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本帖最后由 qqwwqqww 于 2016-3-12 23:18 编辑
之所以把这么低级的错误与大家分享，是希望同仁在今后的工作中少犯这么低级的错误：
其实每个重大的医疗事故往往都是一些低级的错误，事后分析中会发现真的很低级，但每个错误的出现总是有其内在的因素，其原因如下：
1. 自身知识层面的问题，以及见识的问题（见识过我这个病例的人，以后一定不会有此事发生，也就成了有见识的人了！）
2. 对突发事件的应急反应分析能力的问题
3. 非规范操作，引起错误操作
4. 不熟悉设备操作流程（前期一个设备培训技术人员明确指出，今天没有参加培训的人不准用我这台机子）
5. 命中注定，此“劫”难逃（别不信命）。
此次事故是在麻醉“诱导”过程中发生，是一个全麻最重要而紧张的环节，所以一旦出现意外，就会出现紧张，易导致错误判断，我们知道，麻醉机上有两组相对应数据：一组是“设定’”运行数据，一组中实际“监测”运行数据，当出现麻醉机气囊机控呼吸只做轻微摆时，其实就明白，“监测”的潮气量只有几十ml,有了经验判断，自然也就没有看实际“监测”数据，更没有与“设定”运行的数据进行比较，（一比较就会发现是设定数据错误）自然就能发现问题，但很遗憾，他自认为设定的就是500ml,这两眼都没有看，只想当然地做出判断，我设定500ml潮气量，麻醉机的呼吸气囊没有运行，麻醉机坏了！
从事故应急处理模式来说，先排除最坏的结果：麻醉机坏了，其实这种思维也是对的，至少可以减少因为麻醉机运行的故障而导致麻醉意外,让病人远离未知的风险，其结果也说明处理是对的：病人安全结束手术麻醉。
所以把这个病例分析放在这里，只是希望大家在应急处理时，从容地进行多思维地判断。如果这个设置在麻醉“维持”过程中，并且也错误把500ml设置成50ml,设置完后并没有去看呼吸机运行状况，也没有去看“监测”参数，那后果真有点不可想象，因为你设置的机控参数这么低,麻醉机是不会报警的。只能等监护仪上病人出现异常生命体征时才会报警，后果已经产生，危险真就来了！应当说，我们在这次“事故”处理中，至少做到了观察病人仔细，及时更换“故障”麻醉机，防止了一起医疗不良事件的发生，虽然这个不良因素是自己造成的，但处理是得当的。
所以说我们在科内对此案例进行充分地讨论，让大家举一反三地认识到如何安全使用麻醉设备，如何观察设备的运行，减少类似不良事件的发生。 |
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楼主: qqwwqqww
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发表于 2016-3-12 10:57:55
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