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麻醉大讲堂开讲啦（第26期） 浙医健杭钢医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十六期小儿麻醉气道管理，由温州医科大学附属第二医院院长、麻醉系主任连庆泉教授主讲，就小儿气道解剖、插管操作、通气模式、麻醉用药、并发症及其处理等方方面面进行详细讲解。 小儿麻醉中气道管理是重中之重，是小儿麻醉的最大风险所在。气道和呼吸管理问题（气道阻塞、气道管理问题、通气问题、上呼吸道炎症、困难插管等）是小儿麻醉并发症和死亡主要因素，那么小儿麻醉用什么样的气道维持方法和通气模式？这是值得麻醉中权衡利弊的问题。 小儿气道解剖具有别于成人的自身特点。头大颈短、颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞；鼻孔狭窄，鼻是出生后6个月内主要呼吸通道；口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4~6岁最大；喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小而漏斗形；气管短，3个月内平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和返流误吸；肺发育不完善，含气少血多，易感染、肺不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷；肺顺应性下降等。小儿年龄愈小呼吸频率愈快，储备能力差；中枢发育不完善，调节功能差；年龄愈小潮气量愈小，死腔轻微增加可严重威胁气体交换；氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素。 根据小儿的解剖生理特点，要求选择理想的面罩进行通气，死腔量小、带有小儿喜欢的气味等是其主要特点。托面罩避免手指在颏下三角施压，防止面罩边缘对眼睛产生压迫造成损伤，头侧位以保持气道通畅和分泌物外流，面罩通气时观察呼吸音或呼吸运动、PetCO2波形、自主呼吸时呼吸囊运动。面罩通气困难时可放入口咽通气道，过深会推移会厌遮盖声门开口或阻碍声门完全开放；过浅将舌体推向后方阻塞气道；口咽通气道要有合适的麻醉深度，浅麻醉易诱发咳嗽、喉痉挛；口咽通气道要经常使用，可作为牙垫使用，也可预防性使用。也可使用鼻咽通气道，以鼻尖至耳垂距离来测量，并添加润滑剂，对于部分气道梗阻或苏醒时间较长；气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉；牙齿松动的小儿等为适应症，但凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变为禁忌症。选择气管插管时要观察外鼻孔直径并根据年龄进行计算气管导管内径，在保证对喉、气管粘膜不产生明显影响以及能顺利进行气管插管的前提下尽可能选择最大内径的气管导管，一般要求气道压力达到20~25cmH2O时应有漏气，应注意小儿气道最狭窄处是环状软骨。插管后听诊绝对不能省！气管导管内径选择上大于2岁为年龄/4+4，插管深度为年龄/2+12，经鼻为ID*3+2；大于14岁以成人标准实行；小于2岁的早产儿、婴幼儿各阶段均有各自标准。插管后头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴儿头颈完全屈伸可使导管移动1~3cm，因而每次体位或头位变化时应检查通气情况。无气囊导管近顶端表面有两条或一条黑线，插管时声门位于黑线处则可，对带气囊的导管只要气囊全部通过声门则可（带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm，气囊压力不要过大并定时放松气囊）。经口明视气管插管时要求安全、正确、无损伤。插管时颈前轻压环状软骨可使声门下移进入视线，但不对牙齿施加压力，术前拔掉松动的牙齿（取得患儿和家长的许可），小儿氧储备少，耐受力差，插管过程应迅速完成。插管操作手法应轻柔，导管必须无阻力通过声门，切忌用暴力插入导管或反复插管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿，一定要听诊双肺呼吸音、观察二氧化碳波形；螺纹管等重量易使导管移位，在插管固定前应正确持握气管导管，以防治导管滑出或过深。应把导管固定于嘴巴中间位置，妥善放置和支撑，避免导管有任何应力，造成导管变形或移位，防止压迫患儿头面部。小儿气管导管扭折易发生，这依然是造成灾难的主要原因之一。术毕拔管时，要在深麻醉时清除气道内分泌物，新生儿或婴儿要完全清醒拔管，或一定麻醉深度时拔管（慎用），切忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）；上感或气道应激状态的患儿可采取深麻醉下拔管；拔管前应充分吸氧，做好再次插管准备，拔管后面罩供氧，减少吸引或侧卧位避免误吸。 临床上小儿麻醉也常使用喉罩（LMA），适用各种年龄，容易操作，并发症少，不存在困难气道问题，各体重年龄段均有各自适配型号。适应症为无呕吐返流危险手术，不需要肌肉松弛的体表、四肢短小手术；困难气道；纤维光导支气管镜激光手术、颈椎不稳定的禁忌气管插管患者、气管狭窄、需要迅速建立有效通气等等。笑气可弥散穿过喉罩套囊壁，大于3小时麻醉可使套囊压力显著增加。 | 
楼主: 蓝色情缘
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发表于 2016-8-5 11:32:11
