浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第45期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十五期 围术期麻醉深度监测研究进展，由上海瑞金医院麻醉科副主任、上海交通大学医学院麻醉与危重病学系教研室副主任罗艳教授主讲，就临床麻醉深度监测的经验、循证医学、数据分析、意义、对患者的影响等方面进行讲解。

开讲举例全身麻醉下行腰椎内固定术，术始1小时出现血压剧升，心率明显加快，首先是否考虑麻醉深度？“浅麻醉”导致高度应激反应，“睡眠不当”导致术中知晓，“深麻醉”导致POCD死亡率↑↑↑。精确麻醉时代仅凭经验难以保障麻醉质量的稳定性！

国外报道麻醉术中知晓率为0.1~0.2%，国内为0.4%，高危人群（心脏、产科、急诊等手术及休克）可达1%，术中知晓对麻醉、对医学、对社会都会造成重大影响，尤其对患者身心会造成巨大的折磨，对患者的隐性影响伤害更是无法估量的，而麻醉深度监测（BIS）可将这种伤害减少80%以上（The Lancet，2004），发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30~50%术中知晓患者出现创伤性应激后紊乱（PTSD)，其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦及精神失常，症状可持续数月或数年，作为麻醉医生应重视并最大程度地努力降低术中知晓的发生率。目前使用的呼末麻醉气体监测（ETAG）可以作为一种监测方式，起到预防术中知晓的作用；而国际指南建议（Anesthesiology，2011）没有充分证据判定无术中知晓，不应通过监测脑电而减少麻醉用药剂量，若使用全凭静脉麻醉，应常规监测脑电。

麻醉过深也影响患者预后，多变量Cox风险模型显示3个独立的死亡风险预测因子，包括患者合并症、深催眠状态累计时间（BIS<45）、术中收缩压降低，显示累计深度催眠时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS<45的时间，危险就会增加24.4%，TBIS<45持续时间与2年死亡率明显相关，同时研究显示麻醉过程中没有BIS<40持续5min以上的患者良好预后收益可达4~6年以上（Anesth Analg，2010），因此作为麻醉医生应该为患者这宝贵的5min做出努力。Anesthesilogy，2012指出Triple Low（低血压、低BIS值、低吸入麻醉药MAC值)会导致患者麻醉术后极度不良预后。

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麻醉大讲堂开讲啦（第46期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十六期 中国PCA的过去、现在与未来展望，由广州市第一人民医院麻醉科主任佘守章教授，广东省第二人民医院麻醉科舒海华教授主讲，就临床PCA的历史、发展、电子系统、信息化管理及未来展望等进行讲解。

疼痛是一种自我感觉和情感体验，其最大特点是个体差异大。由于病人自身参与，PCA是目前解决疼痛个体化差异大的最有效手段。中国PCA理念最早由北京协和医院罗爱伦、黄宇光教授从国外引进，1993年广西学术交流会上，黄宇光教授第一次报告了“国外PCA（机械泵）用于术后镇痛”；1994年广州市第一人民医院最早购买电子泵应用于临床并举办急慢性疼痛治疗讲习班；1999年罗爱伦教授主编《病人自控镇痛-PCA》专著出版，术后PCA开始在全国广泛开展。

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麻醉大讲堂开讲啦（第47期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十七期 超声引导下神经阻滞技术在腹部手术中的应用与病例分享，由北京协和医院麻醉科主治医师、神经阻滞亚专业专业组崔旭蕾博士主讲，就神经阻滞的腹部解剖、操作方法、实际临床病例应用等进行讲解。

2013年北京协和医院成立神经阻滞亚专业组，开展住院医师培训。常规备用药有麻黄素、阿托品、咪唑安定、芬太尼、肾上腺素等，常用局麻药有0.5~1.0%利多卡因、0.2~0.5%罗哌卡因等。

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麻醉大讲堂开讲啦（第48期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十八期 麻醉风险的评估与管理，由第四军医大学西京医院麻醉科主任董浩龙教授主讲，就麻醉安全历史、相关风险、安全制度、安全管理、病例分析等进行讲解。

外科的发展与麻醉科的发展总是相互促进，共赢互利。麻醉安全随着药物、监测技术、麻醉设备等的发展，达到了20万分之一的死亡率，有效保障了外科手术的安全、质量、预后，促进了外科的不断发展。全球手术总量每年达约2.34亿例，2014年我国有记录手术达4000多万例。

那么，手术或麻醉的安全性如何？据报道（Lancet，2008），围术期并发症发生率3~16%，围术期死亡率0.4~0.8%；以2004年数据保守估计，全球每年700万人发生围术期并发症，100万人围术期死亡；推测中国有150万人出现围术期并发症，25万人围术期死亡。麻醉直接相关死亡率为1/10，000（Lancet，2012），下图为欧洲版图多中心大样本围术期非心脏手术患者7天死亡率分析：

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麻醉大讲堂开讲啦（第49期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十九期 小儿麻醉的潜在风险，由复旦大学附属儿科医院麻醉科主任王炫博士主讲，就小儿麻醉潜在风险的含义、存在的问题、麻醉状况、预期风险等进行讲解。

潜在风险存在两层含义：1.目前尚未确认，将来可能被认为是；2.后果不易觉察的。例如，动物实验表明，氯.胺.酮或混合药物麻醉的早期暴露可造成大鼠发育大脑的神经退行性变和长期的学习功能缺陷；但在人体没有找到比较确凿的证据，主要是因为文献进行的是回顾性研究，存在大量失访，不能了解麻醉经过（大部分是早期的麻醉、没有普及SpO2和EtCO2、有没有麻醉不良事件？），但有结论(Olmsted，Minnesota）显示1岁以前做过麻醉或更多次麻醉的孩子可能存在学习能力障碍！但经过多次麻醉的孩童往往经历多次手术、多次住院、体弱多病等问题存在，可比性不强，结论可信性不得而知。那麻醉对大脑到底有没有危害呢？讲者认为，动物实验不能简单引申到人类，回顾性研究不能确认因果关系，需要前瞻性的随机对照研究，将来可能成为风险，所以只能说是一种潜在的风险。

那么，麻醉中有没有其他可能损害发育中大脑的潜在风险呢？低血压？低灌注？或其他？举例美国哈佛大学波士顿儿童医院的6位小婴儿手术病例（Pediatrics，2014），术后24h内出现意外惊厥，MRI显示大脑前中后动脉分水岭区缺血梗死，说明存在低灌注现象（分析结果，如图）。那么麻醉中多少为低

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麻醉大讲堂开讲啦（第50期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十期 神经外科麻醉精要，由美国UCSF医学中心神经外科麻醉科研主任孟令忠教授主讲，就神经外科麻醉的概念、解剖生理、体位、药物、方式、监测、输液管理等进行讲解。

神经外科麻醉是为颅内、脊髓、外周神经手术患者提供的麻醉。各类手术中，应考量麻醉对中枢神经系统的影响，包括脑灌注氧合、神经系统相关发病率和死亡率等。颅脑神经解剖比较复杂，包括脑叶、皮层功能区、脑循环、脑脊液、神经通路、颅神经等，颅内容物中脑实质为1400ml，占80%，脑血容量150ml，脑脊液150ml。

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麻醉大讲堂开讲啦（第51期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十一期 围术期肺动脉高压的辩证治疗，由北京阜外心血管病医院麻醉科主任医师赵晓琴教授主讲，就肺动脉高压的解剖生理、病因、评估、管理、体外循环改变、治疗等方面进行讲解。

肺动脉高压（PH）是静息时肺动脉平均压＞3.33kPa(25mmHg)或运动时＞4kPa(30mmHg)者。肺血管阻力为肺动脉平均压和肺静脉平均压之差与肺血流量之比，即肺动脉平均压为肺静脉平均压加上肺血管阻力与肺血流量乘积之和，凡引起肺静脉压、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺动脉高压。正常肺动脉收缩压15~30mmHg、肺动脉舒张压5~10mmHg、肺动脉平均圧15mmHg、全肺血管阻力<250dyne.s.cm-5。

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麻醉大讲堂开讲啦（第52期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十二期 新生儿麻醉实践，由兰州大学第二医院小儿麻醉科主任石翊飒教授主讲，就新生儿解剖生理、麻醉前准备、诱导插管、麻醉维持、苏醒与拔管等进行讲解。

新生儿的定义为出生后<4周（28天）的婴儿，<7d为新生儿早期，8~28d为新生儿晚期，早产儿为孕期<37周，如果出生后1h内<2.5kg者为低体重儿。新生儿出生时各系统器官发育尚未成熟，生理功能尚未完善，由宫内而宫外，各系统发生重大变化。新生儿出生则由胎儿循环转为新生儿循环，羊水环境转为空气环境，被动转为主动，形成了独立循环和自主呼吸，随即内环境发生改变，pH值由出生10min的7.2转为出生1w的7.40，PaO2由50mmHg转为75mmHg，PaCO2由48mmHg转为35mmHg。

新生儿舌体大、喉头高，位于C3~4，气道内径4~5mm，长度4~5cm，气管分叉位于T3~4，环状软骨水平最狭窄（声门下），而且胸廓小，胸骨软，肋骨固定不佳，呈水平位。

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麻醉大讲堂开讲啦（第54期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十四期 小儿腹部肿瘤合并下腔静脉复合右心房瘤栓摘除术的病例讨论，由重庆医科大学附属儿童医院麻醉科主任叶茂教授主讲,通过具体病例的主诉、查体、辅助检查、诊断、诊疗计划、手术过程、麻醉过程、体外循环等进行讲解。

病例1患者，男，9岁，21kg，主诉左侧肾母细胞瘤术前化疗后入院，CT示左肾区巨大肿块，下腔静脉瘤栓7.0*1.8cm，右房内瘤栓6.1*3.8*3.5cm，主要诊断左侧肾母细胞瘤IV期间变型、双肺转移、下腔静脉/右心房瘤栓、中度贫血，多学科会诊后拟行全身麻醉下左侧肾母细胞瘤全切术+体外循环下下腔静脉、右心房瘤栓摘除术。此例患者手术时间7hrs，其中CPB129min、ACC50min、停循环41min，输入量RBC3u、FFP400ml、Plt1个治疗量、万汶500ml、20%甘露醇50ml、晶体液1150ml，利用多巴胺、米力农调节生命体征，带管送PICU，术后第一天拔管转普通病房，第10天化疗，第14天出院，出院后继续化疗，半年后患儿死于多器官功能衰竭。病例2患者，女，2岁8月，12.5kg，因腹部包块3月余，术前第4次化疗入院；术中去甲肾0.04~0.2ug/kg/min、肾上腺素0.02ug/kg/min，据出血情况、BP、CVP调节；术毕带管转入PICU，术后第1天拔管，术后第16天好转出院，5月余随访，完成6次化疗，恢复良好，未见肿瘤复发或转移。

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麻醉大讲堂开讲啦（第55期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十五期 复杂后路脊柱融合术及脊柱矫形器械置入术的麻醉管理，由华盛顿大学医学院麻醉系副教授、Barnes-Jewish医院骨科、整形外科及创伤麻醉联合主任李成付主讲,通过具体病例的主诉、查体、辅助检查、诊断、诊疗计划、手术过程、麻醉过程、体外循环等进行讲解。

讲解举例52岁，男性，因MVC引起的脊柱后侧突畸形、神经病理性疼痛和胸段以下截瘫，拟行T3至S段复杂后路脊柱融合，重建及脊柱矫形器置入内固定术。脊柱侧弯病人术前评估要关注有无限制性肺病、慢性低氧血症、二尖瓣脱垂等？此患者TLC、VC、RV、FRC下降，但FEV1/FVC基本正常(若VC<40%，术后机械通气可能)，限制性肺病导致血氧分压差、肺泡通气不足、低氧血症加重，慢性低氧血症导致肺动脉高压或肺心病。术中需要常规麻醉监测仪、Foley导管UOP、感觉诱发电位或运动诱发电位、动静脉压、脑电双频指数等监测，术中应强制性有创动脉血压监测，准确调节零点位置；对于CVP而言，俯卧位时CVP可能是误导左心室、右心室舒张末容积的指标，监测更注重的应是CVP趋势而不是绝对数值。

预防、早期发现和治疗脊髓损伤是脊柱外科手术中的关键。围手术期脊髓损伤是极其严重的并发症，其发病率约为0.25~3.25%，尤其在脊柱创伤，肿瘤切除或脊柱侧凸矫正器械植入术中发生率高，全身麻醉下成功的神经监测至关重要，是防止永久性脊髓损伤的一个重要策略。脊髓监测主要选择神经电生理监测（体感诱发电位、运动诱发电位、肌电图等）和唤醒测试。诱发电位（EP）是无创监测评估神经功能，通过测量感觉或运动对刺激反应，如体感诱发电位、运动诱发电位、肌电电生理反应；体感诱发电位（SSEP）是检测外周神经，背侧脊髓和大脑感觉皮层的完整性，脊柱植入器械期间，具有很哈的用途和优越性，麻醉医生应该了解体感诱发电位监测。如何减少术中SSEP监测的干扰，首先要了解影响因素，主要有5个：原发性疾病和神经损伤、没有经验人员或电干扰、三低（低温、低氧血症、低血压）或全身/局麻神经缺血或贫血、外科操作或器械、麻醉干扰SSEP等。麻醉影响因素主要有缺氧或二氧化碳储留、低氧、低血压、吸入麻醉药（挥发性麻醉药、N2O）或其它。挥发性麻醉药对EP影响作用最大，剂量依赖性波振幅（正或负峰值的最大高度，振幅减小<50%为正常值）降低和潜伏期（从刺激发作的时间点到最大幅度正或负的峰值，潜伏期延长小于10%为正常值）延迟增加；相比挥发性药物，临床剂量静脉药物一般对EP影响较低，但高剂量静脉药物也可降低波振幅和增加延迟。而N2O对大脑皮质活动有明显的抑制作用，其次可能会发生术中气体栓塞，不提倡使用；但约50%高年资住院医师都没有认识到N2O对SSEP的抑制作用。SSEP的优点可以进行手术过程中感觉神经通路连续监测，降低神经损伤（从0.7~4.0%降至0.55%），研究表明体感诱发电位监测可以探测脊髓前动脉缺血，外科脊柱操作/器械植入致脊髓功能变化，感觉与运动通路同时变化，显示出良好的相关性，减少不必要的唤醒；减少唤醒测试中可能出现的拔管意外、患者知晓、VAE/PE风险。缺点是脊髓前动脉缺血存在假阴性可能！因不同解剖路径，感觉（背脊髓束-脊髓后动脉）诱发电位存在并不能完全保证运动功能正常（腹脊髓束-脊髓前动脉）。运动诱发电位(MEP)包括经颅刺激诱发电位（TCeMEP）、神经源性运动元诱发电位（dNMEP），优点是可以直接监测神经肌肉运动功能和缺血，缺点是避免使用肌松剂，对吸入麻醉药非常敏感，以TIVA为主。EMG可以增加监测功能，减少神经损伤；缺点是存在假阳性，对体温变化敏感，避免使用肌松剂。总之，脊柱畸形矫正过程包括植入椎弓根螺钉、椎体撑开/旋转、截骨、矫正后凸等给脊髓带来巨大风险，因而强调术中采用多模式监测，可联合SSEP、MEP、EMG等。

脊髓损伤患者会出现自主神经反射亢进（AH），是应急性全身交感神经超反应综合征，主要发生在脊髓损伤（SCI）T4~7以上损伤患者，脊髓损伤患者存在66~85%的发病率；在脊髓损伤平面以下，几乎所有内源性或外源性刺激均可致应急发生，反射通常发生在术中但也发生在术后恢复阶段；而直肠或膀胱扩张是最常见的刺激部位，但从触觉或热刺激皮肤反射可造成其它脏器痉挛或肿胀。一般在脊髓休克发生3周会出现AH现象，主要因为大脑抑制功能减弱。患者会出现大汗淋漓、潮红、鼻塞、头痛、呼吸困难、发抖、视力模糊，临床表现还包括急性重症高血压、心动过缓、心律失常、多汗及SCI以上血管扩张，苍白，SCI以下血管收缩等，直肠、皮肤温度改变，心肌缺血，神志改变，CVA、MI，甚至死亡。举1例实际病例：28岁，女性，6月前T5脊髓损伤致截瘫，Propofol-N2O-O2麻醉下膀胱镜，出现严重高血压，问如何预防高血压发作？几点：局部麻醉或镇静、普萘洛尔和硬膜外麻醉、术前抗高血压治疗36h、双侧椎旁交感神经阻滞、SAB等。那么，如何预防AH？SAB是可靠的预防方法，包括下腹部、骨盆、下肢手术；GA能够提供良好麻醉深度（MAC1.3或更大）；硬膜外麻醉时骶神经根麻醉不全，用于泌尿外科手术不可靠；治疗AH首先要终止刺激因素，硝普钠治疗最有效，或硝酸甘油。

此类脊髓损伤患者全身麻醉诱导之前先进行清醒气管插管，尤其是1.颈椎不稳定（需要评估插管后神经功能），2.给予患者颈部稳定装置，3.因患者解剖因素受限，包括固定异常体位、小下颌、张口受限、纵膈肿物等，4.存在误吸高风险，5.困难气管插管病史；可辅助纤维支气管镜下清醒插管。应引起注意的是此类患者应用琥珀胆碱后会产生高钾血症，患者因脊髓神经病变，骨骼肌的盐碱乙酰胆碱受体数量增加（肌膜成为化学和电活性SCI）；大多数作者认为起始2天内或SCI 9月后使用是安全的（个人认为SCI 1年后使用安全），司可林的使用除了高血钾外，还可能存在恶性高热、横纹肌溶解症、特异质过敏反应、心律失常或眼内压/颅内压增高等。术中麻醉维持采用滴定的方式，主要使用丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定或氯.胺.酮、咪唑安定、地氟烷等，同时应作诱发电位神经肌肉运动功能监测（神经电生理监测），胸腰椎手术时常常三联监测。此类手术时间往往比较长，多在12小时以上，可能出现的并发症有大失血、气胸、视觉丧失或失明、围术期知晓、脊髓损伤（截瘫）、静脉空气栓塞、周围神经损伤、急性肾功能衰竭/急性肾小管坏死、心肌梗死、中风、舌咬伤等。

大失血是术中最常见的并发症，如何减少失血和输血？首先改善体位，减少压迫；使用抗纤维蛋白溶解药（氨甲环酸）；采用自体血回收会输；血液稀释；控制性降压等。脊柱手术后谁容易视力丧失？美国ASA指南指出了其中的危险因素，包括术前贫血、高血压、颈动脉疾病、青光眼、糖尿病可能与围术期视觉损伤有关。手术时间长（平均超过6.5h），大量失血达到45%以上，或者两者同时存在。如何预防？ASA指南指出1.血压管理：风险较大患者进行持续动脉血压监测，控制性降压应尽量减少实施，MAP幅度控制在基础值的24%以内，SBP应高于84mmHg；2.输液管理：高危病人进行持续性CVP监测，大量失血时，晶体扩容的同时应用胶体维持血容量（或5%蛋白）；3.贫血管理：在脊柱外科手术中高危患者应定期监测Hb、Hct，应保持在9.4g/dl（个人手术保持在10.0g/dl）或28%以上；4.血管活性药物：没有足够证据指出高危患者需使用α肾上腺素能受体激动剂，但可使用多巴胺制剂；5.患者体位：应尽可能保持正中体位，防止回流受影响，R-T体位时头部应高于心脏30度以上，减少脸部水肿；6.手术过程：高危患者应采用分节手术，以减少患者俯卧时间；7.术后管理：清醒拔管，评估其视力，如果潜在视觉损害，应眼科急诊会诊确定其病因。

如何处理患者术中低氧血症？首先检查氧气来源的原因；其次气道有无堵塞、折叠、脱离等问题；再次考胸部存在的问题，有无气胸、血胸、气栓、肺部其它疾病、心脏疾病等，最后考虑恶性高热或其它原因等。气胸是围术期常见并发症，气胸时气道压力增大、气道偏移、颈静脉扩张、患侧肺呼吸音减弱、低氧血症、低血压等，应作出快速诊断治疗。患者手术7h后，尿量是15ml/h，CVP为20cmH2O，Foley导管原位，应如何处理？首先评估患者低血容量证据或CO减少证据，检查BP、HR；排除post-renal原因，如有需要应补充胶体或晶体液，若需输血，应评估EBL并检查H/H；综合评估患者整体状况并检查电解质。

监测电生理数据告知左臂SSEP数据丢失，应手首先排除伪像（电极断开）；手臂避免过度牵引，过度伸肩，如有必要，手臂需复位；存在臂丛神经缺血或损伤可能！若此时提示双侧SSEP数据均丢失则应迅速排除技术、生理或麻醉因素，处理后如果波形未恢复正常，应立即通知外科医生松开牵拉的脊髓；截瘫是脊柱外科手术中最令人担心的严重并发症之一，因此术中脊髓功能损害需尽早诊断并立即扭转是非常重要的。若以上处理仍无改变者，应行术中唤醒试验，包括脊柱内固定后患者的术中唤醒，术中唤醒可用于在SSEP或MEP波形变化后以直接确定是否存在神经功能障碍，术中停麻醉药半小时后进行患者测试：活动上肢、握紧拳头、下肢内收外展（L2）、牵张股四头肌（L3/4）、足背屈（L5）或跖屈（S1）等。

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麻醉大讲堂开讲啦（第56期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十六期 腰麻及区域麻醉知多少，由台南市立安南医院教学研究部主任、台湾麻醉安全保障协会理事长苏翔教授主讲，通过腰麻历史、适应症、并发症、局麻药物使用等进行讲解。

腰麻是局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔进行神经阻滞的麻醉技术。1885年可卡因广泛用于牙科操作神经阻滞，确定具有镇痛作用，1898年August Bier首先创导腰麻。1891年，从事脑脊液生理研究的Heinrich Quincke成功进行腰椎穿刺治疗脑积水，神经学家James Leonhard Corning将可卡因注入蛛网膜下腔，1968年，布比卡因向国际性推广，腰麻时一般选择短斜面针，相比长斜面针神经纤维损害更少。但药物的血管注入会出现幻视、抽搐等中毒反应，甚至心跳骤停，例如，利多卡因为2.5mg/kg，布比卡因为1.6mg/kg。

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麻醉大讲堂开讲啦（第57期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十七期 围术期静脉血栓栓塞症的防治，由中南大学湘雅医院麻醉手术部、麻醉与重症医学研究室副主任王锷教授主讲，就静脉血栓栓塞症（VTE）的定义、发病机制、诊治、预防、麻醉评估与管理等方面进行讲解。

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常凝固，使官腔部分或完全阻塞，血栓可能游走至肺动脉系统而引起肺动脉栓塞，VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）两个阶段，VTE排世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，发病率与年龄密切相关，每年死亡人数超过84万。

正常情况下，凝血系统（防止过度失血）和纤溶系统（保持血液的液体状态及管道通畅）保持动态平衡。常见住院患者DVT的发生率中，脊髓损伤或重大

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麻醉大讲堂开讲啦（第58期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十八期 术前麻醉评估，由河北医科大学第二医院麻醉科行政副主任、主任医师高金贵教授主讲，就术前评估的概述、目的、各系统评估、病例讲解等方面进行解说。

麻醉医生的责任是保证病人术中或操作中的生命安全，为病人提供充分的镇静镇痛，是病人舒适地接受检查或治疗。患者在麻醉状态下，机体对外界反应显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，容易因各种因素导致意外--残障或死亡。无论所使用的的麻醉方法简单或复杂，危险性或意外情况发生的几率是相同的，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即可引起严重后果。只有小手术，没有小麻醉！

术前或操作前评估可以降低患者围术期死亡率，提高生存质量，降低围术期费用，并且尽快使患者功能恢复到理想状态。术前评估的目的是了解患者合并症对于麻醉手术操作的影响与风险；建立围术期医疗管理计划；获取知情同意；建立良好的医患关系；减轻患者焦虑。术前评估的实施要回顾住院记录，了解此次病情及治疗情况；要采集现病史、合并症、既往史（麻醉史）、食物药物过敏史、现用药物（剂量、周期）、吸烟史、嗜酒史；体格检查；对目前获得的辅助检查结果进行综合分析评价；综合以上诸项，对患者进行ASA分级。

麻醉术前评估要对机体各个系统进行详细评估。心血管系统中高血压为术前常见病症，术前应常规监测血压，控制在正常范围内，必要时请心内科会诊，目前常用口服降压药有CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，高血压的危险性主要是致动脉瘤破裂；颅内血管破裂出血/血肿/脑疝；心肌缺血甚至AMI；急性左心衰及肺水肿；已缝合的动脉血管裂开；手术视野出血增多。高血压的危险因素主要有吸烟、高血脂、糖尿病、年龄>60岁、男性或绝经女性、心血管病家族史、靶器官损害、心绞痛、心衰、冠脉重建史、脑血管意外、肾病、周围血管病等。冠心病患者6月内心肌梗死及不稳定型心绞痛，择期手术应推迟，必要

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麻醉大讲堂开讲啦（第59期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十九期 美国麻醉学教育，由国际华人麻醉学院院长、维克森林医学院麻醉科童传耀教授主讲，就目前美国麻醉学教育的历史、发展、评估、要求、流程、认证、展望等方面进行解说。

1847年成立了美国医学会，旨在提高美国全境医疗领域的伦理标准，1876年成立了美国医学院协会，以促进改革医学教育，建立了医学教育标准，1889年Johns Hopkins医院率先开展“住院医生”项目，大多数医生参训前已完成一年的“实习医生”，建立了规范化的强化教育体系。1981年美国住院医生监证委员会（ACGME）成立，强化的项目结构有：教学与服务、评估与反馈、住院医生经济与公益支助；住院医生培养负责人的职能扩大，但是创新受到限制。

1937年美国麻醉教育委员会（ABA）成立并附属于美国外科学委员会，1941年成为独立一级学科，可独立授予麻醉学证书，1985年可授予危重症学证书（亚专科），1991年可授予疼痛治疗学证书（亚专科），1996年提出麻醉学专科再认证，要求每10年认证1次，1998年要求危重症医学、疼痛治疗专科再认证。2000年ABA采用ACGME的6项能力评估：病患体恤、医学知识、专业道德、人际交流、临床实践学习和提高、系统教育的实践。2009年按照ACGME的要求过渡到新的考核模式（基础知识、高级技能、临床应用），旨在促进能力的训练，2011年增加了新的联合科目：内科学和麻醉复合学科、睡眠医学和麻醉复合学科，2012年ABA授权认证小儿麻醉，2014年ABA开始执行分期考试（基础、高级、应用）。通过麻醉学专科考试的医生才能成为美国麻醉专科医生。

美国麻醉专科医生必须拥有永久性、无条件的、无限制的医师执照，完成麻醉学要求的所有教育内涵（包括医学院教育毕业），必须ABA注册，参加住院医生培训，拥有全面的临床技能（每6个月考核1次），要求通过ABA所有考试（笔试），达到ABA要求的专业技能，能够独立施行ABA要求的各种麻醉，包括专科麻醉，通过所有考试取得麻醉学专科证书，有效期10年。ABA认证的麻醉医生首先是医生，能够在围术期的疼痛和重症医学中进行诊疗和提供专家意见，申请和获得认证时，专科医生必需具备以下能力：知识、判断力、应变力、临床技能、操作能力、具有独立承担麻醉学所有专科领域所要求的个体素质。ABA专科医生必需能给予同行、患者、家属以及医疗诊治中的相关人员进行交流，能够逻辑性有效地阐明诊断或治疗方案，专科医生应该是麻醉领域的专家，能与他人和谐相处，并在麻醉学所有领域的问题提出建议，坚守原则，ABA认可的麻醉医生能够在麻醉团队中发挥领导作用。

麻醉专科医生认证流程有基础认证，包括住院医生培训（第一年住院医生+三年临床麻醉住院医生）、培训期间每年一次笔试、基础知识考核（笔试/CA1结束后）、临床知识考核（笔试/CA3结束后）、围术期模拟考试、口试（模拟考核后1年）；亚专科认证，包括危重医学、疼痛治疗、儿科麻醉、内科和麻醉复合学科、睡眠医学和麻醉复合学科。

重点讲一下麻醉口试。口试宝库A、B两部分，均为35min，两位考官，一位主考，一位副考官，考生在考核前15min拿到主要考题（麻醉病例），A部分由主考官先就术中管理提问10min，然后副考官先就术后管理和危重症医学提问15min，最后主考官就3个附加题目提问10min。B部分由主考官先就术前管理提问10min，然后副考官就术中管理提问15min，最后主考官就3个附加题目提问10min。两组由不同的考官监考，主要考题和附加考题覆盖所有麻醉学内涵和专科麻醉学，比如产科、儿科、脑外科、心脏外科、局部阻滞、创伤等，考官也要通过ABA总部的认证评估才有资质。考官期望是能熟练知识运用（不仅了解疾病和病人、手术、药物、麻醉药、并发症等，还要能在实际临床场景中加以运用），准确判断、果断决定而采取行动，判断力是能否做出合理决定的能力，应变力是根据患者条件和情况变化能随机应变计划的能力，遇到突发临床情况要能及时调整计划并合理有效地进行表达。考生要能够坚持自己的立场，具有知识深度，组织和表达能力（能否良好地交流？能否胜任麻醉顾问的角色？）；考生能否始终表现牢固的知识、善于表达、有效的考核，其板块评分分为一直、经常、偶尔、很少；单题评分分为是的、也许、没有及无法评分；最终评分分为没有欠缺、判断欠缺、适应力欠缺、知识应用欠缺、组织/陈述欠缺。考官的角色是让考试过程顺利进行，对考生而言是容易进行的，更好地培养考生的表达工作、能力。考生考试前先收到有资格考试通知，应提前4~6个月开始制定学习计划、时间，选1~2本书学习，并进行模拟口试前训练或参加速成班，做好考试前考场准备。考试前15min拿到主干病例，约15min时间组织思路，写出要点并制定麻醉计划，尽量辨别麻醉中的风险/陷阱，制定预防风险/危机的可行性计划。想象手术麻醉中的处理，准确说出自己的考虑处理方式。考生态度诚恳、着装得体、表情自然、保持对视、坐姿端正、回答自信、表达清晰、语速自然、胸有成竹。回答时首先考虑假设这是一个做过的麻醉，有整体的感性认识，必须听清楚问题后再回答，尽量不要多次反问考官，要直接回答问题，病例自己要会怎样处理，而不要去猜测考官想要什么答案，遇到复杂问题，停顿3~5秒组织思路，从而给人一个深思熟虑的感觉，列出所有的可能性，比如用药选择、鉴别诊断、危及生命的紧急情况（血压、缺氧等），提出一个你认为最为优先诊治的步骤，并解释理由；给予最佳治疗，说出第一选择，然后是第二个，如果时间允许，尽量说明理由，立足于掌握的知识、经验、研究以及询证结果予以解释；许多问题没有正确或错误的答案，而是回答是否合理，要做好准备解释为什么选择这个方案，坚持自己的立场（如，C3/4不稳定性颈椎椎体骨折拟行髋关节手术，选择清醒纤支镜插管），考试要灵活（适应力），若3次插管不成功，应采取其他办法（可视喉镜、插管型喉罩）或者是换人，若3次硬膜外不成功，应换人或改全麻。考试要预料到可能出现的不良事件，包括并发症或危象，不要惊慌，并发症已经打印在考官的问卷上，回答怎样处理这将要/已经发生的危象，展现你的知识，尽可能多的陈述药理学、生理学、麻醉学，甚至与病例有关的外科理论知识和依据；展现你能力，证明你能将所学知识用于临床并基于已有信息作出合理的判断，根据临床情况调整方案，最后清晰地有组织地表达自己的想法；如果不知道，就说不知道，而不要乱说或猜测，提供错误的解释导致扣分更多。

综上所述，通过麻醉专科考试，首先要有扎实的住院医生培训，事先要全面准备良好的考试计划、广泛精深的阅读、有效的组织、表达清晰有序、多向有经验的同事或老师请教，一切都是努力后的成就感！中国应制定全国标准化培训项目，建立中国国家麻醉委员会，成为组织和教育独立运行的全国性组织，规定详细的培训和考试内容，进行统一认证培训。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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麻醉大讲堂开讲啦（第60期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十期 保障临床麻醉安全与质量的关键性指标解析，由新疆医科大学第一附属医院麻醉科主任、中华医师协会麻醉医师分会副会长郑宏教授主讲，就目前临床麻醉安全与质量的制度建立与关键性指标等方面进行解说。

如何做到麻醉死亡率小于二十万分之一？

一、树立强烈的麻醉安全意识：这一点要基于临床临床麻醉实践的危机化管理，以患者为中心的思想建立标准化、规范化流程，警钟长鸣、常抓不懈。

二、核心制度强调落实、不良反应重在反思：岗位责任制度、术前会诊讨论制度、术后访视制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、安全防范制度、业务学习制度、药品管理制度、仪器设备保管制度、麻醉用具保管消毒制度、不良事件和安全隐患无责上报制度、持续质量安全改进管理制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、麻醉科消毒隔离管理制度、疼痛门诊管理制度等。

三、严格的主治医师负责制：承担责任和风险、培养住院医师、利用技术优势提高麻醉质量、清晰工作职责以避免推诿埋怨、保证麻醉质量以减少麻醉意外。

四、全面的住院医师规范化培训：首先注重师资培养，坚持严格而正规的三年住院医师规培，量化考核与亚专科轮转相结合，素质教育、专业与非专业技术能力培训，参与科教研工作，建立总住院医师制度。

五、充分的麻醉前准备与评估：建立麻醉门诊，做好病人体格和精神方面的准备，给予病人恰当的麻醉前用药，做好麻醉用具/设备/监测仪器/药品准备。

六、建立与麻醉量和地点相适应的PACU/ICU：手术室、门诊PACU，重症、呼吸、小儿、神内ICU。

七、亚学科的建立与规范：心血管麻醉、小儿麻醉、骨科麻醉、疼痛诊疗、重症监测与治疗、体外循环…的亚专科。

八、常规的临床病例讨论，共享临床麻醉的经验、教训、智慧：麻醉学是一门临床学科，具有很强的实践经验性，是不断提高麻醉有效性的需要，是不断降低死亡率和并发症发生率的需要，是大规模规范化培养住院医师的需要，是适应麻醉学科细分亚专业的需要，是科室文化建设的需要，能够提高麻醉学科临床教师水平和成就感，能够使所有麻醉学科的临床医师的日常工作更加充满乐趣。

九、统一常用临床设备与药物，规范各麻醉地点的小环境，减少人为错误。

十、确保麻醉安全与质量的基本人员配置，避免疲劳麻醉。

那么，麻醉关键质量控制指标有哪些？

1.麻醉科医患比：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

2.各ASA分级麻醉患者比例：根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级，各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例，体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

3.急诊非择期麻醉比例：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

4.各类麻醉方式比例：是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例，体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

5.麻醉开始后手术取消率：是指麻醉开始后手术开始前，手术取消数占同期麻醉总数的比例，体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

6.麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率：入PACU超过3h的患者数占同期入PACU患者总数的比例，体现手术和麻醉管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

7.PACU入室低体温率：是指患者入PACU第一次测量体温低于35.5℃，PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例，体温测量的方式推荐为红外耳温枪，反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程指标之一。

8.非计划转入ICU率：是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU，非计划注入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例，反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

9.非计划二次气管插管率：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术，非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例，反映非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。

10.麻醉开始后24h内死亡率：麻醉开始后24h内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例，患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉及其他任何因素，与患者本身病情轻重、手术质量、麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

11.麻醉开始后24h内心跳骤停率：麻醉开始后24小时内心跳骤停是指麻醉开始后24小时内非医疗目的的心脏停跳，麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例，患者心跳骤停原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素，麻醉开始后24小时内心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

12.术中自体血输注率：麻醉中接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗患者总数的比例，自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。

13.麻醉期间严重过敏反应发生率：严重过敏反应是指发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要使用肾上腺素治疗的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应是指麻醉期间各种原因导致的严重过敏反应，麻醉期间严重过敏反应发生例数占同期麻醉总例数的比例，麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

14.椎管内麻醉后严重神经并发症发生率：椎管内麻醉后严重神经并发症，是指在椎管内麻醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者，椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数占同期椎管内麻醉总例数的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

15.中心静脉穿刺严重并发症发生率：中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外壳手段（含介入治疗）干预的并发症，中心静脉穿刺严重并发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

16.全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率：全麻气管插管拔管后声音嘶哑是指新发的、在拔管后72h内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部以及胸部手术等原因，全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同期全麻气管插管总例数的比例，全麻气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

17.麻醉后新发昏迷发生率：麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手术后没有苏醒，持续昏迷超过24小时；昏迷原因可包括患者本身疾患、手术、麻醉以及其它任何因素，除外因医疗目的给予镇静催眠者，麻醉后新发昏迷发生例数占同期麻醉总例数的比例，麻醉后新发昏迷是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

综上所述，麻醉最重要的就是四个字：安全、质量。麻醉死亡率，在全世界都是评估临床麻醉工作质量的最重要的核心指标。麻醉死亡是指麻醉（包括恶性高热、麻醉用药过敏等）及其所有失误（包括用药错误和麻醉机械故障等）作为直接主要原因导致的病人死亡。我国规定三甲医院麻醉死亡率应小于1/5000，中华麻醉学会提出将全国的麻醉死亡率降低至1/10000。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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