浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第58期）

[size=18.6667px]浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十八期 术前麻醉评估，由河北医科大学第二医院麻醉科行政副主任、主任医师高金贵教授主讲，就术前评估的概述、目的、各系统评估、病例讲解等方面进行解说。

麻醉医生的责任是保证病人术中或操作中的生命安全，为病人提供充分的镇静镇痛，是病人舒适地接受检查或治疗。患者在麻醉状态下，机体对外界反应显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，容易因各种因素导致意外--残障或死亡。无论所使用的的麻醉方法简单或复杂，危险性或意外情况发生的几率是相同的，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即可引起严重后果。只有小手术，没有小麻醉！

术前或操作前评估可以降低患者围术期死亡率，提高生存质量，降低围术期费用，并且尽快使患者功能恢复到理想状态。术前评估的目的是了解患者合并症对于麻醉手术操作的影响与风险；建立围术期医疗管理计划；获取知情同意；建立良好的医患关系；减轻患者焦虑。术前评估的实施要回顾住院记录，了解此次病情及治疗情况；要采集现病史、合并症、既往史（麻醉史）、食物药物过敏史、现用药物（剂量、周期）、吸烟史、嗜酒史；体格检查；对目前获得的辅助检查结果进行综合分析评价；综合以上诸项，对患者进行ASA分级。

麻醉术前评估要对机体各个系统进行详细评估。心血管系统中高血压为术前常见病症，术前应常规监测血压，控制在正常范围内，必要时请心内科会诊，目前常用口服降压药有CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，高血压的危险性主要是致动脉瘤破裂；颅内血管破裂出血/血肿/脑疝；心肌缺血甚至AMI；急性左心衰及肺水肿；已缝合的动脉血管裂开；手术视野出血增多。高血压的危险因素主要有吸烟、高血脂、糖尿病、年龄>60岁、男性或绝经女性、心血管病家族史、靶器官损害、心绞痛、心衰、冠脉重建史、脑血管意外、肾病、周围血管病等。冠心病患者6月内心肌梗死及不稳定型心绞痛，择期手术应推迟，必要

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麻醉大讲堂开讲啦（第59期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十九期 美国麻醉学教育，由国际华人麻醉学院院长、维克森林医学院麻醉科童传耀教授主讲，就目前美国麻醉学教育的历史、发展、评估、要求、流程、认证、展望等方面进行解说。

1847年成立了美国医学会，旨在提高美国全境医疗领域的伦理标准，1876年成立了美国医学院协会，以促进改革医学教育，建立了医学教育标准，1889年Johns Hopkins医院率先开展“住院医生”项目，大多数医生参训前已完成一年的“实习医生”，建立了规范化的强化教育体系。1981年美国住院医生监证委员会（ACGME）成立，强化的项目结构有：教学与服务、评估与反馈、住院医生经济与公益支助；住院医生培养负责人的职能扩大，但是创新受到限制。

1937年美国麻醉教育委员会（ABA）成立并附属于美国外科学委员会，1941年成为独立一级学科，可独立授予麻醉学证书，1985年可授予危重症学证书（亚专科），1991年可授予疼痛治疗学证书（亚专科），1996年提出麻醉学专科再认证，要求每10年认证1次，1998年要求危重症医学、疼痛治疗专科再认证。2000年ABA采用ACGME的6项能力评估：病患体恤、医学知识、专业道德、人际交流、临床实践学习和提高、系统教育的实践。2009年按照ACGME的要求过渡到新的考核模式（基础知识、高级技能、临床应用），旨在促进能力的训练，2011年增加了新的联合科目：内科学和麻醉复合学科、睡眠医学和麻醉复合学科，2012年ABA授权认证小儿麻醉，2014年ABA开始执行分期考试（基础、高级、应用）。通过麻醉学专科考试的医生才能成为美国麻醉专科医生。

美国麻醉专科医生必须拥有永久性、无条件的、无限制的医师执照，完成麻醉学要求的所有教育内涵（包括医学院教育毕业），必须ABA注册，参加住院医生培训，拥有全面的临床技能（每6个月考核1次），要求通过ABA所有考试（笔试），达到ABA要求的专业技能，能够独立施行ABA要求的各种麻醉，包括专科麻醉，通过所有考试取得麻醉学专科证书，有效期10年。ABA认证的麻醉医生首先是医生，能够在围术期的疼痛和重症医学中进行诊疗和提供专家意见，申请和获得认证时，专科医生必需具备以下能力：知识、判断力、应变力、临床技能、操作能力、具有独立承担麻醉学所有专科领域所要求的个体素质。ABA专科医生必需能给予同行、患者、家属以及医疗诊治中的相关人员进行交流，能够逻辑性有效地阐明诊断或治疗方案，专科医生应该是麻醉领域的专家，能与他人和谐相处，并在麻醉学所有领域的问题提出建议，坚守原则，ABA认可的麻醉医生能够在麻醉团队中发挥领导作用。

麻醉专科医生认证流程有基础认证，包括住院医生培训（第一年住院医生+三年临床麻醉住院医生）、培训期间每年一次笔试、基础知识考核（笔试/CA1结束后）、临床知识考核（笔试/CA3结束后）、围术期模拟考试、口试（模拟考核后1年）；亚专科认证，包括危重医学、疼痛治疗、儿科麻醉、内科和麻醉复合学科、睡眠医学和麻醉复合学科。

重点讲一下麻醉口试。口试宝库A、B两部分，均为35min，两位考官，一位主考，一位副考官，考生在考核前15min拿到主要考题（麻醉病例），A部分由主考官先就术中管理提问10min，然后副考官先就术后管理和危重症医学提问15min，最后主考官就3个附加题目提问10min。B部分由主考官先就术前管理提问10min，然后副考官就术中管理提问15min，最后主考官就3个附加题目提问10min。两组由不同的考官监考，主要考题和附加考题覆盖所有麻醉学内涵和专科麻醉学，比如产科、儿科、脑外科、心脏外科、局部阻滞、创伤等，考官也要通过ABA总部的认证评估才有资质。考官期望是能熟练知识运用（不仅了解疾病和病人、手术、药物、麻醉药、并发症等，还要能在实际临床场景中加以运用），准确判断、果断决定而采取行动，判断力是能否做出合理决定的能力，应变力是根据患者条件和情况变化能随机应变计划的能力，遇到突发临床情况要能及时调整计划并合理有效地进行表达。考生要能够坚持自己的立场，具有知识深度，组织和表达能力（能否良好地交流？能否胜任麻醉顾问的角色？）；考生能否始终表现牢固的知识、善于表达、有效的考核，其板块评分分为一直、经常、偶尔、很少；单题评分分为是的、也许、没有及无法评分；最终评分分为没有欠缺、判断欠缺、适应力欠缺、知识应用欠缺、组织/陈述欠缺。考官的角色是让考试过程顺利进行，对考生而言是容易进行的，更好地培养考生的表达工作、能力。考生考试前先收到有资格考试通知，应提前4~6个月开始制定学习计划、时间，选1~2本书学习，并进行模拟口试前训练或参加速成班，做好考试前考场准备。考试前15min拿到主干病例，约15min时间组织思路，写出要点并制定麻醉计划，尽量辨别麻醉中的风险/陷阱，制定预防风险/危机的可行性计划。想象手术麻醉中的处理，准确说出自己的考虑处理方式。考生态度诚恳、着装得体、表情自然、保持对视、坐姿端正、回答自信、表达清晰、语速自然、胸有成竹。回答时首先考虑假设这是一个做过的麻醉，有整体的感性认识，必须听清楚问题后再回答，尽量不要多次反问考官，要直接回答问题，病例自己要会怎样处理，而不要去猜测考官想要什么答案，遇到复杂问题，停顿3~5秒组织思路，从而给人一个深思熟虑的感觉，列出所有的可能性，比如用药选择、鉴别诊断、危及生命的紧急情况（血压、缺氧等），提出一个你认为最为优先诊治的步骤，并解释理由；给予最佳治疗，说出第一选择，然后是第二个，如果时间允许，尽量说明理由，立足于掌握的知识、经验、研究以及询证结果予以解释；许多问题没有正确或错误的答案，而是回答是否合理，要做好准备解释为什么选择这个方案，坚持自己的立场（如，C3/4不稳定性颈椎椎体骨折拟行髋关节手术，选择清醒纤支镜插管），考试要灵活（适应力），若3次插管不成功，应采取其他办法（可视喉镜、插管型喉罩）或者是换人，若3次硬膜外不成功，应换人或改全麻。考试要预料到可能出现的不良事件，包括并发症或危象，不要惊慌，并发症已经打印在考官的问卷上，回答怎样处理这将要/已经发生的危象，展现你的知识，尽可能多的陈述药理学、生理学、麻醉学，甚至与病例有关的外科理论知识和依据；展现你能力，证明你能将所学知识用于临床并基于已有信息作出合理的判断，根据临床情况调整方案，最后清晰地有组织地表达自己的想法；如果不知道，就说不知道，而不要乱说或猜测，提供错误的解释导致扣分更多。

综上所述，通过麻醉专科考试，首先要有扎实的住院医生培训，事先要全面准备良好的考试计划、广泛精深的阅读、有效的组织、表达清晰有序、多向有经验的同事或老师请教，一切都是努力后的成就感！中国应制定全国标准化培训项目，建立中国国家麻醉委员会，成为组织和教育独立运行的全国性组织，规定详细的培训和考试内容，进行统一认证培训。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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麻醉大讲堂开讲啦（第60期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十期 保障临床麻醉安全与质量的关键性指标解析，由新疆医科大学第一附属医院麻醉科主任、中华医师协会麻醉医师分会副会长郑宏教授主讲，就目前临床麻醉安全与质量的制度建立与关键性指标等方面进行解说。

如何做到麻醉死亡率小于二十万分之一？

一、树立强烈的麻醉安全意识：这一点要基于临床临床麻醉实践的危机化管理，以患者为中心的思想建立标准化、规范化流程，警钟长鸣、常抓不懈。

二、核心制度强调落实、不良反应重在反思：岗位责任制度、术前会诊讨论制度、术后访视制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、安全防范制度、业务学习制度、药品管理制度、仪器设备保管制度、麻醉用具保管消毒制度、不良事件和安全隐患无责上报制度、持续质量安全改进管理制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、麻醉科消毒隔离管理制度、疼痛门诊管理制度等。

三、严格的主治医师负责制：承担责任和风险、培养住院医师、利用技术优势提高麻醉质量、清晰工作职责以避免推诿埋怨、保证麻醉质量以减少麻醉意外。

四、全面的住院医师规范化培训：首先注重师资培养，坚持严格而正规的三年住院医师规培，量化考核与亚专科轮转相结合，素质教育、专业与非专业技术能力培训，参与科教研工作，建立总住院医师制度。

五、充分的麻醉前准备与评估：建立麻醉门诊，做好病人体格和精神方面的准备，给予病人恰当的麻醉前用药，做好麻醉用具/设备/监测仪器/药品准备。

六、建立与麻醉量和地点相适应的PACU/ICU：手术室、门诊PACU，重症、呼吸、小儿、神内ICU。

七、亚学科的建立与规范：心血管麻醉、小儿麻醉、骨科麻醉、疼痛诊疗、重症监测与治疗、体外循环…的亚专科。

八、常规的临床病例讨论，共享临床麻醉的经验、教训、智慧：麻醉学是一门临床学科，具有很强的实践经验性，是不断提高麻醉有效性的需要，是不断降低死亡率和并发症发生率的需要，是大规模规范化培养住院医师的需要，是适应麻醉学科细分亚专业的需要，是科室文化建设的需要，能够提高麻醉学科临床教师水平和成就感，能够使所有麻醉学科的临床医师的日常工作更加充满乐趣。

九、统一常用临床设备与药物，规范各麻醉地点的小环境，减少人为错误。

十、确保麻醉安全与质量的基本人员配置，避免疲劳麻醉。

那么，麻醉关键质量控制指标有哪些？

1.麻醉科医患比：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

2.各ASA分级麻醉患者比例：根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级，各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例，体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

3.急诊非择期麻醉比例：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

4.各类麻醉方式比例：是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例，体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

5.麻醉开始后手术取消率：是指麻醉开始后手术开始前，手术取消数占同期麻醉总数的比例，体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

6.麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率：入PACU超过3h的患者数占同期入PACU患者总数的比例，体现手术和麻醉管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。

7.PACU入室低体温率：是指患者入PACU第一次测量体温低于35.5℃，PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例，体温测量的方式推荐为红外耳温枪，反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程指标之一。

8.非计划转入ICU率：是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU，非计划注入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例，反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

9.非计划二次气管插管率：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术，非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例，反映非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。

10.麻醉开始后24h内死亡率：麻醉开始后24h内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例，患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉及其他任何因素，与患者本身病情轻重、手术质量、麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

11.麻醉开始后24h内心跳骤停率：麻醉开始后24小时内心跳骤停是指麻醉开始后24小时内非医疗目的的心脏停跳，麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例，患者心跳骤停原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素，麻醉开始后24小时内心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

12.术中自体血输注率：麻醉中接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗患者总数的比例，自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。

13.麻醉期间严重过敏反应发生率：严重过敏反应是指发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要使用肾上腺素治疗的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应是指麻醉期间各种原因导致的严重过敏反应，麻醉期间严重过敏反应发生例数占同期麻醉总例数的比例，麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

14.椎管内麻醉后严重神经并发症发生率：椎管内麻醉后严重神经并发症，是指在椎管内麻醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者，椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数占同期椎管内麻醉总例数的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

15.中心静脉穿刺严重并发症发生率：中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外壳手段（含介入治疗）干预的并发症，中心静脉穿刺严重并发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

16.全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率：全麻气管插管拔管后声音嘶哑是指新发的、在拔管后72h内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部以及胸部手术等原因，全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同期全麻气管插管总例数的比例，全麻气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

17.麻醉后新发昏迷发生率：麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手术后没有苏醒，持续昏迷超过24小时；昏迷原因可包括患者本身疾患、手术、麻醉以及其它任何因素，除外因医疗目的给予镇静催眠者，麻醉后新发昏迷发生例数占同期麻醉总例数的比例，麻醉后新发昏迷是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。

综上所述，麻醉最重要的就是四个字：安全、质量。麻醉死亡率，在全世界都是评估临床麻醉工作质量的最重要的核心指标。麻醉死亡是指麻醉（包括恶性高热、麻醉用药过敏等）及其所有失误（包括用药错误和麻醉机械故障等）作为直接主要原因导致的病人死亡。我国规定三甲医院麻醉死亡率应小于1/5000，中华麻醉学会提出将全国的麻醉死亡率降低至1/10000。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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麻醉大讲堂开讲啦（第61期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十一期围术期血压优化管理策略三部曲，由浙江大学医学院附属第二医院麻醉科主任严敏教授主讲，就血压管理安全与转归、处理、举例说明等进行讲解。

围术期血压管理如同钢丝行走，无论高血压还是低血压都会导致手术患者严重并发症。此类问题如何管理，做精彩舞者？主要以发现问题、分析问题、解决问题—围术期血压优化管理策略三部曲：低血压定义、阈值、预后；辩证循因；一体治疗、心血管药物使用。

基础血压定义为健康患者在术前等候区测量的血压和进入手术室后第一次测量的血压平均值，接受MAP波动范围在25~30%内。婴儿和小儿MAP下降为基础值的20~30%是可以接受的低值；通常体外循环时MAP>50mmHg；对于年龄大于50岁的患者，推荐MAP与年龄相符，如体外循环期间，70岁者MAP大于70mmHg，80岁者大于80mmHg。脑灌注压推荐范围为50~70mmHg，如果需要确定一个合理的标准，这个标准就是在麻醉期间血压尽可能维持在清醒状态时的平均血压水平或者波动范围在10%以内；脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排血量和/或携氧能力减少，术中血压应该保持接近基础血压；提倡个体化、多模块、特殊脏器功能监测下的血压管理模式。那么导致低血压状态的原因？

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麻醉大讲堂开讲啦（第62期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十二期硬膜穿透后头痛，由美国塔夫茨大学医学院、美国“无痛分娩中国行”分队主任赵培山教授主讲，就硬膜穿破后头痛的发生、解剖、处理、研究等进行讲解。

硬膜外穿透后头痛（PDPH）是指任何硬膜穿刺后头痛，在坐或站姿15min内加剧，平躺15min内缓解，主要症状有恶心呕吐、颈部僵硬、复视、畏光、耳鸣和听力障碍。麻醉穿刺使用穿刺针型号不同发生比例不同，22G Quincke穿刺针用于诊断性腰穿时头痛发生率为36%，22/25G Whitacre穿刺针头痛发生率为3%，产科患者硬膜外针意外穿透硬膜后头痛发生率为52~81%，24G Quincke腰麻穿刺针对产科患者PDPH发生频率最高，为11.2。PDPH的病理生理改变主要是穿透后牵拉痛觉结构向下，脑血管扩张，P物质和神经激肽1受体的调节。PDPH风险而言，穿刺的型号/设计很重要，更细的及笔尖式的穿刺针更好，切割少，离体试验中，笔尖式的穿刺针液体渗漏更少；穿刺针穿刺方向斜面平行于身体长轴更好，如此张力低，开口更小；回顾性研究认为椎旁入路头痛发生率可能更低？头痛发生人群年轻人相比60岁以上发生率更高；女性发生率为14%；PDPH病史者发生率更高；体位活动频率高者发生率高；肥胖患者PDPH发生率更低（腹内压比普通人高）等等。PDPH 24h内发生率为24%，48h内为66%，72h内为90%，甚至部分病人可发生在穿破后1~2周或更长时间。

PDPH患者72%不用处理可在1周内头痛消失，部分患者可保守治疗或采取有创治疗。保守治疗患者的心理支持很重要，卧床休息可使症状改善，但对补液治疗并无充分证据，没有发现补液有用的证据；药物治疗可采用咖啡因500mg. IV.或300mg. PO. Q8h*2，舒马曲坦6mgSQ.，ACTH 1.0mg入250ml生理盐水静滴over 30min，或者加巴喷丁、氢化可的松等。有创治疗主要采用硬膜外血补丁（EBP），给予自体血5~20ml不等，是目前治疗PDPH最有效的方法，其机制主要是封闭硬脑膜缺口，增加脑脊液压力，也可能是反射性的脑血管收缩（而非

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麻醉大讲堂开讲啦（第63期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十三期美国麻醉科住院医师规培现状及在中国实施的思考，由国际华人麻醉学院候任院长、美国宾夕法尼亚大学附属医院术前医学主任刘仁玉教授主讲，就规培经历、美国规培现状与未来、规培双向评估、中美规培比较及思考等问题进行讲解。

刘仁玉教授，徐州医学院85级学生，上海交通大学附属仁济医院住院医师、工作，日本高级临床技能训练并从事临床，美国麻醉住院医师规培并留任，现术前医学主任，每月接受4位住院医师轮转。

美国住院医师和专科医师培训系统中资金政府出，毕业后由医学教育评审委员会全国监管，有700所院校参与，130个亚专业，9600个培训项目，住院医师和Fellow总人数达12万人，医科大学或培训医院设毕业后医学教育办公室。申请人要进住院医师训练不是一件容易的事情，其位置严重不足；美国未来同样面临着人口增加，医师短缺的问题；存在医学院扩招、规培资源/资金都不足。

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麻醉大讲堂开讲啦（第64期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十四期围术期个体化输血策略，由四川大学华西医院麻醉科副主任医师、中华医学会麻醉学分会输血与血液保护学组副组长廖刃博士主讲，就输血历史、发展、评估、指南、管理、策略、存在的问题、大量输血方案等进行讲解。

1628年William Harvey发现血液循环，1658年Jan Swammerdam描述红细胞，1665年英格兰第一次记录同种异体输血：Richard Lower在两只狗之间进行输血，1667年法国Jean-Baptiste Denis和英格兰Richard Lower分别报道在绵羊和人之间进行输血，1668年Jean-Baptiste Denis将少量羊血输入一男子体内以期望改变其暴戾的性格，男子死亡而被指控“过失杀人”入狱，1700年代输血被禁止，1818年产科医生James Blundell通过同种异体输血成功救治一名产后大量出血的产妇，1884年生理盐水取代 牛奶“血液替代品”的地位，1901年Karl Landsteiner发现人类的三种血型，1907年Ottenberg提出输血前交叉配型，1914年Hustin提出以枸橼酸钠作为抗凝剂，1915年Weil提出库血应冷藏保存，1940年Landsteiner＆wiener发现Rh血型，1941年Strumia＆McGraw提出输血浆。目前全世界红细胞用量8500万U，中国1000万U（需要献血者1000~2000万人），面临血源短缺，需求急剧增加，总量供不应求，季节性“血荒”/结构性“缺血”，影响对患者的救治。

患者血液管理过程中要合理使用血液制品和血液保护措施，以成分输血为中心转换为以患者病情和预后为中心，对患者手术的安全意义重大！以此改善临床结局，减少医疗花费。患者血液管理的目标是在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品，避免患者不必要的输血，减少输血并发症，最大可能改善患者预后，节约医疗资源。早在1942年Adams RC提出开放性输血策略，Hb>10g/dl（Hct>30%）是相对比较安全的，无需临床用血，但也存在临床输血浪费；1980年Friedman BA提出限制性输血策略，通过某个或某些输血因素启动输血程序。

根据2000年卫生部《临床输血技术规范》、2007年《围术期输血指南》的红细胞输注指征：Hb>10g/dl可以不输、<7.0g/dl应考虑输血，介于两者之间时应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄的因素决定。而2006年ASA《围术期输血和辅助治疗指南》、2012年美国血库协会《输血临床实践》指出Hb<6g/dl应给予红细胞，尤其是急性失血；而>10g/dl不必输红细胞；介于两者之间应根据器官缺血的程度和速度、患者的血容量、氧合不足时发生的并发症、低心肺储备、高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。输血相关主要不良反应：急性溶血反应、血液制品细菌污染、过敏反应、输血相关急性肺损伤、严重发热反应、输血相关循环超负荷、大量输血相关代谢问题、内环境紊乱等。

目前所有临床输血指南红细胞输注指征均缺乏大样本多中心临床研究；Hb水平指导输血，患者病情未量化或半量化；Hb（6或7~10）g/dl的大范围内均可启动输血，同时未规定输血后目标Hb，导致红细胞输注过多；基于ICU患者和患儿、高风险心脏手术、老年患者的研究结果，是否适用于ASAI~II级择期手术患者？应进行更多的RCT以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。这是目前输血存在的问题。

那么寻找解决问题的依据，应采取个体化输血策略。红细胞最基本的功能是携带氧气，保障组织氧供/氧耗平衡。血红蛋白的安全水平可以保障呼吸功能、心功能和全身氧耗量。

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麻醉大讲堂开讲啦（第65期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十五期神经功能监测及脑脊液引流在大血管手术中的应用，由武汉亚洲心脏病医院麻醉科黄维勤主任主讲，就神经电生理监测分类、技术、监测、临床应用等进行讲解。

临床常规监测心电图、动脉血压、血气分析只能反应支持大脑功能的全身因素，而脑电图和诱发电位更有价值，它们可以在神经功能水平进行持续监测。术中神经电生理监测技术及分类，有感觉系统监测（躯体感觉诱导电位SSEPs、脑干听觉诱发电位BAEPs、视觉诱发电位VEPs）、脑电图监测、运动系统监测（运动诱发电位MEPs、肌电图EMG）。

感觉、运动诱发电位应用于神经外科术中对运动神经系统监测的一项技术，减少神经系统并发症的发生率，心脏大血管外科中由于对脑或脊髓灌注不足以及血栓或气栓致中枢神经系统和脊髓损伤，通过脑电图、感觉、运动诱发电位实时监测了解脑组织代谢改变、脑部血液灌流，实时了解麻醉状态下病人神经功能的完整性，避免缺血或栓子脱落导致永久性神经损伤。胸主动脉瘤术中，皮质SSEP用于评估脊髓后索白质的传导功能以发现皮质缺血灶、四肢皮质定位和下肢灌注情况（当远端通路受阻时）；MEP由经颅电刺激引出，可以用来评估脊髓前角白质运动纤维束和脊髓灰质的传导功能，还可以发现下肢远端血管置换术后继发的周围性缺血；MEP、SEP通路定位于不同的区域，不同的皮质血供区，不同的脑干和脊髓部位，MEP通路较SEP通路对缺血更敏感；脑电图（EEG）用来评估麻醉药对皮质的作用和发现脑缺血。对比神经系统运动功能诱发电位异常修复及预后指标，应用感觉运动诱发电位测定体感诱发基础频率，对术者操作、麻醉用药干预、灌注体外循环等各阶段评估，若感觉运动诱发电位测定神经功能受损立即干预，术后效果评价是观察神经功能有无损伤判断干预效果；监测体外循环过程中脑血流及灌注情况，对脑缺血、缺氧或栓塞损伤立即干预。术中神经功能监测可以显著降低冠心病、瓣膜病、大血管手术患者术后神经系统并发症，从本院监测的病例来看，由2011年10.37%降至2015年1.59%，效果明显，发挥了术中神经功能监测的优势。

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麻醉大讲堂开讲啦（第66期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十六期开展舒适医疗的问题和对策，由广东佛山市第一人民医院麻醉科主任杨承祥教授主讲，就开展舒适医疗的意义、无痛管理、麻醉禁忌症、术前准备、并发症、内镜管理、麻醉复苏等进行讲解。

人类的痛苦存在心理、躯体两方面，疾病了，需要就医，会有疼痛和恐惧。西班牙15家医院1675例患者调查显示，接受调查时的疼痛患者比例为48.5%，住院期间为62.0%（Vallano A，Eur J Pain，2006），意大利20家医院4523例患者调查时疼痛比例高达91.2%（Visentin M，Eur J Pain，2005），德国、法国都作出过相应调查数据，疼痛居五大生命体征之一，是为患者能得到更合适的治疗，消除疼痛是基本人权。中国人无痛诊疗还存在传统观念、经济条件、医疗条件、医务人员认知度等因素限制，认为疼痛与生俱来，不可避免，忍痛治病理所当然，且现有无痛技术、人力物力有限，再加上认知所有疼痛都是无益的，无论是分娩镇痛、急慢性痛、癌痛。总体而言，医疗服务落后于人民生活水平的提高和医疗水平的进步（丙泊酚、短效阿片类、TCI），服务理念落后（传统观念束缚、没有以病人为中心)。

美国（2001年）对疼痛的管理进行了立法，对患者诊疗过程中的疼痛控制提高到人权高度，2004年10月11日为首个“世界镇痛日”，后续逐步开展“走向无痛医院”国际性运动，并向全球不断拓展。围术期无痛诊疗（无痛人流、无痛胃肠镜、无痛ERCP、无痛宫腔镜、无痛分娩等）应该是麻醉医生无可推卸的职责，患者常恐惧疼痛逃避就医，失去治疗疾病机会，增加医疗风险，小儿病人因为疼痛发生心理行为改变，导致患者对医院及医护人员满意度下降。那么麻醉科要提高医疗质量，做好科学研究，拓展队伍（ICU、疼痛科、利用核心技术开展舒适医疗），提高学科重要性和院内外地位，涉足舒适医疗、创建无痛医院，提升医院核心竞争力。

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麻醉大讲堂开讲啦（第67期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十七期无痛分娩常见问题预防和处理，由南京医科大学附属南京妇产医院麻醉科沈晓风主任主讲，就分娩镇痛的形势、意义、常见问题及处理、团队管理等进行讲解。  

近10年来剖宫产率持续增高，达46.0%，甚至更高，目前呈现三高状态，高龄产妇、剖宫产率高、疤痕子宫大出血发生率高。美国的分娩镇痛率达85%以上，英国90%以上，据法国凡尔纳大学妇产医院统计高达96%，而我国的分娩镇痛率在三级医院只有16%，二级医院只1%，因此，推动分娩镇痛迫在眉睫。产痛问题以引起世界关注，成为疼痛治疗的重要组成部分，2015年提出了“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，确定了“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，世界卫生组织倡议“没有痛苦的分娩”。

分娩镇痛可以最大程度地减少孕妇痛苦；给孕妇提供人性化的医疗服务，是优生医学发展的需要，是现代文明的进步；帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率；减少疼痛给母婴带来的不良影响。以下讲解分娩镇痛的问题和处理：

胎儿心率减慢  首先检查感觉平面，排除镇痛平面过高、全脊麻、仰卧位综合征低血压等情况。给予吸氧，侧卧体位，加快静脉输液，暂停催产素，静脉注射麻黄碱5~10mg，硝酸甘油100ug静注或特布他林皮下注射以减缓宫缩。

宫缩乏力  助产士协助。积极使用催产素加强产程管理，麻醉医生调整镇痛局麻药浓度及剂量。

镇痛效果不好  首先检查导管情况，有无硬膜外导管脱落、打折或受压；产妇疼痛的个体差异性存在。调整硬膜外导管位置，应用抗压性硬膜外导管；个性化给药，改变注药方式。

分娩镇痛后发热  体温不超过38.5℃，血常规正常，无其他异常情况者可以继续分娩镇痛。改善产房的室温及物理降温措施等，加强观察。

硬膜外打穿了怎么办  按照腰麻方案注药，重新选择椎间隙穿刺，首剂量分次注药，加强镇痛期间管理，严密观察生命体征。

无痛分娩后宫口扩张与胎头下降不同步处理  可行走的无痛分娩，彩球操，产妇体位可采取半坐位。

尿潴留、瘙痒（多由阿片类药引起）  鼓励产妇下床小便或导尿，掌握阿片类药剂量（不建议使用拮抗药）。

局麻药毒性反应 预防以判断硬膜外导管误入血管内为金标准。置入硬膜外导管后，注入试验剂量（1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，约45~60s，观察产妇心率变化。处理以加强呼吸循环管理（生命体征的支持），震惊抗抽搐（咪唑安定、异丙酚），脂肪乳的使用。

子宫破裂（瘢痕子宫）：有产科医生确定 处理应以剖宫产。子宫破裂的征兆包括：胎心异常；持续性/突发性全腹痛、肩/背痛；胎儿先露回缩；宫缩消失、宫缩成“持续状态”；各种出血临床征象--低血压、心动过速。疤痕子宫分娩镇痛时，建议尽早实行椎管内分娩镇痛，即使没有产痛也应该放置硬膜外导管。处理措施：应立即通知产科、麻醉科、新生儿科；用16号静脉开放输液；启动5min剖宫产应急机制；启动产科大出血应急预案流程。

那么分娩镇痛方法？ 1979年Revil在首届欧洲产科会议上就已经提出，确认硬膜外阻滞是产科止痛安全有效方法。分娩镇痛要成立一个包括麻醉医生、产科医生、助产护士的管理合作团队，以促进分娩镇痛科学的发展。

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