浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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第164讲 中国分娩镇痛现状与对策[color=var(--weui-FG-2)]

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第164讲 中国分娩镇痛现状与对策 主讲人：姚尚龙。姚尚龙，协和医院麻醉与危重病学医学研究所所长，麻醉与危重病教研室主任兼科室主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。

美好生活从无痛诊疗开始。分娩是人生的第一步，产妇对分娩既渴望向往，也心存恐惧不安。产科麻醉分娩镇痛是人类享受美好生活的开始。榆林产妇跳楼事件，在社会上引起极大的震动。国家高层重视，社会关注，产科麻醉及分娩镇痛一度成为社会的热点。产科麻醉具有其特殊性，既要实现舒适化的麻醉管理，更要保障围术期母婴安全。随着国内全面二胎政策的实施，高龄及高危产妇的增加，产科麻醉和分娩镇痛技术的风险性相应增加。面对巨大的挑战，麻醉医师必须及时学习相关领域的最新进展，并熟练掌握各项操作技能及急救方法。

一．前言

榆林产妇跳楼事件

这一事件中，哪些值得医护思考的：

授权委托书，和情同意书等等的签署，理清了责任但是否应多些人文关怀？在产妇跪求剖宫产的时候，医务人员能不能再多做些啥？心理护理、全程陪伴、分娩镇痛……·

生物-心理-社会-环境医学模式

这一事件中，哪些值得医院思考的：

院方首先在媒体公开发声，舆情管理意识强

在调查结果公布前，曝光医院监控视频，强调跪求家属，合理吗？

人员不足，医院收益支出不成比例

是医院停止开展分娩镇痛的好借口？

是助产士无法对产妇全程陪伴监护，做好安全管理的好借口？

是产科医生未能及时为处于剧烈疼痛中的产妇提供更有利于患者的医疗建议，使患者利益最大化的好借口？

达成和解，却又在媒体噤声，反而在网络上引起“有罪推定”“有黑幕”等讨论     

这一事件中，哪些值得卫生管理部门思考的：

国家卫计委反应迅速，指示尽快依法依规查处   

分娩镇痛上个世纪九十年代中后期就在国内部分医院开展，取得较好的社会影响

但二十年过去了，分娩镇痛普及度仍明显不足！

2016年出生人数1786万！

妇幼和综合医院的麻醉科人员配置够吗？

分娩镇痛的收费政策，让医院赔本赚吆喝？

计生政策的变化，导致二胎产妇增多，面临的产科风险程度增高，就这样听之任之？

美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻西方一位医生特鲁多的铭言：

“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”

“有时去治愈”——坦言了医学的局限。

“常常去帮助”——规范了医生的职业态度。

“总是去安慰”——为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知

医学未来在于医学本质的回归

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第165讲 肝移植血流动力学监测和管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第165讲 肝移植血流动力学监测和管理，主讲人：刘爱杰 。刘爱杰，青岛大学附属医院医学博士， 硕士生导师，副主任医师，副教授。中国心胸血管麻醉学会人工智能麻醉学分会委员;中国中西医结合学会麻醉与镇痛学术委员会委员;CAA第七届委员会移植手术学组成员；山东省疼痛医学会第一届器官移植专业委员会委员；山东省疼痛医学会第一届体外生命支持专业委员会委员；致力于器官移植手术和心脏大血管手术的麻醉管理研究。
       肝脏因其具有物质代谢、分泌胆汁、凝血因子的合成、解毒功能、免疫功能、间接造血，储血等功能，是我们人体的重要器官，其移植手术的难度在器官移植手术中稳居前列。从移植伊始的麻醉评估、到药品及静脉通路的准备、阻断及开放的顺序等，再到无肝前期、无肝期、新肝期每个时期的血流动力学特点，无一不对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了严格要求及新的挑战。近年来，随着麻醉学科在肝移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，不同地域也有各自的模式，而移植科学规范的围术期麻醉管理更凸显其重要价值。
一． 肝移植手术的麻醉管理挑战

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第166讲新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第166讲 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理 主讲人：李尚莹莹 医学硕士，重庆医科大学附属儿童医院手术麻醉科主治医师，硕士研究生。研究方向包括小儿麻醉、新生儿麻醉管理，发表多篇相关学术论文。

一、NEC手术麻醉的核心挑战

病理生理特点

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早产儿特殊性：肺泡表面活性物质缺乏（易呼吸窘迫）、心肌发育不成熟（对容量敏感）、动脉导管未闭、持续性肺动脉高压。

NEC并发症：脓毒症、低血容量、腹内高压（压迫膈肌致肺损伤）、凝血功能障碍、低血糖/低钙血症。

体温调节障碍：低体温发生率高达90.4%，体温<35.5℃可使新生儿死亡风险增加79%-141%。

麻醉管理难点

急诊手术需快速评估，循环不稳定者需血管活性药物维持。

液体管理受限（无法按常规"421原则"补液），需平衡组织灌注与水肿风险。

内环境紊乱（电解质失衡、酸中毒）及凝血功能障碍的高发生率。

二、关键技术与管理策略

1. 麻醉药物选择

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原则：避免循环抑制，分次小剂量给药。

常用方案：芬太尼（镇痛）+顺阿曲库铵（肌松），诱导前予咪达唑仑镇静。

注意事项：确保胃管通畅吸引，预防反流误吸。

2. 气道管理优化

气管导管选择：

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优先选用带囊导管（研究证实未增加气道损伤风险，且适应腹内压变化）。

导管尺寸：体重1-3kg选用2.5-3.5号，插管深度参考"体重1/2/3kg → 深度7/8/9cm"。

通气策略：

目标氧饱和度：90%-95%（避免高氧损伤）。

容许性高碳酸血症：PaCO₂<60 mmHg（潮气量4-6 mL/kg，PEEP 4-6 cmH₂O）。

通气模式：首选压力控制（PCV），必要时切换为压力控制容量保证（PCV-VG）。

3. 循环管理

监测重点：有创动脉压（必备）、中心静脉压（条件允许）、尿量、乳酸。

低血压处理：

液体复苏：首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），低蛋白血症者加用5%白蛋白。

血管活性药：一线多巴胺（3-5 μg/kg/min），无效时联用肾上腺素/去甲肾上腺素。

输血策略：

红细胞：Hb<100 g/L时输注，早产儿按日龄调整阈值（如日龄1-7天需机械通气者阈值为120 g/L）。

血小板：活动性出血或手术阈值<100×10⁹/L。

4. 体温维护

目标核心温度：36.5-37.5℃。

措施：

手术室预热至26-28℃（早产儿28-30℃）。

充气式加温毯覆盖非手术区，输液/冲洗液加温至37℃。

头部保暖（减少散热），腹腔暴露脏器用温盐水纱布覆盖。

5. 内环境调控

血糖：维持4.4-8.3 mmol/L，低血糖时予10%葡萄糖1-2 mL/kg推注，后以2.5%-5%葡萄糖维持。

电解质：优先纠正低钙/高钾（防心律失常），避免术中过度纠酸（pH>-10才用碳酸氢钠）。

三、典型案例分析

病例：26周早产儿（体重1kg）

术前状态：脓毒症、腹内高压、气管插管辅助通气。

术中管理：

诱导：芬太尼+顺阿曲库铵分次给药，避免低血压。

通气：PCV模式（气道压<30 cmH₂O），目标SpO₂ 90%-95%。

循环：有创动脉压监测，多巴胺维持灌注，输注5%白蛋白纠正低蛋白血症。

体温：入室35.3℃，经2小时主动复温达36.8℃。

四、互动问答精华

Q1：合并脓毒症患儿的麻醉前评估重点？

杨飞副主任指出：

实验室指标：血气（酸中毒、乳酸）、凝血功能（PT/APTT/血小板）、感染标志物（CRP/PCT）。

血流动力学：血压、心率、毛细血管再充盈时间、中心静脉压（若有）。

调整计划：诱导前纠正低血容量/酸中毒，备血管活性药及血液制品。

Q2：如何平衡液体复苏与过负荷风险？

关键策略：

首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），白蛋白用于严重低蛋白血症。

目标导向补液：动态监测尿量、乳酸、超声评估下腔静脉变异度。

液体无反应时及早联用血管活性药，避免盲目扩容。

Q3：低体温对凝血功能的影响及应对？

刘丽菲副主任强调：

影响机制：体温<35℃时血小板功能下降，凝血酶活性降低10%/℃。

最小化措施：维持核心温度>36.5℃，术中监测血栓弹力图（TEG）指导成分输血。

五、总结

新生儿NEC手术麻醉需关注：

个体化用药：小剂量分次给药，减少循环抑制。

多模态监测：有创动脉压+血气分析为核心，结合超声评估。

分阶段调控：

呼吸：容许性高碳酸血症联合肺保护通气。

循环：限制性补液+血管活性药支持。

体温：全程主动保温，避免低温相关并发症。

预警信号：MAP<胎龄对应值、血糖<2.5 mmol/L、乳酸>5 mmol/L需紧急干预。

总结："精细化管理是核心——循环上'小量补液、动态评估'，呼吸上'允许高碳酸、避免高氧伤'，体温上'主动保温重于复温。"

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第500讲妊娠合并心血管疾病围术期MDT管理，主讲人：景贺博士、庞文婷硕士，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心，研究方向：高危孕产妇心血管共病围术期管理，建立妊娠心血管手术数据库。

一、核心病例与病理挑战

病例1：妊娠合并重度肺动脉高压（34岁，孕28周）

病理特点：

特发性肺动脉高压（收缩压108 mmHg），右心扩大，三尖瓣中重度反流。

孕晚期新发肺动脉高压，心功能Ⅲ级（WHO风险Ⅳ级）。

合并血小板减少（96×10⁹/L）、肝功能异常。

危重因素：

肺动脉平均压/体循环平均压比值>0.8（术中达70/80 mmHg）。

急诊手术（宫缩无法控制）、术后72小时肺动脉压反弹风险。

病例2：妊娠合并急性心梗（42岁，孕35周）

病理特点：

急性前壁心肌梗死（V1-V4病理性Q波），左室心尖室壁瘤。

多重危险因素：吸烟、高血压、糖尿病、肥胖（BMI 26.12）。

病因：动脉粥样硬化斑块破裂（非冠脉夹层）。

危重因素：

心功能下降（EF 56%），围术期急性肺水肿风险。

抗凝矛盾：术前阿司匹林需桥接低分子肝素。

二、围术期管理关键技术

1. 多学科协作（MDT）流程

响应机制：

肺动脉高压患者入院90分钟内启动MDT（心内、产科、麻醉、ICU、ECMO团队）。

循环崩溃时5分钟抵达现场，8分钟完成床旁超声。

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第165讲心脏超声的应用解剖，主讲人唐红教授，四川大学华西医院心内科超声心动图室负责人。课程详细介绍了心脏的位置、外形、各个心腔的结构、瓣膜的功能、心脏的血液循环以及心脏超声的检查方法等内容，还通过动态图像和三维超声心动图展示了心脏的解剖结构和功能，帮助听众更好地理解和应用心脏超声技术。

1. 心脏的位置与外形：位于中纵隔内，2/3在中线左侧，1/3在中线右侧，外形似倒置圆锥体，有心尖、心底、两面、三缘、四沟。

2. 心脏的四个腔室

  右心房：分为右心耳和固有心房，内有梳状肌，接受上下腔静脉和冠状静脉窦回流的静脉血。

  右心室：由流入部、小梁部和流出部组成，壁约3 - 4mm厚，流入道和流出道以室上嵴为界。

  左心房：壁约3mm厚，向左前方突起的部分为左心耳，有梳状肌，前下部有二尖瓣口通向左心室，后壁两侧有肺静脉开口。

  左心室：由流入部、心尖、小梁部和流出道组成，基底比右心室厚约9 - 10mm，横断面呈圆锥形，肌小梁纤细。

3. 心脏的瓣膜

  房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）：允许血液从心房流向心室，有瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌，乳头肌收缩使腱索紧张关闭房室瓣。

  半月瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）：由三个半月瓣组成，开放和关闭与心动周期相关。

4. 其他结构

  房间隔：厚约3mm，有四个缘，卵圆孔位置易发生房缺。

  室间隔：大部分为肌性组织，膜部范围约1cm，是室缺好发部位。

  主动脉：起自左心室，分三段，发出三大分支。

  肺动脉：起自右心室漏斗部，主干短粗，分左、右肺动脉。

  心肌：心室壁有三层，左心室壁厚于右心室壁，有特殊纤维普克尼斯纤维。

  心包：包裹心脏和大血管根部的浆液囊，有脏壁两层，心包积液超声可敏感发现。

  冠状动脉：左冠状动脉起自左冠窦，分支有前降支和回旋支；右冠状动脉起自右冠窦，分支有右缘支和后降支。

5. 心脏的血液循环：分为体循环和肺循环，心动周期可分为等容收缩期、快速射血期、缓慢射血期、等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期、心房收缩期。

6. 心脏超声检查

  目的：显示心脏和大血管的解剖结构和运动，显示血流状态，检测心功能。

  检查方法：经胸和经食管超声，经胸有胸部旁、心尖、剑突下、胸骨上窝等常规位置，经食管超声探头通常放于中下段。

  检查模式：二维超声心动图最常用，有八个基本切面，还包括M型超声心动图。

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第166讲ERAS策略中的物质能量代谢与麻醉，主讲人葛胜金教授，复旦大学附属中山医院麻醉科副主任，博士生导师。讲座详细介绍了ERAS的理念、营养代谢的基础知识以及在ERAS中针对营养物质代谢的优化策略，并分享了相关研究成果。

1. ERAS概述

• 概念：ERAS是一种新型外科理念，通过循证医学方法优化传统措施，旨在减少并发症、加快术后恢复、缩短住院时间和降低费用，贯穿患者住院全过程，需多学科成员参与。

• 麻醉医生的作用

  麻醉医生具备专业知识，参与患者术前、术中和术后管理，可早期发现气管功能异常，对患者早期恢复至关重要。

  麻醉学科从保障手术无痛转向围术期病理生理调控，让患者在最小生理干扰和应激下完成手术。

2. 物质能量代谢基础

• 手术刺激的影响

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   手术作为刺激使患者产生应激，影响血液、激素、代谢和免疫等方面，导致组织器官动员，三大营养物质分解代谢，生成多种物质用于身体反应和伤口愈合。

  以典型切口为例，神经传入信号传至中枢，动员交感、副交感神经和细胞因子等，作用于垂体等中枢，再作用于靶器官如肌肉和肝脏，引起一系列代谢变化。

• 糖代谢

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   表现为糖原消耗增加和肝脏糖异生增加，同时产生中枢性和外周性胰岛素抵抗，血糖升高。

   胰高血糖素和阿帕芬胺增加，抑制糖原合成，刺激糖异生。血糖升高虽有利于组织利用，但要控制在合理范围，围术期一般控制在7.8 - 10mmol/L，特殊人群可适当放宽，但要避免低血糖和高血糖的不良影响。

• 蛋白质代谢

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   水解产生氨基酸，用于合成凝血因子、伤口愈合蛋白和白蛋白等，同时产生废物如尿素。

   分解与合成都增加，产生负氮平衡，尿氮增加。骨骼肌摄取氨基酸障碍，术后患者易消瘦，应通过营养调控保持肌肉量和功能。

   强调谷氨酰胺和丙氨酸在蛋白质代谢中的重要性，以及支链氨基酸的作用，缺乏支链氨基酸会导致代谢紊乱。

• 脂质代谢

   应激状态下脂肪动员，分解产生甘油和游离脂肪酸（FFP），甘油可糖异生，FFP氧化生成酮体并增加胰岛素抵抗。

   脂肪是高能物质，但分解产生的物质对机体有不良影响。

3. ERAS中的营养优化策略

• 术前

  评估与优化

  ▪ 通过麻醉门诊进行术前评估，识别营养高危病人，如BMI<18.5、近6个月体重下降10%、术前1周饭量下降50%、白蛋白<30g/L等。

  ▪ 对营养高危病人进行营养支持，可推迟手术进行纠正，营养支持可使术后并发症下降50%。

  精神准备

  ▪ 向病人解释手术操作和方案，提高依从性，促进戒烟戒酒，进行体能训练和适应性训练，控制血糖。

  营养支持

  ▪ 术前2小时口服清液，如碳水化合物或氨基酸，可改善营养状态，促进术后恢复。

• 术中

    主要强调麻醉管理，如选择微创手术和区域麻醉，可调节应激反应、代谢和炎症，减少激素分泌和疼痛敏感性。

   使用糖皮质激素如地塞米松，可调节应激反应和营养代谢，促进术后恢复。

   优化液体管理，避免过度补液影响胃肠功能和营养代谢，中胸段硬膜外麻醉可促进胃肠蠕动和营养吸收。

• 术后

   早期进行营养支持，摄入蛋白质，纠正负氮平衡，推荐剂量为每公斤体重1.2 - 2.0克。

   早期进食和活动，促进胃肠功能恢复和全身代谢增加，维持肌肉量和功能。

   免疫增强型营养如欧米伽3脂肪酸可用于术后营养支持。

4. 研究进展

• 术前口服碳水化合物和氨基酸的研究

  术前口服碳水化合物可改善术后胰岛素抵抗和代谢状态，促进恢复。

  术前口服氨基酸可提高体温，减少肌肉分解，改善代谢和营养状态。

• 术中输注氨基酸的研究

  术中输注氨基酸可提高体温，减少肌肉分解，改善代谢和营养状态，且不会过度增加血糖。

  不同剂量氨基酸对肌肉分解和代谢有不同的影响，需根据患者情况调整剂量。

• 支链氨基酸的研究

  支链氨基酸可抑制脂肪动员，降低游离脂肪酸浓度，对肝功能不好的病人有改善作用，还可用于改善肝性昏迷。

• 液体管理的研究

  术中液体管理对术后胃肠功能有影响，推荐以晶体液为主，根据手术情况和病人状态选择合适的晶体液，如乳酸林格试液或醋酸林格试液。

  特殊情况下需考虑渗透压和阴离子等因素，如严重休克或内环境紊乱时需调整液体策略。

5. 总结与展望

• ERAS模式下，麻醉医生面临机遇和挑战，需要不断学习和掌握营养、抗感染等多方面知识，才能真正做好ERAS。

• 未来ERAS有着广阔的发展前景，需要各方共同努力，推动其在临床实践中的应用和发展。

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第167讲宫腔镜手术的围术期麻醉管理进展，主讲人：郭小文主任（浙江省中医院麻醉科主任），浙江省医学会麻醉学分会委员，浙江省麻醉质控中心委员，本讲座系统解析宫腔镜手术麻醉风险防控策略，重点解决液体超负荷与气体栓塞两大致命并发症。

[size=14.0000pt]一、 宫腔镜手术风险认知

1. 微创≠安全

• 现状：宫腔镜手术普及，但严重并发症（液体超负荷/水中毒、气体栓塞）致死事件频发（国内缺乏专项指南）。

• 警示案例：

  27岁患者术后死亡（赔款120万）

  30岁患者术中心脏骤停（媒体报道“医生术中喝水吃快餐”）

  新青年麻醉论坛持续讨论水中毒病例（至2017年）

2. 核心风险因素

• 液体超负荷：膨宫液大量吸收→稀释性低钠血症/高血容量

• 气体栓塞：静脉开放+压力差→空气入血→右心流出道梗阻

二、宫腔镜技术基础

1. 设备与原理

• 关键参数-膨宫压力：

  理想范围：80-100 mmHg

  手动挂袋换算：1米高≈70 mmHg，1.5米≈100 mmHg

• 电刀类型与介质选择：

[img=334,243]blob:https://www.xqnmz.com/389a6b78-6ba1-434a-93c3-87a2ed12b366[/img]

  单极电刀：需用非电解质液（5%葡萄糖）

风险：高压（>9500V）致深部组织损伤

  双极等离子：可用生理盐水

优势：低温（40-70℃）、精准切割

2. 膨宫介质特性

类型    适用电刀  渗透压  中国主流选择    风险

5%葡萄糖   单极  低渗 常用（糖尿病慎用） 低钠血症、高血糖

0.9%氯化钠  双极  等渗 首选             高血容量性肺水肿

1.5%甘氨酸  单极  低渗 少用（价高）      低钠血症

三、严重并发症机制与处理

1. 气体栓塞（发生率≈0.06%）

• 发生条件：

  宫颈扩张损伤静脉

  膨宫管路未排气

  单极电刀汽化组织产气

  头低截石位（增大静脉负压）

• 诊断：

  TEE/心超（金标准）

  ETCO₂骤降（敏感指标）

  心前区“磨轮样”杂音

• 急救：

  1. 立即停手术

  2. 左侧卧位+头低足高

  3. 中心静脉抽气（难操作）

  4. 血管活性药物支持

  5. 心肺复苏（按压碎泡）

2. 液体超负荷（水中毒）

• 病理生理：

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• 低钠血症分级处理：

[img=338,251]blob:https://www.xqnmz.com/08169938-3df9-4ac6-aaa6-b1c7ea8056e3[/img]

血钠(mmol/L)   症状               紧急处理

135-130     疲倦、食欲差         限液、监测

<130         恶心呕吐、血压下降 呋塞米40-100mg iv

<120         谵妄、休克。      3% NaCl 输注（每小时血钠↑≤2mmol/L）

<110         昏迷、心脏骤停    机械通气+高渗钠+糖皮质激素

• 补钠公式：

补钠量（g）=［（140-实际血钠）×体重（kg）×0.2］/17

四、风险防控关键技术

1. 液体管理核心：精准监测进出量

• 警戒值（欧美指南）：

  健康患者：低渗液>1000ml，等渗液>2500ml

  高危患者（心肾疾病）：低渗液>750ml，等渗液>1500ml

• 浙江省中医院规范：

  所有手术强制记录进出量（麻醉单）

  记录频率：

    ▪ 常规患者：首小时每15分钟，后续每10分钟

    ▪ 高危患者：全程每10分钟

  工具：专用收集桶+电子化记录系统

2. 压力控制策略

• 维持宫腔压 < 平均动脉压（防血管内吸收）

• 头高位（降低静脉压梯度）

• 避免过度宫颈扩张

[size=14.0000pt]3. 高危患者管理

[img=337,251]blob:https://www.xqnmz.com/13e11cf6-1fd0-4b12-9c42-1a8ad80c3e0b[/img]

• 绝经前女性：脑水肿风险高25倍（雌激素抑制Na-K泵）

• 预处理方案：

  GnRHa药物（2-3月）：缩小子宫肌瘤、降雌激素

  宫颈注射垂体后叶素（减少血供）

• 贫血/低蛋白血症：

Hb<8g/dL+症状 → 术前输血

Hb>7g/dL无症状 → 严密监测

五、争议与前沿

1. 麻醉方式对液体吸收的影响

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• 研究结论：

麻醉方式 液体吸收量 机制推测

局麻+镇静 最低（约35ml） 血管收缩

全身麻醉（丙泊酚） 中等（约200ml） 交感抑制较轻

椎管内麻醉 较高（约100ml） 交感阻滞→血管扩张

全身麻醉（七氟烷） 最高（约264ml） 血管扩张效应显著

• 临床选择：中国以全麻/椎管内为主（局麻+镇静可行性低）

[size=14.0000pt]2. 技术创新

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• 自动灌注监测装置（美国专利）：

实时称重+动态显示进出量（替代人工记录）

• 双极电刀普及：

减少低钠血症风险（生理盐水替代葡萄糖）

六、临床管理路径总结

术前评估 → 选择电刀/介质 → 设定压力（80-100mmHg）→ 连接自动监测

术中：每10-15分钟记录进出量 + 维持MAP > 宫腔压

高危预警：

  低渗液>750ml或等渗液>1500ml → 急查血气

  血钠<130mmol/L → 呋塞米+高渗钠输注

术后：

  高危患者监护24小时（迟发性肺水肿风险）

结语：

宫腔镜安全依赖“精准液体监测+团队协作”。呼吁国内制定专项指南，推广自动监测设备。下期预告：何非方教授《颅内低压脊髓脑脊液漏的诊治策略》。

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第168讲颅内低压脊髓脑脊液漏的诊治策略，主讲人：邵逸夫医院的何非方教授，现任浙江大学医学院附属邵逸夫医院主任医师、主任助理，浙江山市人民医院邵逸夫医院江山分院常务副院长，主攻颅内低压脊髓脑脊液漏癌性疼痛，手术后慢性疼痛，躯体复杂性疼痛、卒中后疼痛以及糖尿病性带状疱疹后等各种神经病理性疼痛的药物及微创治疗。本期主要分享自发性低颅内压的诊断和治疗。

一、疾病定义与流行病学

自发性颅内低压（SIH）

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• 本质：因脊柱阶段硬脊膜先天性发育不良/结缔组织异常形成囊肿样薄弱结构，自发性破裂导致脑脊液大量漏出

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• 别名：自发性脑脊液漏、脑脊液容量减少症

• 核心机制：脑脊液漏→颅内压下降→脑组织下沉牵拉痛敏结构

• 流行病学

  年发病率：5/10万（杭州地区年新发病例约400-500例）

  高峰年龄：40岁左右

  性别差异：女性＞男性

  轻症自愈现象：部分患者未就诊

继发性颅内低压

• 医源性（腰穿、硬膜外麻醉穿破硬膜）或外伤性因素导致

二、临床表现与诊断

1. 典型症状

• 体位性头痛（核心特征）：

  直立数秒内发作，平卧数秒缓解

  疼痛部位：枕部/颞部为主，可伴颈部僵硬

  程度描述：“雷击样剧痛”（Sound-like pain）

• 伴随症状：恶心呕吐、耳鸣、复视（视神经移位）、畏光

• 危重症候：意识障碍（脑疝）、硬膜下血肿（SDH）

2. 误诊警示

• 常见误诊疾病：颈椎病、紧张性头痛、颅脑外伤

• 错误治疗风险：甘露醇脱水加重脑脊液减少，钻孔引流无效

3. 诊断体系

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方法 价值 局限

临床表现 体位性头痛+神经系统症状为初筛依据 需影像学确认病因

脑脊液压力测定 早期有参考价值 有创、后期压力可能正常/增高

影像学检查

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- 颅脑增强MRI 硬脑膜广泛强化（代偿性血管扩张）、硬膜下血肿、脑疝 间接证据，无法定位漏点

- 全脊柱水成像MRI 直接显示脑脊液漏出部位（颈胸交界高发） 多区域漏出时定位困难

- CT脊髓造影 漏点定位金标准 有创、需放射性造影剂

三、发病机制与高危因素

1. 解剖基础

• 薄弱结构：神经根袖囊肿（破裂后裂口＞医源性穿破）

• 好发部位：颈胸交界区（C5-T2）

[img=336,255]blob:https://www.xqnmz.com/c37a10b0-ba93-406d-8737-840609bc5933[/img]

2. 诱发因素

• 压力骤变：咳嗽、便秘、颈部推拿、瑜伽、蹦极

• 产科高危场景：剖宫产摒气用力、腹部加压

• 人群特征：

  结缔组织发育异常（关节高活动度、皮肤高弹性）

  家族遗传倾向（母女共病例）

四、治疗策略与技术创新

1. 保守治疗

• 核心原则：绝对卧床＞液体补充（大小便均需平卧）

• 适应症：轻型患者（无并发症）

• 失败标志：严格卧床4天无效需升级治疗

2. 靶向介入治疗（邵逸夫特色）

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• 技术核心：CT/X线引导下硬膜外腔自体血/生物蛋白胶修补

• 操作流程：

  1. 影像定位漏点

  2. 硬膜外腔造影评估粘连程度

  3. 低压力注射自体血（3:1造影剂混合）覆盖漏点

• 关键优势：避免非靶向注射加重脑脊液漏

3. 外科手术

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• 适应症：介入治疗无效、直视下硬膜修补

• 现状：国内未开展，国际仅个案报道

4. 并发症管理

• 硬膜下血肿：神经外科钻孔引流+同期介入修补

• 反跳性颅高压：控制修补压力+分阶段治疗

五、诊疗规范与争议

1. 邵逸夫医院分层治疗路径

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2. 医源性穿破硬膜处理原则

• “两个48小时”法则：

  1. 绝对卧床48小时评估

  2. 无效则再延长48小时

• 禁忌继续操作：产科硬膜穿破后放弃无痛分娩

3. 争议焦点

• 修补材料选择：晶体/胶体注射可能加重脑脊液漏

• 儿童/癌症患者：吗啡泵导管周漏液需感染防控优先

六、团队经验与社会倡议

• 邵逸夫医院成果：

   年接诊量覆盖20余省市

   牵头中日脑脊液漏研究会（联合日本冈山大学）

• 行业倡议：

  制定《自发性脑脊液漏诊疗中国指南》

  推广靶向介入技术替代盲目“血补丁”

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第169讲日间手术麻醉艺术与现代医疗服务

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第169讲日间手术麻醉艺术与现代医疗服务，主讲人：周星光副教授（大连医科大学附属第一医院麻醉科主任），中华医学会麻醉学分会日间手术学组委员，美国麻醉医师协会认证专家，本期讲座穿插大量中美临床案例对比，涵盖乳腺手术、甲状腺切除、疝修补等病种，强调通过精准麻醉管理实现"无痛、无呕、无虑"的日间手术体验，提出的"5P"管理模型具有重要实践参考价值。

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[size=14.0000pt]一、 日间手术风险认知

1. 高效≠低风险

• 现状：中国日间手术占比不足5%（vs 美国80%），严重并发症（术后恶心呕吐/疼痛/延迟出院）发生率高达15-30%

• 警示案例：

  甲状腺术后出血致气道梗阻（二次手术率0.7%）

  老年患者术后认知障碍（POCD发生率9-25%）

  新青年麻醉论坛2024年调研：37%机构无标准化出院评估流程

2. 核心风险因素

风险类型       发生机制                        高危人群

血流动力学紊乱 麻醉复苏期交感神经激活        高血压患者（风险↑3.2倍）

术后恶心呕吐   5-HT3受体敏感+阿片类药物使用 女性/非吸烟者（风险↑60%）

延迟出院     疼痛控制不足+康复延迟         BMI>30/ASA III级

3.日间手术的病人筛选

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[size=14.0000pt]二、 日间手术技术基础

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[img=334,254]blob:https://www.xqnmz.com/ea3223b8-f8bc-4ea7-9f9e-fcfaa18d0863[/img]

1. 系统构建要素

• 场所标准：

   独立通道+专用复苏区（床位:手术间=1.5:1）

   麻醉后监护室(PACU)停留时间≤90分钟

• 流程关键点：

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2.麻醉方式选择

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麻醉类型          适用手术       优势               限制

区域阻滞+监护麻醉 乳腺/疝气手术  阿片用量↓80%    需超声引导设备

TIVA全凭静脉麻醉 内镜手术      PONV发生率↓40%   需TCI靶控输注

喉罩全麻          腹腔镜手术   血流动力学更稳定   反流风险管理

[size=14.0000pt]三、 严重并发症防控

[img=329,248]blob:https://www.xqnmz.com/a5974e00-d2b3-43b8-be9e-79528b1a3adf[/img][img=334,252]blob:https://www.xqnmz.com/f4170380-c680-484a-af1d-3e7141cd3aa2[/img]

1. 术后恶心呕吐(PONV)

• 风险分层

  危险因素

  “女性”

  “非吸烟者”

  “晕动病史”

  “阿片敏感”

• 多模式预防方案：

  低危：地塞米松4mg IV

  中危：地塞米松+昂丹司琼4mg

  高危：三联方案（地米+昂丹+氟哌利多）

2.疼痛控制不足

[img=370,240]blob:https://www.xqnmz.com/f84c4b11-bb59-46f4-a984-9e723af01e3f[/img]

• 阶梯镇痛策略：

  1. 基础：对乙酰氨基酚1g IV

  2. 升级：酮咯酸30mg IV（非阿片类）

  3. 强化：氢吗啡酮0.2mg IV（微剂量阿片）

• 区域阻滞技术：

   腹横肌平面阻滞(TAP)：降低腹腔镜手术疼痛评分50%

   髂腹下神经阻滞：疝修补术后24h镇痛有效率92%

[size=14.0000pt]四、 关键技术突破

1. 精准麻醉管理

[img=370,238]blob:https://www.xqnmz.com/7c3aa515-da6a-4e46-9349-c2458c0ad3f3[/img][img=370,237]blob:https://www.xqnmz.com/0d4d61ce-6561-4b83-afee-37220cca9d54[/img]

• 个体化用药模型：

Propofol剂量(mg/kg/h) = 基础值(6) × e^{-0.03×年龄} × (LBW/70)^{0.75}

（LBW=瘦体重，性别特异性计算）

• 监测技术革新：

  脑电双频指数(BIS)维持40-60

  无创连续血压监测(CNBP)

2. 高危患者管理

• 糖尿病管理：

  术前HbA1c>8%→推迟手术

  术中血糖波动范围：6-10mmol/L

• 老年认知防护：

  避免苯二氮卓类药物

  右美托咪定0.2μg/kg/h维持

[size=14.0000pt]五、 争议与进展

1. 快速通道争议

麻醉方式 达标率 限制因素

丙泊酚TIVA 78%     需专用输注设备

七氟烷吸入 65%  气道刺激风险

区域阻滞 92%     技术依赖性高

2. 技术创新

• 智能出院系统：

[img=150,506]blob:https://www.xqnmz.com/8d539bef-2c00-413e-90e9-aba1486aa8bd[/img]

• 远程随访平台：

  术后24h电子问卷依从率提升至89%

  非计划再就诊率下降42%

[size=14.0000pt]六、 临床路径标准化

日间手术麻醉管理路径

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质控指标：

• 非计划入院率<1%

• 24h再就诊率<0.5%

• 患者满意度>95%

结语

日间手术安全依赖“精准麻醉+全程管理”，需建立：

1. 多学科协作团队（麻醉-外科-护理）

2. 智能化监测预警系统

3. 区域性日间手术质控网络

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