浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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第104讲：围术期心脏超声的实际应用

    杭州医院 麻醉科

    麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第104讲：围术期心脏超声的实际应用，路易斯维尔大学麻醉围术期医学系犹太医院麻醉科黄佳鹏教授主讲。现在多学科融合流行的趋势对我们麻醉科医师的发展有更多的要求，

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第104讲：围术期心脏超声的实际应用，路易斯维尔大学麻醉围术期医学系犹太医院麻醉科黄佳鹏教授主讲。现在多学科融合流行的趋势对我们麻醉科医师的发展有更多的要求，TEE技术的掌握也日渐被重视，也许未来TEE技术的使用会变成每一位麻醉医生必备技能。

    2010年ASA/SCA（美国麻醉医生协会/美国心血管麻醉协会）提出围术期TEE应该在所有瓣膜手术中使用；2011年AHA（美国心脏协会）也提出围术期TEE应该在所有瓣膜手术中使用。在很多医疗系统中没有TEE不允许进行心脏瓣膜相关的手术。

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第105讲 回归原点探求真知——喉镜及喉镜操作的解剖学原理

杭州医院 麻醉科

   麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第105讲 回归原点探求真知——喉镜及喉镜操作的解剖学原理,日本医科大学综合相模更生病院麻醉科主任蔡明教授主讲。喉镜是我们麻醉医生日常工作不可或缺的工具，喉镜的发明及其不断改进史可能很多人都未曾详细了解，今天就让我们跟随蔡明教授了解喉镜的发展史。

   1854年，Manuel Garcla（西班牙的音乐教授）发明了第一台喉镜，最初是用来研究声乐发声方面，很快被医学界采用，作为一项检查工具。1880年William Macwwen（格拉斯哥皇家医院医生）提出通过用一根手指进入口腔打开会厌，然后用手指的背面触摸引导气管导管进入喉部。1895年Kirstin将食管镜改进，发明了直接喉镜。但是这项发明并未得到当时的关注，直到1913年Chevalier Jackson又进行改进将其从观察工具变为操作工具。1941年Robert A Miller又进一步改进，是其可以进行插管操作工具，并在欧洲得到广泛应用。随后Robert Reynolds Machintosh又进一步改良并在The Lancet发表相关文章。Machintosh喉镜的使用生产一直延续六十多年。

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第106讲：从实战病例看困难气道管理指南

杭州医院 麻醉科

    麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第106讲：从实战病例看困难气道管理指南，首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主治医师高学老师主讲。《2022版ASA困难气道处理指南》中对困难气道的定义为经过培训的麻醉医生遇到预料或未预料的困难或失败的临床情况，这些临床情况包括但不限于以下一种或多种：面罩通气、喉镜暴露、声门上通气、气管插管、气管拔管或有创通气。现在随着可视喉镜的不断普及，很多医生都对于气道评估和困难气道重视度变低，但是过于借助高端工具的使用，并不可以保证每次插管的成功率。今天高学老师通过实战病例为我们进行困难气道的处理。

    第一个病例是拟行颏下肿物切除术的51岁男性患者，半年前发现颏下肿物，20天前肿物增大疼痛影响吞咽与呼吸，有高血压、糖尿病史，曾行肾移植手术。患者身高171cm，体重100kg，BMI34.2，颈部活动度轻度受限，张口度4.5cm，甲颏距离6.5cm，Mallampati分级3级，重度鼾症。3年前全麻下行肾移植手术气管插管过程顺利。CT示：颏下密度不均匀肿块影，后缘至口咽左前壁，与舌根分界不清，约7.5*4.7cm。考虑患者会有声门显露困难和面罩通气困难。

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第107讲 恶性高热--挑战与探索

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第107讲恶性高热—挑战与探索 主讲人：郭向阳教授，北京大学第三医院麻醉科主任；北京大学医学部麻醉学系主任。恶性高热是一种罕见的麻醉并发症，一旦发生，病情往往发展迅速，若没有及时发现并采用特效药丹曲林和有效的对症支持治疗，死亡率极高。充分认识恶性高热并在临床工作中保持警惕性十分必要。

恶性高热（MH），是由麻醉药物、琥珀胆碱触发的，骨骼肌异常高代谢状态。其临床特点：全身麻醉诱导后、术中和术后体温增加1℃/5min;体温最高46℃；有家族史，多为常染色体显性遗传病。恶性高热的发病率：全国1：10000-250000，外科手术中心0.31：100000。主要发生在脊柱矫形，神经外科，耳鼻喉，颌面外科和创伤急诊手术中。

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第108讲 低血压的治疗之道

仁馨之麻醉与疼痛

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第108讲低血压的治疗之道 主讲人：严敏教授，浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部主任；浙江省医学会疼痛学分会主任委员；浙江省麻醉质控中心常务副主任。围术期血压一直是麻醉医师关注的专题，如何调整血压，让病人安全渡过围术期，保护好重要脏器的灌注，是对我们的挑战。

基础血压定义，患者在术前等候区测量的血压和进手术室后第一次测量的血压值平均值。婴儿和小儿MAP下降为基础值的20-30%是可以接受的低值。通常体外循环时MAP大于50mmhg;对于年龄大于50岁的患者，推荐MAP与年龄相符。脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排量和/或携氧能力减少，术中血压应保持接近基础血压。对于脆弱的老年患者麻醉期间血压尽量维持在清醒状态时的平均血压水平或者波动范围在10%以内。提倡个体化、多模态、特殊的脏器功能监测下的血压管理。

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109期 椎管麻醉的安全和产科的神经损伤

浙医健杭州医院麻醉科

    麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第109讲椎管麻醉的安全和产科的神经损伤 主讲人：李韵平主任医师，哈佛医学院麻醉助理教授；碧芙以色列-迪肯尼斯医疗中心麻醉系产科麻醉培训部副主任医师；美籍华人麻醉医学会会长。

    产后神经损伤是产后常常面临的问题，有报道永久性神经损伤为20/10万，一过性损伤高达1/100，如果6个月内神经损伤不能恢复，即可诊断为永久性神经损伤。很多原因都会导致神经损伤，如产程过长、产钳助产、巨大儿、胎位改变、分娩体位等等，但是硬膜外操作及娩镇痛在一定程度上与产后神经损伤，都有扯不开的关系。那如何在平时的工作中避免此类情况的发生，如何更加重视椎管内麻醉的安全问题，将在本节公开课中得到更多答案。

成功和安全的典范

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110讲 分娩镇痛总结

仁馨之麻醉与疼痛

    麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第110讲分娩镇痛总结 主讲人：陶为科教授，达拉斯德克萨斯大学西南医学中心麻醉科副教授；达拉斯德克萨斯大学西南医学中心产科麻醉培训部主任；全美最大产科医院：帕克兰医院产科麻醉主任。

    我国1964年北大医院首次实施无痛分娩，至今实施无痛分娩率不到1%，除跟我国经济有一定原因以外，还与产科医生、麻醉医生对无痛分娩的观念和理念有关。无痛分娩可大大减轻孕妈妈临产的痛苦，所以让我们好好学习本节公开课。

分娩镇痛到底指什么？分娩镇痛方法包括非药物和药物。非药物包括：“硬挺”，催眠，生物反馈，皮内注水，水下分娩，芳香，松弛，针灸，按摩等等；药物包括全身 吸入：笑气；静脉：阿片和非阿片；局部：封闭；区域：椎管内阻滞（硬膜外，腰硬联合，连续腰麻）。硬膜外阻滞是分娩镇痛的主流，基本成为其代名词。

硬膜外镇痛最有效；对产妇和婴儿影响最小；妇女健康的指标；与经济指标挂钩：政府鼓励；病人自选。紧急时刻成为麻醉医生的“生命线”。

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111讲支气管痉挛麻醉的管理

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第111讲支气管痉挛麻醉的管理 主讲人：张诗海教授，博士生导师，华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科教授。中华医学会麻醉学分会青年委员会 副主任委员。

支气管痉挛主要表现为支气管平滑肌痉挛性收缩、气道变窄、通气阻力骤然增加、呼气性呼吸困难，从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积，处理不当可导致死亡。在麻醉中许多因素都会诱发支气管痉挛，如一些麻醉药物可使迷走神经兴奋、组胺释放；一些机械性麻醉操作如气管插管、气管拔管、吸痰等也会诱发支气管痉挛；尤其是对于一些呼吸道存在有慢性炎症或有哮喘史的病人，支气管痉挛发生率更高。如何对这类患者进行术前准备、麻醉方式和麻醉药物选择及术中管理，在本节公开课中讲得到答案。

正确认识支气管痉挛。对于支气管痉挛，特别是寂静肺认识不足将导致严重后果；反复气管插管而贻误抢救时机，甚至气管切开；猛压呼吸囊导致气压伤甚至肺破裂。

支气管痉挛很常见。支气管痉挛比想象中常见且隐蔽；小儿腺样体或鼻滴漏综合征与呼吸道感染难以鉴别；过敏性鼻炎与哮喘关系密切；鼻息肉三联征：鼻息肉、哮喘、阿司匹林受体敏感性增加；即使经内科治疗而多年未发作的哮喘患者，术中也可能出现支气管痉挛。

支气管痉挛有以下几个特点。普通患者称为哮喘，麻醉中为支气管痉挛。喘鸣为支气管痉挛的典型特征。患者常有哮喘史。反应性小支气管收缩：中枢神经介导，对气道刺激的局部反应。气管插管、气道分泌物、刺激性气体、气管炎、气管高反应性诱发。组胺释放：阿曲库铵、米库氯铵、吗啡、输血、万古霉素等。

支气管痉挛临床表现:哮鸣音或湿罗音，以哮鸣音为主；寂静肺:无呼吸音；低氧血症：迟发性。

诱发因素：哮喘史；气道高反应性；插管刺激，特别是刺激隆突部位；组胶释放；药物因素；其他。

危害：气道阻力增加，甚至通气不能；低氧血症；残气量增加和胸内压增加；静脉回心血量减少、心排出量减少、低血压；呼气末二氧化碳曲线呈梗阻模式，即呼气末二氧化碳浓度持续上升；死亡。

  呼气末二氧化碳梗阻波形

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112讲围术期凝血功能异常与麻醉

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第112讲围术期凝血功能异常与麻醉 主讲人：孙焱芫副教授，硕士生导师。第四军医大学西京医院麻醉科副主任；中华医学会麻醉学分会质量管理学组副组长，区域麻醉学组委员；陕西省麻醉学分会常委兼秘书，国家基金委项目评审专家；美国心脏协会（AHA）BLS&ACLS培训导师。作为麻醉医生，我们日常工作中都会很关注病人术中的出血情况和出凝血时间。出凝血功能异常时，术前如何做好凝血功能优化，如何选择麻醉方式，都是一线麻醉医生非常关注的问题。接下来孙教授将为我们分享有关围术期凝血功能的最新理念和处理凝血功能异常的经验。

先学习两例病例。病例一

时间：2014-5-22

人物：女性，66岁，因颈6病变在全身麻醉下行颈椎前路病变活检、切除内固定术，历时3小时

事件：术后苏醒拔管，入恢复室20min后主诉气促，呼吸困难逐渐加重伴喘鸣；HR增快至127次/min;SpO2下降至90%

诊断：颈部局部血肿

病例二

时间：2014-5-22

人物：男性，51岁，10日前车祸致颈髓损伤并全瘫；全麻下行颈前路3-4椎间盘切除，椎管探查减压、固定术，历时3小时

事件：手术结束时发现左下肢青紫，肿胀

B超：左侧髂颈外、股总静脉血栓形成（完全充填型）；

左侧股深、股浅及腘静脉血栓形成（不完全充填型)

以上两例相似的手术，不同的结果。外科医生的观点：

-脊柱外科伤口血肿发生率约为9%，其中需要干预的约1%

-脊椎手术症状性肺栓塞发生率为0.1%-2.3%，其中需要干预的远不足1%

[size=14.6667px]VTE是常见的医学问题

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113讲多巴胺-理论与实践（兼谈血管活性药）
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第113讲多巴胺-理论与实践（兼谈血管活性药） 主讲人：张铁铮教授，博士生导师。沈阳军区总医院麻醉科主任；辽宁省医学会麻醉学分会主任委员；全军麻醉与复苏专业委员会副主任委员。血管活性药物是麻醉医生的必备武器，多巴胺是我们最熟悉的陌生人，那如何在理论指导实践下，更好的运用多巴胺及其他血管活性药，接下来张教授将为我们分享。

近3-4年大家越来越少的应用多巴胺了，一些地方先心还在用，瓣膜、大血管，特别是冠脉心血管手术都是以肾上腺素、苯肾或去甲为主，非心血管手术以去甲和苯肾为主。或者是仅限于小剂量，用于保护肾功能。多巴胺得罪谁了?
多巴胺的药理作用

         

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114讲 胸部重症创伤的救治及麻醉处理

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第114讲 胸部重症创伤的救治及麻醉处理 主讲人：孙绪德教授，博士生导师。第四军医大学唐都医院麻醉科主任；中国心胸血管麻醉学会理事；《中华麻醉学杂志》特邀审稿专家。在工业机械化以及交通技术高度发展的今天，严重的工伤和交通事故带来的重症创伤患者在临床中屡见不鲜。而胸部重症创伤患者常因伤势复杂、病情危重给急救中的麻醉与复苏带来极大困难，稍有不慎就会导致严重后果，和普通胸科手术相比，胸部重症创伤导致的呼吸和循环功能的严重受损，使得这类手术的麻醉处理更为复杂，也更具有挑战性。接下来孙教授将为我们分享学习。

重症创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。重症创伤常为多发伤，不是几种简单外伤的相加，而是对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。

重症创伤标准，至今无一个公认的对创伤严重程度做出准确的评价标准，任何一个分级标准都不能全面反映创伤的全过程和复杂性。常用评分方法:格拉斯哥昏迷评分（GCS）、创伤评分（TS）、CRAMS评分、AIS-ISS评分。

重症创伤的特点：1、致残率、死亡率高2、难处理，易漏诊3、休克多，变化快4、伤情重，范围广5、伤因复杂

（1）致残率、死亡率高。死亡常有三个高峰：

早期数分钟：多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤

数分钟至数小时：因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。

晚期：常因合并（全身炎症反应综合征）SIRS、严重感染、MODS（多脏器功能障碍综合征）并发症而致残或死亡

         

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第115讲 临床麻醉的核心是保障患者围术期安全

     麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第115讲 临床麻醉的核心是保障患者围术期安全 主讲人：刘进教授，博士生导师。四川大学华西医院麻醉手术 中心主任；中国医师协会麻醉学医师分会 首任会长；中国教育部“长江学者特聘教授”。麻醉是一门高风险的行业，现代手术学的发展对麻醉医生的技术要求越来越高，无痛又安全的麻醉方式是人们的基本需求，让病人安全舒适地度过围术期是大家的共同愿望。

      古希腊医师”医学之父“，希波克拉底：

"Whenever a doctor cannot do good, he must be kept from doing harm"

任何时候，即使不能帮助病人，也必须避免伤害他们

安全：不缩短病人寿命和不降低生活质量

有效：延长病人寿命和提高生活质量

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第116讲 术中急性循环衰竭
仁馨之麻醉与疼痛

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第116讲 术中急性循环衰竭 主讲人：吴剑波副教授，硕士研究生导师。山东大学齐鲁医院麻醉科副主任；中华医学会麻醉学分会第十一届青年委员；山东省医学会麻醉学分会青委副主委。急性循环衰竭，相信作为麻醉医生的我们并不陌生。它是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。术中多发急性循环衰竭，就如同突如其来的狂风暴雨，作为在场的麻醉医生，会遭遇怎样的挑战，又将如何进行治疗处理。接下来吴教授将为我们分享学习。

随着外科技术的发展，各种疑难杂症越来越多，对麻醉医生的要求也越来越高。根据多年麻醉质控中心不良事件报告，围术期的急性循环衰竭情况还是很多的。术中突发低血压、术中心跳骤停、术中重度乳酸中毒、难治性低血压、由休克病人麻醉到麻醉后休克处理等这些情况时刻考验着我们麻醉医生。不同类型的休克首选药物不同；不同时机选择药物不同。

急性循环衰竭(acute circulatory failure ACF)，是指由于多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床表现。

休克分类

分布失常性休克：过敏性休克、神经源性休克、脓毒血症休克

低血容量性休克

心源性休克

阻塞性休克

混合型

术中急性循环衰竭

a麻醉操作和麻醉药物:打破手术患者的循环稳定，导致手术患者血管扩张、心肌收缩力下降，从而引起低血压、甚至组织器官灌注不足的发生

b受干扰因素较多（麻醉药物、手术因素）鉴别诊断受影响

c病情发展迅速，没有休克典型表型

d时间短、压力大

e有利之处：急救团队、设备药品齐备

Case1.看两例病历分享，a患者，男，64岁，56kg，因黄疸3月入院，术前诊断：阻塞性黄疸。拟行手术：剖腹探查术。既往高血压病史13年，颅内血肿清除术后，气管切开术后6年，白癜风病史15年。   

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第117讲 从麻醉概念的拓展谈学科建设和青年医师成才之路

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第117讲 从麻醉概念的拓展谈学科建设和青年医师成才之路 主讲人：张励才教授，博士生导师。中华麻醉学高教研究会常务理事；江苏省麻醉学重点实验室副主任；徐州医科大学麻醉解剖学教研室主任；徐州医科大学，是国内闻名遐迩的麻醉学人才培养基地。麻醉学教育是该校的特色和优势。学校在全国率先创设麻醉学本科专业，目前麻醉学科为国家重点学科建设点，麻醉学专业为国家特色专业，国家创新人才培养基地，承担教学的师资队伍是国家级优秀教学团队。接下来张教授将为我们分享学习。

一.从麻醉概念的拓展谈麻醉医师角色的转变

（一）麻醉概念的拓展

1.中国古代麻醉的传说

         

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118讲气道管理的盲点：中段气道

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第118讲 气道管理的盲点：中段气道 主讲人：郑刚 副教授。美国德克萨斯大学安德森肿瘤中心麻醉系副教授；美国德克萨斯大学安德森肿瘤中心麻醉系头颈麻醉主管。气道管理是麻醉医师的核心技术，常规的诱导插管是麻醉医师日常工作的主要内容，我们进行诱导时对于气道的评估重心一般为上段气道，而麻醉维持阶段主要关注肺泡位置的氧合情况，注意力又偏向于下段气道。对于中段气道始终没有足够的重视。中段气道的关注点和重心在哪？对于中段气道存在外伤或者肿瘤压迫我们应该如何处理？接下来郑教授将为我们分享学习。

上呼吸道和“中段气道”

         

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