诊断明确，手术指征存在。术前虽然有众多不适和肺部感染和阻塞性肺气肿和提示存在心衰指标，但经院方术前的精心处理，已经达到可以承受心脏手术的必要条件。在充分的术前准备后，拟定在全身麻醉、体外循环下进行了择期的升主动脉及右半弓置换术。

2.      7:45：病人进入手术室时的.体温37.2，血压为130/72mmHg（无创的？），心率82/分（窦性？），病人吸氧后SpO294%。开放静脉（什么静脉？外周？何用）

3.      7:50：左桡动脉穿刺、置管测压；血压160/80 mmHg，并取得动脉血样监测血气（基本上载正常范围）。

4.      8:02开始诱导，8:15顺利完成气管内插管，并进行了右颈内静脉置管。又穿刺左桡动脉？最后穿刺了右足背？

这里有几点没有看懂及有几点建议：

1） 对于动脉瘤病人，不知道术前是否都测定过左右桡动脉和下肢动脉压？是否存在本身就存在的血管病变，而导致上、下肢动脉压的差异？

2） 术前就已经感觉到病人病情的沉重，一般而言都在局麻下先进行有创的动脉压、中心静脉导管的放置，以利于对突发事件的处理

3） 不知道为什么要一会儿用舒芬一会儿用芬太尼？

4） 维库不是一个好的用于插气管导管的好诱导药，是不是罗库作用更好点而且快

5.      主动脉阻断于11:54，主动脉开放于13:55（主动脉阻断121分钟）。复苏初心率30/分（缓慢复苏，心率稳定在110左右……气道阻力停机时高达35，后缓缓降到正常水平，……停机后心跳力度不佳……再次转机…….血压稳定后再次停机。）

1） 心脏是怎么复跳的？用什么药了？电击了？主动脉阻断了120分钟，心跳刚刚恢复后，需有一个复苏的过程，允许他慢慢地跳、轻松地跳，只要心脏不涨，平行循环的时间看心脏复苏的状况而定，不建议加码正性肌力药。而是待血流动力学稳定（包括心率心律心肌收缩力和顺应性），内环境纠正稳定，呼吸参数都离心后再考虑停体外循环。

2） 由于心肌的缺血缺氧没有恢复，也可能是心腔内或人工血管内的残余气体没有完全排除，在心脏已经跳动很正常后，突然出现ST段的抬高，QRS的增宽，心律乱，心肌收缩不协调、疲乏……，应该首先考虑是有气泡堵塞了冠脉，可以让外科医生“撸血管”，麻醉科用提高灌注压（去氧肾），扩张冠脉（硝酸甘油）和增强心脏收缩力（β兴奋药）的药物使遗留在冠脉利得气泡尽快被赶到冠状静脉窦里，恢复冠脉血流畅通，外科医生在主动脉处插入排气针头排除尚余留在心腔和血管腔内的气。当然，如果有你们现在都热衷的食道心超指导就一清二楚了。但食道心超只能诊断，而处理气栓还得我们动动手而不能只是动动口！因为赶走气泡需要措施的。

3） 气管插管后，呼吸参数的调节不知道怎样，没有提就什么还是在正常范围吧，但以后的高气道压力和低氧血症，需要我们知道体外循环后的高气道压力是原来就有点点（肺顺应性本来就差？）还是体外循环的原因。提供的资料致说：气道阻力停机时高达35，后缓缓降到正常水平，主动脉开放后，呼吸参数恢复如前是起到压力是多少？由于体外循环中的相对低灌注，由于炎症反应，由于心肺的缺血、再灌注损伤，……，我们做心脏麻醉的很强调心肺的保护，我们常常在体外循环开始后，在主动脉开放即刻，在深低温停循环前后都用一些：“乌司它丁，甲强龙，精氨酸等等”。尽管如此，由于“灌注肺”还是遇到的。通常的做法是：加强超滤、加大激素、适当的PEEP，甚至我还用过NO；当然在扩张肺血管的同时，用氨茶碱甚至氯.胺.酮往往有很好的作用。

4） 彭勇刚医生曾经很好奇地问我：中国麻醉医生在主动脉用鱼精蛋白是为什么？美国不是！我只好说：抱歉，可能是中国的鱼精蛋白的纯度可能不够。我自己碰到过，也被人请去紧急会诊过，也见过就因鱼精蛋白而死的病人，也处理过即使从主动脉用也不行而只有等“鱼自己消亡”的病例。因此，我们在用鱼前常规地用加强龙；在鱼里常规地加氯化钙。在遇到有过敏体质的病人，肺高压的病人，在术中气道压力高的病人，我们都选择经主动脉根部直接用鱼精蛋白。即使如此，注射中也要注意注射的速度。一旦有反应立即终止。并且注射时严禁回抽，以防微血栓形成。

jxsrmyy

killiper 发表于 2016-1-23 09:15
1可能是心脏抑顿，或者冠脉气栓，右心衰，综合看更像冠脉气栓
2，外周血压低，主动脉不低，说明外周阻力低 ...

主动脉夹层病人一般不敢让病人去做肺功能检查的。术前一般要求绝对卧床休息，控制血压。

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学习了 学习了 学习了 学习了

woailuo1986

个人意见：入室后，局麻建立动脉，中心静脉，有条件单位建议上漂浮导管更有意义，国内鱼精使用的是胖头鱼，国外用的是桂鱼（质量好），所以发生鱼精过敏反应很常见，要是放到国外，早就停产了，心脏复跳不好，建议术中TEE，更直观能发现问题，看有没有气栓，检测SVR对判断血管麻痹有意义，还有就是血压低有可能是鱼精过敏反应。