通过几个问题学习麻醉与情绪稳定剂/抗精神病药的关系（二）

静默 · 发表于 2016-5-19 23:32:48

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2016-5-19 23:25 上传

思考题
1 关于“锂”：
A 术前应停药一周以防止并发症的发生
B 在治疗剂量范围内很少产生不良反应
C 可能会导致甲状腺功能减退
D 通常会引起震颤
2 关于“氯氮平”：
A 通常会导致锥体外系反应
B 属于传统的抗精神病药
C 可导致惊厥及中性粒细胞减少症
D 不会引起体重增加
3 关于抗精神病药
A 大部分药物是作用于多巴胺-D1受体
B 大部分药物会导致镇静
C 新型抗精神病药很少引起锥体外系反应
D 术前停药是明智的
4 抗精神病药恶性综合征
A 通常伴发恶性高热
B 需要使用丹曲林治疗
C 会导致肌酐激酶水平升高
D 死亡率高

上面问题的答案应该是：
1. A错B错C对D对
2. A错B错C对D错
3. A错B对B对C错
4. A错B对B对C对

你的回答怎么样？下面让我们来学习一下“麻醉与情绪稳定剂/抗精神病药的关系”，希望能引起大家在临床工作中对于这方面问题的关注：
“精神病是一种常见病，人群患病率可达10%，这其中约1%的患者被诊断为严重精神障碍。很多患者需要长期服药治疗，因此麻醉医生必须清楚认知这些药物与麻醉药的相互作用。在前一教程我们已经讨论了抗抑郁药，这一节我们将主要讨论情绪稳定剂和抗精神病药，同时也会简要介绍曲马多在服用抗精神病药患者中的使用。”

情绪稳定剂情绪稳定剂主要用于治疗双相情感障碍患者，在英国此病发病率约为1%。诊断依据之一就是躁狂或轻度躁狂发作，一些患者同时也会遭受抑郁发作。情绪稳定剂包括锂及抗惊厥药如卡马西平和丙戊酸钠，突然停药极有可能会导致病情复发。
>>>>锂锂是一种无机离子，主要作为一种治疗双相情感障碍患者的预防用药，偶尔也用于增强复发性抑郁症患者的抗抑郁治疗。锂是可兴奋细胞的细胞膜上钠离子的拟似物并能减少神经递质的释放。它的治疗安全范围较窄，必须控制血浆浓度在0.6~1.0mmol/L之内。锂主要经肾排泄，因此肾功能受损及脱水的时候，其血药浓度会显著升高。在治疗剂量范围内不良反应即很常见，当血药浓度高于1mmol/L时不良反应大大增加。主要包括手颤、肌无力、恶心、烦渴及多尿。心电图可能会出现T波倒置等改变，但极少引起显著的有临床症状的心脏效应。锂也有可能会导致甲状腺肿大及甲状腺功能减退。

锂的毒性当血药浓度>1.5mmol/L时患者即会出现中毒症状，低钠血症、脱水、利尿剂及肾功能受损均会加重患者的毒性反应。毒性症状包括呕吐、昏睡或坐立不安、口渴、多尿、共济失调，严重时会出现低钾血症、肾功能衰竭、惊厥、昏迷甚至死亡。锂中毒的治疗主要是对症支持，纠正电解质失衡，控制惊厥。若患者出现肾功能衰竭则需要血液透析，必要时需多次透析治疗。

锂与其它药物的相互作用噻嗪类利尿药会降低锂的经肾清除率，襻利尿剂也有相似作用但药效较弱。NSAIDs可使锂的血药浓度上升40%从而引起中毒症状，其机制目前尚不清楚，可能是因为NSAIDs影响了患者的液体平衡。ACEI不仅减少锂的排泄，同时也会导致肾功能衰竭。伍用锂及血管紧张素2受体拮抗剂时也要小心。

锂对麻醉的影响接受小手术的患者不必停用锂，之前一直建议大手术术前停药24~48小时，但目前仍然有争议。从精神病医生的角度看来已有确凿的证据证明相比于未经治疗的情感障碍的患者中断锂的治疗会加重患者的病情。锂可延长去极化及非去极化肌松药的阻滞效果，因而应该使用肌松监测。它还会阻断脑干释放去甲肾上腺素和多巴胺，因而患者对麻醉药的需要量减少。如上文所提到的NSAIDs等可能会损害肾功能的药物会增加锂的血药浓度因而使用时要小心，此外要密切关注患者体液及电解质平衡。若围术期中断锂的治疗，应在术后24小时重新恢复给药。

>>>>卡马西平
卡马西平是一种抗癫痫药，也用于双相情感障碍患者的预防治疗。因其疗效较锂弱所以只作为一种二线治疗用药，也可用于降低患者的攻击性及愤怒。卡马西平可导致眩晕、困倦、共济失调及恶心。它也是一种强效的肝药酶诱导剂，可降低苯二氮卓类药、甲状腺素、茶碱及雌激素等药物的血浆浓度。卡马西平可造成慢性白细胞减少症，约20000名患者中有1名会发展为粒细胞缺乏症或再生障碍性贫血。此外，卡马西平还可引起肝酶紊乱（ALP和GGT升高）及药物诱导性肝炎，同时使用卡马西平和利尿剂会增加低钠血症的风险。卡马西平有致畸作用。

>>>>丙戊酸钠在精神病治疗中有二种类型的丙戊酸钠：丙戊酸钠（Epilim）和双丙戊酸钠（Depakote）。丙戊酸钠主要用于双相情感障碍患者的预防及治疗急性躁狂症。患者对该药的耐受性较好，不良反应有恶心、胃刺激、腹泻、体重增加、高氨血症及血小板减少症。它也有致畸作用。丙戊酸钠血浆蛋白结合率很高，可以将华法林等蛋白结合药物置换出来使其血药浓度升高从而产生毒性反应。该药经肝代谢，当与红霉素或甲氰咪胍等肝酶抑制药合用时其血药浓度升高。抗精神病药抗精神病药主要用于治疗精神分裂症及躁狂症，也可用于控制幻觉和妄想症的急性症状及精神分裂症的长期预防治疗。大部分药物通过阻断中枢神经系统的多巴胺受体（D2）而发挥疗效。抗精神病药分为二类： ①精神安定药或典型抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟拉嗪），这些药可能导致患者出现锥体外系副反应如急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森综合征及迟发性运动障碍。②非典型抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利培酮、氨磺必利、喹硫平、阿立哌唑），该类药无诱发锥体外系反应的风险，它们也是通过阻断D2受体发挥作用，但同时也可阻断组胺（H1）、五羟色胺（5-HT2）、乙酰胆碱（毒蕈碱）及α-肾上腺素能受体。氯氮平可致惊厥和中性粒细胞减少症，因此需要定期检查患者中性粒细胞计数。

>>>>抗精神病药的副作用
抗精神病药的不良反应很常见，除了上文提及的之外，因大部分药物可阻断中枢组胺H1受体和/或α1受体而导致镇静。此外，体重增加、男性女乳症及体位性低血压也很常见。

心脏风险罹患慢性精神分裂症患者由于伴随体重增加、糖尿病和吸烟，其心血管疾病发病率较高。此外，抗精神病药引起的心肌电传导改变有增加患者突然死亡的风险。常见的心电图改变有QT间期延长、PR间期延长及T波改变。QT间期延长是尖端扭转型心动过速的标志。表1列出了各种抗精神病药可能会增加麻醉风险的相关不良反应及其严重程度

表1：抗精神病药的不良反应

药物	镇静	抗胆碱能效应	低血压	QT间期延长	糖耐量受损	体重增加
氨磺必利	-	-	-	-	-	+
阿立哌唑	-	+/-	+	-	-	+
氯丙嗪	+++	++	+++	++	++	++
氯氮平	+++	+++	+++	+	+++	+++
氟哌噻吨	+	++	+	+	？
氟奋乃静	+	++	+	+	+
氟哌啶醇	+	+	+	+	+	+
奥氮平	++	+	+	+	+++	+++
喹硫平	++	+	++	++	+	++
利培酮	+	+	++	+	+	++
舒必利	-	-	-	+	？
三氟拉嗪	+	+/-	+	？	++
珠氯噻醇	++	++	+	？	？

>>>>抗精神病药恶性综合征
这是一种由抗精神病药导致的非常见的特异性反应，其特征为体温急剧升高、肌肉强直及自主神经功能障碍（血压不稳、出汗、流涎、括约肌功能失调），肌酐激酶及白细胞计数升高，死亡率约为20%。应将患者转去ICU并给予丹曲林及对症支持治疗。尽管其临床症状与恶性高热相似，但目前尚无证据表明二者之间有何关联。

>>>>服用抗精神病药患者的麻醉
围术期应继续服用抗精神病药，突然停药会导致患者精神病症状复发，同时也会使原本术后谵妄发生率就高的精神分裂症患者发病率进一步升高。抗精神病药可加强麻醉药所致的低血压及镇静状态，因此麻醉诱导时要格外小心。由于下丘脑多巴胺受体被阻断患者的体温调节功能受损。精神分裂症患者对术后疼痛敏感度下降。由于交感神经反射亢进，该类患者术后麻痹性肠梗阻发生率较普通患者高，实施硬膜外镇痛可降低其发病率。同时，他们也会出现由于服用抗精神病药所致免疫功能抑制而导致的感染发生率及ADH过度分泌导致的水中毒发生率升高。包括心脏并发症、呼吸停止及麻痹性肠梗阻所致并发症在内的各种原因均可导致长期服用抗精神病药患者的术后死亡率显著增高。

>>>>曲马多及抗精神病药的关系
因曲马多本身即可导致精神症状如情绪紊乱（情绪高涨或恶劣心境）、幻觉、意识混乱、睡眠障碍及噩梦等，因此同时服用曲马多及抗精神病药的患者一直是人们研究的热点。正如前文所述给已服用可升高神经递质浓度的抗抑郁药的患者使用曲马多可促发五羟色胺综合征。当与抗精神病药、选择性五羟色胺再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药合用时，曲马多可降低患者的惊厥阈值。卡马西平可诱导曲马多的代谢，因而复合使用时可导致曲马多药效减弱。

总结
l 围术期不能停用情绪稳定剂及抗精神病药以防止病情复发。l 锂的治疗安全范围较窄而毒性反应发生率高。l 服用锂的患者应密切关注其水及电解质平衡，同时避免使用可导致肾功能衰竭的药物。l 长期服用抗精神病药的患者由于不良反应较多，再加上吸烟，其罹患心脏疾病风险也显著增高。l 长期服用抗精神病药的患者其术中及术后并发症（包括死亡）发生率显著升高。
文献出处：http://www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-tutorial-of-the-week
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作者：HHelen Bromhead，Adrian Feeney
翻译：文静广东省中山市人民医院麻醉二科
审校：赵一凡中山大学附属孙逸仙纪念医院麻醉科
林旭峰新加坡保健集团

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