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麻醉大讲堂开讲啦（第87期） 浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十七期 老年髋部手术麻醉选择与围术期管理，由杭州市第一人民医院麻醉科主任孙建良主任医师主讲，就老年髋部手术的现状、术前访视、围术期管理要点、麻醉方式选择与管理等进行讲解。 随着人口老龄化，老年患者髋部外伤或退行性变增加，手术可减少远期并发症、恢复行走和生活质量的提高，但也有部分患者受限于麻醉而不能手术，恰当的麻醉选择可提高该类患者手术的安全性。随着年龄的增长，术后死亡率和并发症均增加（J Bone Miner Res 2011，Injury 2011，Eur J Orhtop Surg Traumatol 2012）。目前国内外高龄老年髋部手术麻醉选全麻、CSEA、脊麻、超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩）等，高龄老年患者全麻苏醒延迟、术后呼吸道并发症多、术后认知功能障碍发生率相对高；硬膜外穿刺相对困难、并发症多、阻滞不完善发生率高且老年患者抗血小板药物药物治疗常见，选择硬膜外阻滞有顾虑；神经阻滞用于髋部和下肢手术，阻滞不完善的发生率相对较高，局麻药用量较大，多数患者需复合喉罩浅全麻。 脊麻用于老年髋部手术有其优势。脊麻操作简单、穿刺成功率高、下肢阻滞完善、费用低、并发症少、呼吸影响小、单个抗血小板药物阿司匹林不影响脊麻操作，文献研究表明椎管内阻滞不影响高龄患者髋部手术死亡率。传统观点认为脊麻慎用于老年患者，但随着危重症患者管理技术的提高，医疗设备及各种监护系统日趋完善，穿刺针具改进与穿刺有关并发症显著下降，脊麻引起大家的重视。脊麻用于老年患者的关注点主要有局麻药的种类、麻药剂量、比重的选择、麻醉操作、术中管理、监测、并发症的防治等，建立了脊麻安全用于高龄老年患者髋部手术的操作规程。 老年患者术前访视的要点主要有ASA评级、患者总体状态（运动当量MET）、心功能状态、高血压及控制状况、肺功能与血气分析（氧分压约等于100-年龄/3,90岁约为70mmHg）、肝功能及电解质、血糖与控制状况、抗血小板药物使用状况，其中ASA分级与MET决定患者术后的生存情况。老年髋部骨折手术时机，美国学者认为老年髋部骨折手术是亚急诊手术，个人认为最好是外伤后72h内手术，超过1周手术者，肺部并发症与压疮增加，部分患者甚至因此失去手术机会，一些短期内无法改变的内科夹杂症，不影响手术麻醉进行的，可以在围术期积极处理。讲者对116例患者一般情况进行分析：ASAII~III级，男45例，女71例，年龄76~92岁，体重36~69kg，57例伴有高血压病和冠心病，21例合并糖尿病，10例合并肺部感染（在好转期）；31例存在不同程度脊柱侧弯或后凸畸形，38例伴有听力下降甚至完全性耳聋。围术期无死亡病例，均顺利康复出院，住院日只有10.7天。脊麻平均阻滞平面T10（T8~T11），仅早期1例因操作原因阻滞平面短时间高达T4，30min后平面降至T8顺利完成手术。术中平均出血量小于300ml，术中吸氧下血氧饱和度大于97%，术毕血氧饱和度大于95%（不吸氧）；自诉手术经过痛苦不适，术后可立即送回病房，部分患者监测血气在正常范围。116例中9例术后1周内有不同程度的认知功能障碍。研究表明，区域麻醉可降低全髋关节置换术后DVT发生率，本组患者术后第2天均按指南行抗凝治疗，未发生临床症状的DVT。脊麻保留患者自主呼吸，对气道无干预，肺部并发症发生率降低，管理相对简单，特别适用于基层医院。围术期管理要点要密切监测血压变化，合理使用血管活性药物，心率慢可选用多巴胺（5~7ug/kg/min），心率快可选用去甲肾上腺素（0.5ug/min，初始），控制目标血压为基础血压的±5~10%。 病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压，动脉血压（平均动脉压）下降大于基础值20~30%以上，时间超过10min，便可定义为低血压；动脉收缩压绝对值小于90mmHg，时间大于10min者，定义为低血压。术中收缩压低于80mmHg，持续时间每增加1.0min，患者术后1年死亡率风险增加3.6%。研究表明，当MAP小于55mmHg时（与未发生低血压患者比较），持续时间在1~5、6~10、11~20、大于20min时，急性肾损伤发生风险分别增高18%、19%、32%、51%；心肌损伤发生风险分别增高30%、47%、79%、82%；随着MAP小于55mmHg时间延长，30天死亡率升高，1~5min时，30天死亡率风险增加16%，大于20min时，风险增加79%。围术期管理中，麻醉医师应该严密观察高龄患者MAP变化趋势，并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率；保持静脉通畅有效，必要时建立中心静脉通路；麻醉前一定要先建立有创动脉测压系统，实时监测患者动脉血压；术前准备好多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、阿托品等血管活性药物；脊麻用药后，预防性泵注小剂量多巴胺或去甲肾上腺素，调节维持患者实时血压波动在基础值±5%。总之，高龄患者脊麻维持循环稳定、预防低血压是关键。 骨水泥置入综合征的发生，要有预防和处理意识。对于第三代骨水泥技术，围术期要彻底冲洗骨髓腔，可用超声冲洗设备，至洗出液基本透明，髓腔放置减压管，骨水泥出现拉丝时置入；置入前调整血压与心率至基础值（适当补液，药物调整等）；准备好肾上腺素等抢救药物与器械。密切监测心率与心律变化，注意节律特别是突然出现或增加的室早，注意房颤患者的心室率不大于100次/分；围术期根据电解质监测结果适量补充钾镁；心率不低于病房基础值，心率慢应注意回心血量减少、低血压而仅仅关注阻滞平面。 脊麻期间血流动力学改变的特点主要是血压降低、心率减慢。血压下降（收缩压下降大于40%），同时伴有心率减慢，说明静脉回流严重受阻。心率减慢是由心房反射引起，叫Bainbridge Reflex。心房反射是一个正反馈机制，当静脉血流增加造成中心静脉压增高时，心房和（体、肺）静脉系统的牵拉受体受到刺激，使控制窦房结的交感神经活性增强，副交感活性减弱。为保护静脉系统压力不过于升高，心率代偿性增快，让心室将腔静脉和心房血尽快泵出。若血压下降，心率加快，存在“动脉压力感受器反射”。心房静脉回流增加导致静脉系统压力增高时（不是动脉压增高），心房反射为主，心率加快（正反馈机制）；当动脉压力降低时（不是静脉压降低），主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射为主，心率加快（负反馈机制）。动物实验中，藜芦生物碱引起心率减慢、血压下降、呼吸减慢或停止三联征；反射入路受体在心室壁，不在血管。轻中度出血时，动脉压力感受器反射引起心率加快和外周血管收缩，以维持正常血压；大出血（失血30%以上）时，心肌用力收缩充盈不足的心室激活左心室受体（而不是静脉系统或心房受体），抑制交感神经活性，心率减慢、外周血管扩张、血压下降。 压力感受器反射在椎管内麻醉/镇痛引起低血压时会造成心率加快，但无论高位（T4以上）还是低位（T4以下）腰麻时，病人常出现心率减慢或不变；高位腰麻时的心率减慢通常被认为是因为心交感神经（T1~T4）被抑制所致，但低位腰麻时的心率减慢却不能用心交感神经抑制解释。如果保持静脉回流正常，切断心脏交感神经造成心率减慢大约是10%，而腰麻时病人心率减慢往往大于10%；腰麻时心率减慢往往与麻醉平面无关，而是受血压下降程度影响；血压下降程度与静脉回流减少程度直接关联。如上所述，静脉压力改变引起的心率变化是心房反射所致。腰麻病人血压下降时，本来应该由于动脉压力感受器反射引起心率加快，但研究证实病人心率不变，这实际是静脉回流降低时，心房张力下降心房反射致心率减慢，这点在老年患者特别要引起重视，密切关注老年患者的血压、心率、心律。 高龄患者脊麻的技术要点：高龄患者蛛网膜下腔（隙）穿刺技术、外周动脉穿刺置管和直接动脉压监测技术、围术期血流动力学监测调控和呼吸管理技术。高龄患者脊麻的技术安全措施：应用侧入法穿刺，解决了高龄患者因脊柱畸形、退行性改变所致的穿刺困难，并降低了穿刺并发症，提高了穿刺成功率；髋部手术脊麻时布比卡因的安全剂量（0.12mg/kg，5~10mg，中位值：7.5mg）与最佳阻滞平面（T10）、术中监测（有创测压）、容量管理和血管活性药物的应用；高龄患者安全实施脊麻操作规程。脊麻选择的禁忌有穿刺部位有感染；双下肢可疑的神经疾患、不明原因的健肢疼痛；近期椎管内手术史；双抗血小板药物使用者；单用阿司匹林不影响椎管内阻滞的选择；不适合动脑筋脊麻者可考虑超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩通气）。脊麻技术成功应用于老年髋部手术，使部分合并严重心肺功能疾病不能耐受全麻的高龄老年患者得以在脊麻（重比重布比卡因或等比重罗哌卡因）下顺利进行髋部手术；扩大了高龄患者髋部手术适应症；提高了高龄患者髋部手术麻醉的操作和管理技术水平；麻醉费用上脊麻患者可以明显降低；就推广应用而言，扩大了高龄老年患者髋部手术的适应症，解决了该部分患者因麻醉顾虑导致手术取消等问题。不足之处是脊麻下髋部手术一旦出现肺栓塞等严重并发症，侧卧位给予开放气道保持呼吸道通畅或气管插管等操作带来一定困难；脊麻患者手术麻醉后认知功能观察资料更加缺乏；未与超声引导下下肢神经阻滞复合喉罩用于老年髋部手术作进一步比较。以此，可以扩大样本量，重点观察认知功能，尤其是术后转归的比较。 综上所述，脊麻适合高龄患者髋部手术麻醉的临床推广应用，更好地保障患者术后转归。 欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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楼主: 蓝色情缘
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发表于 2018-2-20 18:30:26
