浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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113讲多巴胺-理论与实践（兼谈血管活性药）
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第113讲多巴胺-理论与实践（兼谈血管活性药） 主讲人：张铁铮教授，博士生导师。沈阳军区总医院麻醉科主任；辽宁省医学会麻醉学分会主任委员；全军麻醉与复苏专业委员会副主任委员。血管活性药物是麻醉医生的必备武器，多巴胺是我们最熟悉的陌生人，那如何在理论指导实践下，更好的运用多巴胺及其他血管活性药，接下来张教授将为我们分享。

近3-4年大家越来越少的应用多巴胺了，一些地方先心还在用，瓣膜、大血管，特别是冠脉心血管手术都是以肾上腺素、苯肾或去甲为主，非心血管手术以去甲和苯肾为主。或者是仅限于小剂量，用于保护肾功能。多巴胺得罪谁了?
多巴胺的药理作用

         

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114讲 胸部重症创伤的救治及麻醉处理

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第114讲 胸部重症创伤的救治及麻醉处理 主讲人：孙绪德教授，博士生导师。第四军医大学唐都医院麻醉科主任；中国心胸血管麻醉学会理事；《中华麻醉学杂志》特邀审稿专家。在工业机械化以及交通技术高度发展的今天，严重的工伤和交通事故带来的重症创伤患者在临床中屡见不鲜。而胸部重症创伤患者常因伤势复杂、病情危重给急救中的麻醉与复苏带来极大困难，稍有不慎就会导致严重后果，和普通胸科手术相比，胸部重症创伤导致的呼吸和循环功能的严重受损，使得这类手术的麻醉处理更为复杂，也更具有挑战性。接下来孙教授将为我们分享学习。

重症创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。重症创伤常为多发伤，不是几种简单外伤的相加，而是对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。

重症创伤标准，至今无一个公认的对创伤严重程度做出准确的评价标准，任何一个分级标准都不能全面反映创伤的全过程和复杂性。常用评分方法:格拉斯哥昏迷评分（GCS）、创伤评分（TS）、CRAMS评分、AIS-ISS评分。

重症创伤的特点：1、致残率、死亡率高2、难处理，易漏诊3、休克多，变化快4、伤情重，范围广5、伤因复杂

（1）致残率、死亡率高。死亡常有三个高峰：

早期数分钟：多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤

数分钟至数小时：因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。

晚期：常因合并（全身炎症反应综合征）SIRS、严重感染、MODS（多脏器功能障碍综合征）并发症而致残或死亡

         

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第115讲 临床麻醉的核心是保障患者围术期安全

     麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第115讲 临床麻醉的核心是保障患者围术期安全 主讲人：刘进教授，博士生导师。四川大学华西医院麻醉手术 中心主任；中国医师协会麻醉学医师分会 首任会长；中国教育部“长江学者特聘教授”。麻醉是一门高风险的行业，现代手术学的发展对麻醉医生的技术要求越来越高，无痛又安全的麻醉方式是人们的基本需求，让病人安全舒适地度过围术期是大家的共同愿望。

      古希腊医师”医学之父“，希波克拉底：

"Whenever a doctor cannot do good, he must be kept from doing harm"

任何时候，即使不能帮助病人，也必须避免伤害他们

安全：不缩短病人寿命和不降低生活质量

有效：延长病人寿命和提高生活质量

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第116讲 术中急性循环衰竭
仁馨之麻醉与疼痛

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第116讲 术中急性循环衰竭 主讲人：吴剑波副教授，硕士研究生导师。山东大学齐鲁医院麻醉科副主任；中华医学会麻醉学分会第十一届青年委员；山东省医学会麻醉学分会青委副主委。急性循环衰竭，相信作为麻醉医生的我们并不陌生。它是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。术中多发急性循环衰竭，就如同突如其来的狂风暴雨，作为在场的麻醉医生，会遭遇怎样的挑战，又将如何进行治疗处理。接下来吴教授将为我们分享学习。

随着外科技术的发展，各种疑难杂症越来越多，对麻醉医生的要求也越来越高。根据多年麻醉质控中心不良事件报告，围术期的急性循环衰竭情况还是很多的。术中突发低血压、术中心跳骤停、术中重度乳酸中毒、难治性低血压、由休克病人麻醉到麻醉后休克处理等这些情况时刻考验着我们麻醉医生。不同类型的休克首选药物不同；不同时机选择药物不同。

急性循环衰竭(acute circulatory failure ACF)，是指由于多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床表现。

休克分类

分布失常性休克：过敏性休克、神经源性休克、脓毒血症休克

低血容量性休克

心源性休克

阻塞性休克

混合型

术中急性循环衰竭

a麻醉操作和麻醉药物:打破手术患者的循环稳定，导致手术患者血管扩张、心肌收缩力下降，从而引起低血压、甚至组织器官灌注不足的发生

b受干扰因素较多（麻醉药物、手术因素）鉴别诊断受影响

c病情发展迅速，没有休克典型表型

d时间短、压力大

e有利之处：急救团队、设备药品齐备

Case1.看两例病历分享，a患者，男，64岁，56kg，因黄疸3月入院，术前诊断：阻塞性黄疸。拟行手术：剖腹探查术。既往高血压病史13年，颅内血肿清除术后，气管切开术后6年，白癜风病史15年。   

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第117讲 从麻醉概念的拓展谈学科建设和青年医师成才之路

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第117讲 从麻醉概念的拓展谈学科建设和青年医师成才之路 主讲人：张励才教授，博士生导师。中华麻醉学高教研究会常务理事；江苏省麻醉学重点实验室副主任；徐州医科大学麻醉解剖学教研室主任；徐州医科大学，是国内闻名遐迩的麻醉学人才培养基地。麻醉学教育是该校的特色和优势。学校在全国率先创设麻醉学本科专业，目前麻醉学科为国家重点学科建设点，麻醉学专业为国家特色专业，国家创新人才培养基地，承担教学的师资队伍是国家级优秀教学团队。接下来张教授将为我们分享学习。

一.从麻醉概念的拓展谈麻醉医师角色的转变

（一）麻醉概念的拓展

1.中国古代麻醉的传说

         

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118讲气道管理的盲点：中段气道

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第118讲 气道管理的盲点：中段气道 主讲人：郑刚 副教授。美国德克萨斯大学安德森肿瘤中心麻醉系副教授；美国德克萨斯大学安德森肿瘤中心麻醉系头颈麻醉主管。气道管理是麻醉医师的核心技术，常规的诱导插管是麻醉医师日常工作的主要内容，我们进行诱导时对于气道的评估重心一般为上段气道，而麻醉维持阶段主要关注肺泡位置的氧合情况，注意力又偏向于下段气道。对于中段气道始终没有足够的重视。中段气道的关注点和重心在哪？对于中段气道存在外伤或者肿瘤压迫我们应该如何处理？接下来郑教授将为我们分享学习。

上呼吸道和“中段气道”

         

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119讲PCA系统解决方案--提升围术期镇痛管理水平

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第119讲PCA系统解决方案--提升围术期镇痛管理水平 主讲人：曹汉中主任医师，硕士生导师。南通大学附属肿瘤医院麻醉科主任；中国药理学会麻醉药理分会委员；中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会常委。术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛。是临床最常见急需处理的急性疼痛，患者自控镇痛是患者可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到镇痛效果。该方法血药浓度稳定，可及时控制爆发痛。用药个体化，患者满意度高。是实现围术期患者安全无痛舒适的有效手段。然而在实施过程中由于设备、管理等方面问题，在术后镇痛患者中有41%病人有中重度疼痛，因此如何优化PCA工作流程，如何改良设备，使管理更加便捷规范，智能化管理。接下来曹教授将为我们分享学习。

一．PCA工作流程及基本要求

         

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120讲小儿术前经鼻给药的临床应用

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第120讲小儿术前经鼻给药的临床应用 主讲人：刘华程主任医师、副教授、硕士研究生导师。温州医科大学附属第二医院麻醉与围术期医学科副主任；中国麻醉药理学会青年委员；浙江省麻醉学会青年委员及执行秘书。随着国家二胎政策的开放，临床上小儿患者日益增多，人们对小儿患者的麻醉要求也越来越高。小儿术前镇静，是麻醉诱导的前奏，完善的小儿术前镇静，可使患儿平静的进入手术室，完成门诊诱导，从而使小儿麻醉更接近舒适医疗的要求。现在临床上小儿镇静的方法种类繁多，经鼻给药便是其中一种常见的方法。舒适度高，经鼻给药具有生物利用率高、起效快、无刺激性、应用方便、可控性好等特点。如何完成小儿经鼻给药，用哪些药物能使患儿平静安稳的从父母怀中进入手术室，完成麻醉诱导?如何解决这些问题，接下来刘教授将为我们分享学习。

科室简介

人员组成:现有工作人员108人，其中教授、主任医师11人，副教授、副主任医师13人，主治医师41人，高年资住院医师23人，麻醉护士及技术员20人；其中博士12名，硕士49名。学科现有硕导9人，博导3人。

医疗情况：科室现有手术室37间，恢复室15张床位，以及2个独立的诱导室。

手术量：2016年完成各类手术7万余例。

1.概念：鼻腔给药系统指经由鼻腔给药，经鼻黏膜吸收而发挥局部或全身治疗或预防作用的一类制剂。

经鼻给药的历史

《本草纲目》中用巴豆油纸拈，燃烟熏鼻，治疗中风痰厥、气厥、中毒等病症。

汉代《伤寒杂病论》即开鼻药治疗急症之先河，其治“卒死”系以“韭捣汁，灌鼻中”，开窍回苏。

北美印第安人通过鼻腔吸食一种树叶的粉末来治疗头痛。

通过鼻腔吸食毒品。

2.鼻腔的生理结构和特点

         

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121讲蛛网膜下腔阻滞的最新进展[

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第121讲蛛网膜下腔阻滞的最新进展 主讲人：陈世彪教授、硕士研究生导师。南昌大学第一附属医院麻醉科主任；中国心胸血管麻醉学会常务理事；江西省医学会麻醉分会常委。蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切，肌松效果良好，局麻药用量少，操作方便等独特的优势，曾经是临床上主流的麻醉方式。但因为穿刺后头痛的发生率较高，加上硬膜外和全麻技术的改进，使得蛛网膜下腔阻滞越来越少。针内针的出现使得术后头痛发生率越来越少。腰麻和腰硬联合的应用逐渐增多。对于蛛网膜下腔阻滞的最新进展，接下来陈教授将为我们分享学习。

椎管内麻醉的优点

1.术后肺部并发症的发生率低于全麻

2.降低肺栓塞的发生率（椎管内麻醉可能通过降低应激反应，从而影响血液凝固)

3.椎管内麻醉患者术后镇痛良好，可以早期活动，恢复更快，住院时间缩短        

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122讲主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第122讲主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护 主讲人：王嵘副主任医师。北京安贞医院麻醉中心副主任医师。主动脉外科手术是临床手术中对麻醉医师要求最高的手术之一。考验的不仅是麻醉技能，还有麻醉实施者的知识深度和宽度。主动脉外科手术的麻醉内容涉及到循环监测、器官保护、低温体外转流相关内容。凝血系统管理，输血管理等等。接下来王主任将为我们分享学习。

一.术前评估

循环系统

危险因素：高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病等。

1.主动脉瓣病变：文献报道，EF小于35%术后心脏并发症增加3.7倍。心脏舒张功能减退对于右心功能评估有非常重要的意义。

2.冠状动脉病变术前检查

心电图

超声心动图

核素成象

高速CT检查

冠脉和心室造影（急性期及主动脉夹层病人不建议）

运动耐量：很多病人也是受限的

根据检查综合评估，病情进展很快，更多的是靠临床经验，作出快速准确的判断。

呼吸系统

危险因素：慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后肺部并发症的主要危险因素。

1.术前的呼吸功能不全和低氧血症

2.巨大的动脉瘤会导致气管、左主支气管移位变形塌陷

3.动脉瘤导致喉返神经损伤

神经系统

危险因素：高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块。

1.颈动脉狭窄的诊断

听诊

颈部超声

造影

2.中风病史

腔隙性脑梗塞（>65岁，31%）

3.瘤体导致的缺血

头臂血管损伤

肋间血管损伤（剥离到脊髓胸8-腰5以下时）

内脏器官：合并内脏损伤是否手术，现在比较有争议。

合并肾功能不全或肾衰：大多数患者远期转归良好

血液系统

如急性夹层病人，大量血栓形成，术前存在贫血状态，血小板凝血因子缺乏。血液保护很重要。

二.主动脉根部和升主动脉手术

David手术

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Bentall手术

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术中处理重点

1.心肌保护

有效的灌注心肌停跳液（量及温度）

防止冠脉栓塞

维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）

保持良好的心功能储备

2.维持血流动力学稳定（避免血压过高）:因人而异，难控制。

三.心脏复苏困难及处理

充分的左心引流

维持足够的冠脉灌注压和灌注时间：因人而异

药物处理：利多卡因、收缩血管药、镁离子、β受体阻滞剂…

四．涉及主动脉弓的手术

全弓替换术

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全弓替换+象鼻手术

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两者手术都有头臂三根血管的替换，涉及到脑供血。

脑保护

仔细的外科操作：避免损伤血管，影响血供。

维持稳定的血流动力学（避免长时间低血压)。

呼吸和血气管理：

-PaCO2

-PaO2（深低时高氧）

-pH稳态（在深低温时）

深低温：存在争议

监测：脑电图、脑血流图、脑氧饱和度等等

外科技术：经右腋动脉选择性脑灌注（确保有效灌注）

-压力30-60mmHg

-流量5~10ml/kg

- 温度18-22℃(有争议):安贞医院鼻咽25℃，直肠28℃

脑保护药：不能依赖药物

-麻醉药

-糖皮质激素

-镁离子

-自由基清除剂

主动脉弓部替换术中脑保护方法

DHCA

-最为经典的方法 过时？大数据表明还是有保护作用

DHCA+RCP

-排除脑部栓子 过时？有争议

DHCA+SCP

-B-ACP

-U-ACP

这些技术都在论证中，依赖于团队的综合实力以及病人的情况。

五.肺保护

肺损伤

术前的呼吸功能不全

缺血再灌注损伤

CPB

输血

外科创伤

肺保护：通气策略（VT PEEP I:E FiO2)根据病人实际情况因人而异

V/Q比：通气会影响血流比

温度：肺的温度。尽早恢复肺的通气和血流。

药物：抗炎药、激素、改善微循环的等，尽量少用药

输血:血小板影响最大，其次是血浆、红细胞，尽量减少异体血输注

氧供/氧耗：心肌收缩有力、氧合好、尿量可，三者满意可认为循环状态满意。

六.常温非体外循环下胸降主动脉替换

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术中监测

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条件允许的情况下，尽量完善监测。

围术期脊髓保护

此类手术的特殊，从主动脉阻断到肋间动脉建立，脊髓有很长时间缺血期，所以脊髓保护很重要。文献中报道术后截瘫率高达25%。

1.SCPP=MAP-ICP ICP下降平稳缓慢

2.CaO2=1.34 xHb x SaO2 + 0.0031 × PaOz Hb >10g/dI

SaO2>95%

3.循环管理

4.血压管理

以上指标的调控都是受限制的，能做的就是减少脊髓的压力，达到更好的脊髓灌注

脊髓动脉灌注的解剖图

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脑脊液引流

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美国心脏学会对于无论开放手术还是介入手术，对脑脊液引流都是class1级别的推荐

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安贞医院的研究，干预后截瘫发生率明显下降

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七.自体血分离回输技术在主动脉外科的应用

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对于高风险的病人，如果可以采集到足够量的血小板，将术中血小板血浆分离技术作为多样化血液保护策略的辅助方案，是合理的。

推荐级别II-a(A级证据)：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据（具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则）；

专家意见认为应该采用该治疗方法或方案，而且临床数据也支持，临床益处大于风险。

血液供需矛盾

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1、输血相关损伤：低温、低血钙、溶血。

血源疾病：相关脏器损伤

2、血液的供需矛盾

3、大量输血对患者短、长期预后不良影响

自体血1968年开始应用，肝素化前将患者血液中的部分血小板分离出来加以保存。

1.保护血小板免遭CPB破坏；

2.PRP中含有大量凝血因子

3.鱼精蛋白中和后回输患者；血小板及凝血因子迅速参与凝血过程

4.分离保存的血小板和凝血因子越多，

5.回输后凝血机制恢复越快

血源日趋紧张；对aPRP认识深入！

新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。

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