浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第1期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！3月伊始，麻醉科专业知识视频学习以知识更新促进科室成员巩固基础知识！第一期心脏患者接受非心脏手术评估与处理，由北京协和医院麻醉科朱斌主任讲解，基于2014ACC/AHA指南进行要点解析，此指南由美国宾州大学麻醉学教授Lee A. Fleisher执笔。

  课堂首先强调了麻醉医生角色的重要性，是手术室内科医生，麻醉学是围手术期医学，术中核心任务是手术麻醉和生命支持，生命支持的核心循环支持，因此麻醉医生对围术期心脏的评估和处理非常重要。

  14版指南趋于复杂化，更加强调评估个体化，专业化，多学科交流及共同决策，强调应寻求专科医生会诊意见，明确下一步评估或干预。不稳定冠脉综合征（心肌梗死≤30天、不稳定心绞痛、严重心绞痛Ⅲ或Ⅳ）、失代偿心力衰竭（恶化或新出现的心衰、心功能Ⅳ）、严重心律失常（高度A-VB、伴心脏基础疾病有症状的室性心律失常、室上性心律失常伴未控制的心室率、有症状的心动过缓、室性心动过速）、严重瓣膜病（重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄）四项术前评估等级为推荐级别 I级，证据强度 B级，应重视手术麻醉前评估与处理。手术麻醉风险应该由麻醉、外科、心内科医生及患者或家属来共同评估。特别说明了其中无症状的心衰的评估，例如心肌病的评估原则：了解疾病的病理生理过程、了解病人症状/体征/MET、心脏超声结构、专家会诊意见、维持CO，而CO是其核心，而对心脏植入性电装置术前评估推荐级别 I级、证据强度 C级，并做好植入性装置的术前术中防护；如果外科情况允许，应寻求专科会诊。

  另外，应对患者运动耐量（MET）进行评估，完善心脏相关检查，同时指南指出对无症状+低风险手术者无须进行常规ECG检查；无心血管症状体征者无须进行常规心脏超声检查，而对有指导价值的BNP和CRP生化检查、CAC、CTA、CAG等冠脉评估，指南均无明确推荐指征。对于具CABG、PTCA、BMS、DES患者手术时机比2007版复杂化，需要专科医生作出评估，其中进行血运重建时需要双抗疗法的，用药停药时间有明确限制，总的原则是平衡风险、知情沟通、共同决策；但考虑手术的紧迫性，24小时内必须进行的手术或心肺复苏应开放绿色通道，但急诊手术的死亡率高达42%。

14版心脏患者非心脏手术麻醉心血管风险评估仅针对冠心病，而且强调一定要尊重患者意见，对于国内具体情况应作出调整。手术麻醉的核心问题是保障心肌氧供≥心肌氧耗，主要做好两点：血压升或降不超过术前20%；MAP/HR>1，也是麻醉的基本要求。另外，术中监测要做好ECG，ART，CVP,TEE，PiCCO等监测，以保障心肌状态、容量、血管张力处在最佳状态。对于血管活性药物在高、低血压，心率快、慢处理应用中掌握纠因和处理异常的原则，对于输血问题应该作出重新思考，强调科学合理用血而不是节约用血。

  麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。

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麻醉大讲堂开讲啦（第2期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二期小儿围术期输液和输血管理，由郑州大学附属第三医院麻醉科姜丽华主任讲解。根据中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组执笔指南和其在瑞典学习所得进行讲解。内容包括小儿围术期液体管理特点，围术期输液目的，小儿术中输液量，输液种类，和小儿围术期输血管理。

  课程首先说明了从新生儿到成人细胞外液的体重比例基本保持不变，约占40%，新生儿、婴儿、儿童有其不同特点，但调节能力均较差，至幼儿期逐渐接近成人，而早产儿就如同水袋，总体水分占比可高达90%，对麻醉更应该引起重视；一般而言，1岁以下婴幼儿无特殊情况不行手术麻醉。

围术期输液的目的是提供基础代谢需要量，补充术前禁食和手术野损失量，维持正常电解质、血容量、器官灌注和组织氧合；而术前对体格检查、生化检查的评估有助于确定脱水的性质和程度。通常术前禁食禁饮时间清水2小时，母乳4小时，配方奶6小时，固体食物6~8小时；不主张在手术室外给麻醉前用药，防止不可预知的情况发生。

那么围术期输液输多少？主要是两项：维持性输液和补充性输液。从临床角度考虑：儿童出现发热、多汗、呼吸急促、烧伤、暖箱或光照治疗应该增加需要量，体温每增加1℃，输液量增加10%~12%；而<2kg早产儿，液体治疗至少5ml/kg.h或100ml/kg.d，并每日测定体重和电解质。具体输液量如下图所示。

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麻醉大讲堂开讲啦（第3期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三期超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法，由四川大学华西医院麻醉科宋海波主任（研究方向为循环系统超声监测与仿真）和美国路易斯维尔犹太医院心胸麻醉黄佳鹏主任主讲。通过基础知识结合近20年的临床超声经验进行分析解说。

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麻醉大讲堂开讲啦（第4期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四期 美国医改及手术恢复的未来（增强术后康复），由美国中佛罗里达大学医学院麻醉学系黄建宏副教授主讲。通过在美国工作的临床研究及亲身经历进行解说。

    课堂首先介绍了美国医疗现状和医保体系，成立了医疗之家，其核心是“以病人为中心，全方位服务，协调服务，便利就诊，质量与安全体系”，以提高患者健康服务，降低医疗费用，这部分在分级诊疗中完成。需要住院手术治疗患者接受特定阶段性诊疗，提出三重目的概念：更好的患者体验，更好的医疗保健，较低的医疗成本。促使形成增强术后康复治疗，增强术后康复（ERAS）是一个多模式的围手术期护理途径实现对手术病人的早期恢复，保障又好又快的康复。ERAS可以提高患者满意度，医疗成果，多学科团队工作配合，降低住院时间和成本，降低医院获得性感染。

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麻醉大讲堂开讲啦（第5期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五期 困难气道管理指南解读，由首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科田鸣主任主讲；其结合2014困难气道管理指南和几十年临床麻醉亲身经历进行解读。

首先提出困难气道的定义为具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况；分为紧急气道和非紧急气道。指出ASA2013不良通气指征包括没有或不充分的胸廓运动；听不到或听不清呼吸音；听到严重梗阻的声音；紫绀；胃胀气或膨起；SpO2下降；看不到或异常的呼末CO2波等，SpO2低于90%时患者已陷入低氧状态。面罩吸氧方法单手扣面罩法、双手托下颌法、双人配合面罩通气等，而直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分为困难喉镜显露；无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力为困难气管插管；但以上因人而异。

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麻醉大讲堂开讲啦（第6期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六期 局麻药毒性反应的救治，由温州医科大学附属第一医院麻醉科徐旭仲主任主讲；其结合30多年的临床经验和试验以及动物实验进行讲解。

首先提出在现有的临床麻醉过程中学习、培训指南并主动预防局麻药的发生显得尤为重要，应不断更新学习局麻药中毒的新进展。从开展临床工作和研究过程中及时发现解决问题，“局麻药没有极量，限量是为了安全”，局麻药中毒可以用脂肪乳剂予以解决，脂肪乳剂可以降低局麻药血药浓度；各种局部麻醉方法和操作技术均可以出现中毒反应，可发生在初次注射后1小时，实验研究也证实这一现象，临床上也常存在局麻药中毒导致死亡的案例。局麻药中毒可能与线粒体棕榈肉毒碱缺乏有关。

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麻醉大讲堂开讲啦（第7期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七期 降低中心静脉置管并发症，由美国路易斯维尔犹太医院心胸麻醉主任黄佳鹏博士主讲；对临床中心静脉置管中发生的并发症进行分析讲解。

视频首先展示了美国深静脉穿刺的流程和穿刺过程中出现的问题和处理，解读ASE/SCA超声引导血管置管指南，提出深静脉穿刺虽似简单，但极具风险；并对其中心静脉穿刺置管的Bundle进行详细说明和视频展示，以及如何避免风险，将置管风险降至最低；尤其详细讲解了超声在深静脉置管中发挥的重要作用。

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麻醉大讲堂开讲啦（第8期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八期麻醉病人安全和危险性管理，由美国玛利亚医学中心麻醉科张晓燕（美国CASA质量管理与病人安全委员会主席）主任医师主讲；对临床麻醉中出现的问题，包括麻醉方式方法安全性、术前访视、医疗纠纷、医患交流等问题进行分析讲解，强调了手术麻醉前医、护、患之间沟通交流的重要性。

首先提出病人安全与高质量医疗是建立在患者安全的基础上，努力建立一个更安全的医疗保健系统，“First，DO NO HARM!”，记着“患者可是买的一张往返机票”，强调麻醉安全文化。但作为医疗工作者而言，同样，“To Err is Human”，然而，对患者而言，是一件非常严重的事情，不良事件包括：跌倒、褥疮、错误用药、外科手术要求造成不必要的麻醉和用药等等，对于严重不良事件要进行报告、分析、系统性改进、预防，并立即组织团队报告、调查，尽快反馈，进行根源性分析（提出建设性方案：注意力应放在体系的改进，减少对个人的指责或惩罚，防止交流对话中断，对相关事故的医务人员同视为受害者），确定相关因素，制定干预措施以解决所确定问题，跟踪评估并确保新措施到位有效，例如麻醉手术前核对就如同一个桥梁：弥合了“大概”和“全部”，核查方法系统且简单易行，不靠记忆、个人，而靠制度。那么，造成这些医疗差错的原因有诊断错误、治疗错误、操作错误、沟通错误、系统错误、用药错误等。例如ASA2013强调麻醉前最易遗漏步骤有气囊、麻醉机检查、吸引器、紧急气道处理器械、急救药物等。

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麻醉大讲堂开讲啦（第9期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九期 腹腔镜手术的麻醉，由美国华盛顿大学附属巴恩斯犹太医院麻醉科专科医师刘前进博士主讲；对腹腔镜临床麻醉适应症，禁忌症，并发症，腹腔镜要求，腹腔镜优缺点，麻醉风险等问题进行讲解，并举案例问答。

目前，腹腔镜手术分为腹腔镜，手助腹腔镜，机器人辅助三种模式。自从1985年首例腹腔镜胆囊手术以来已经经历了104年的历史，只要是腹部手术均可开展腹腔镜手术（以下图展示），由于手术患者的条件，外科医生的要求，腹腔镜手术麻醉过程中时刻存在麻醉风险，强调“只有小手术，没有小麻醉”。对腹腔镜手术缺点：术中生理改变可能导致严重并发症；长时间体位变化及CO2气腹导致血流动力学变化并影响呼吸；部分外科视野不佳，Troca盲探进入时的损失等应该引起重视。

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麻醉大讲堂开讲啦（第10期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十期困难气道处理ABS流程，由广州中医药大学第一附属医院麻醉科马武华主任主讲；对原创困难气道处理ABS流程及案例，常用工具和方法以及流程在预见和未预见苦难气道的实践进行详细介绍。

困难气道对麻醉医生而言，不管是过去、现在还是将来都是一种挑战。国外大部分国家近10年之内都制定了符合本国国情的相关困难气道流程，大多数流程详细、具体、容易理解、权威；但是繁琐而复杂，所以很少有人能记住这些流程，因为其中的知识点接近100项，因此创新总结了ABS流程。

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希望能够不断成长！

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麻醉大讲堂开讲啦（第11期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十一期详谈仰卧位低血压综合症，美国塔夫茨大学医学院麻醉学主治医师赵培山博士主讲；对剖腹产患者麻醉后产生仰卧位低血压综合症原因、发生发展和处理进行详细解答。

随着二胎政策放开，剖腹产比例不断增加，因仰卧时下腔静脉受压，30%的患者会发生仰卧位低血压综合症（1953年由美国麻醉医生Ben K. Howard提出），麻醉后比例更高，会出现严重的休克症状，需要用扩张血容量，升压药，改变体位等处理，是否会影响胎儿的生命体征造成影响，需要进行详细了解分析，以利于提高麻醉安全性。实际上所有孕妇平躺时，都会发生不同程度的血压下降。孕妇长期反复发生综合症可能会导致胎儿缺氧和低阿氏评分；胎盘早剥；肾血流灌注降低，输尿管受压，尿量减少；脑供血不足；麻醉下循环衰竭和死亡等并发症，应医嘱患者引起注意，不要因小而不为之。

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麻醉大讲堂开讲啦（第12期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十二期坐骨神经阻滞技术临床应用体会，天津泰达医院手术麻醉科马浩南主任主讲；对坐骨神经的解剖、阻滞点、优缺点、操作技术、工具和效果等进行进阶教学讲解。

坐骨神经是全身最大、最长的神经，起始最宽可达2.0cm，经梨状肌下孔出盆腔，位于臀大肌深部，腘窝上方无分为胫神经和腓总神经，其间有较厚的结缔、脂肪组织相隔。神经阻滞时较大的空间需要更多容量局麻药填充，从而影响药物效价降低，远端入路使用药物较近端要多。主要有骶骨旁、经典Labat、前路、臀肌下、股骨中段侧路、腘窝后等入路，而腘窝后路在皱褶上7.0cm处坐骨神经表浅，穿刺成功率高。经典Labat入路最常用，由于确立胃穿刺点与体形及身高的关系，定位准确，但穿刺位置较深，其穿刺定位点为髂后上棘与大转子的连线，经中点作垂线，与大转子至骶骨裂孔连线的交点。当然每种方法都有其优点缺点，应根据病人的个体情况和个人掌握技术的熟练程度来决定采取何种方法来穿刺，也可以借助超声或神经刺激仪器来完成阻滞，清楚地显示坐骨神经走行和结构特征，展示神经肌肉支配和刺激反应。

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麻醉大讲堂开讲啦（第13期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十三期妊娠合并心脏病病人的麻醉管理，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心卢家凯主任主讲；对妊娠合并心脏病病人的麻醉方式方法、术前访视、术中管理和输液、术中用药、麻醉流程和处理作详细讲解并举例说明。

   此类患者麻醉在本院实际工作中很少碰到，但也是容易被忽视的方面。此类孕产妇病死率高，多专业团队协作要求高，术中病情变化明显，临床认识存在误区，麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后，麻醉科和妇产科之间的协作显得尤为重要。

说起产妇的麻醉风险，应知会妊娠后主要心血管病理生理改变，包括血容量增加；HR增加，SV增加；心脏高动力状态；瓣膜反流；SVR降低，PVR降低；高凝状态等。临床上可以通过孕妇表现来发现是否合并心脏病：平卧困难；口唇发绀（杵状指）；组织水肿；心动过速；肺动脉高压；瓣膜区杂音；超声心动图等，尤其伴肺动脉高压患者，要对其病情作出严格评估，包括症状明显程度，病史，心功能分级，发绀程度，临床诊断，瓣膜病变分类，治疗反应情况等等，临床中不一一类举。此类患者麻醉风险极高，要重视其诊断分类，病情严重程度，术前完善的检查结果，充分的术前准备等，要有多专业团队术前协商，经验丰富的围术期心脏病处理人员和处理药品设备，并对家属充分告知，把麻醉风险降至最低，抓住时机立即终止妊娠或有必要延期终止，充分利用ICU条件和监测。

以此对麻醉提出较高要求，选择何种麻醉，要以患者安全第一考虑。选择镇痛完善，循环干扰小，技术娴熟的麻醉方法，提倡硬膜外麻醉，不选择局部麻醉。

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麻醉大讲堂开讲啦（第14期）

麻醉科  徐春红

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十四期非心脏手术病人围术期血压管理策略，浙江医科大学附属浙二医院麻醉手术部严敏主任主讲；举例说明围术期血压控制的重要性，并阐述血压认识和处理的不同专家观点，引经据典进行解读。

围术期血压管理中我们看到的只是冰山一角，而潜在的风险更大，无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重并发症，麻醉血压管理意识尤为重要，很重要的一点就是要明确血压变化的原因，2014年围术期血压管理专家共识也认证了这一点，而长时间的低血压可能会导致大脑功能区的损害。因此，改善术中血压监测手段和方法势在必行，其中A、V、T监测应列入常规监测范畴。

血压作为恰当的血流动力学监测确切能减少心血管方面的主要并发症，前提是监测仪获得的数据是准确的并且采取的治疗措施是及时的。围术期基础血压大多数定义为麻醉诱导前的血压，等于术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压/2（和的平均值），目前基于循证医学公布的术中低血压的定义是有争议的，没有被公认的低血压，临床上常以低于90/60mmHg作为低血压的参考值，也可以低于基础收缩压值的20~30%作为低血压的界限，而小儿的麻醉血压变化是可以接受的，但不管小儿还是成人，低血压的改变对术后重要脏器的转归应该予以更多关注和重视。

低血压是围术期常见并发症，尤其老年患者是高危人群，其所有器官系统功能储备进行性丧失，术前的疾病状态是引起术后并发症如低血压的决定因素，老年患者代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失，脑储备功能下降，灰质和白质体积减少，因此对麻醉药物更加敏感，药物作用时间延长，异常血流动力学波动常见且严重，常伴发心脏瓣膜、冠脉、自主神经功能的改变，增加麻醉风险；术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素，低血压持续时间和死亡率成正比。2012年提出了与患者死亡率的独立预测因子“Triple Low”(如图)，

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