浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第40期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十期 冠心病病人围术期麻醉相关问题与对策，由华中科技大学附属协和医院麻醉科武庆平副主任主讲，就冠心病病人存在及伴发疾病、冠心病病人的主要问题、心血管问题的处理及临床经验等进行讲解。

WHO老年年龄阶段标准为老年前期60~74岁，老年期75~89岁，长寿期90岁以上。社会人口老龄化是当今社会现实问题，预计未来30年间心脏、大血管发病率会倍增且以冠心病为主，接受CABG患者的风险日益增加，其麻醉相关死亡率为0.05~10/10000，CABG麻醉和非心脏手术麻醉存在一定的特殊性，一直是麻醉医生的挑战，如围术期心肌缺血防治、血流动力学改变、麻醉药物和方式选择等。冠心病病人麻醉处理的原则是要尽可能保持或改善心肌氧供和氧需之间的平衡，避免加重心肌缺血。

麻醉前评估中Goldman心脏危险指数累计分数大于13~25分，相当临床心功能III级，术前若进行充分准备，心功能改善成II级或早III级，麻醉手术安全性就可提高；其中评估分值高的应给予更多的关注。若累计超过26分，心功能IV级，麻醉手术必然存在较大危险，围术期死亡率为50%。

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麻醉大讲堂开讲啦（第41期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十一期 围术期低血压诊断与处理，由江苏省人民医院麻醉科孙杰副主任主讲，就低血压的发生发展、病因、风险、处理等进行讲解。

血压是五大生命体征之一，低血压的存在常常会威胁患者生命或产生并发症，低血压的定义是指体循环动脉压力低于正常状态，一般认为成年人上肢动脉血压低于90/60mmHg的标准。动脉血压的形成，SBP与SV、大动脉弹性有关，DBP与SBP、SVR、HR有关；SBP是以DBP为基础的CO+大动脉弹性的改变。AHA/ASA指南认为非高血压的患者，100mmHg是相对安全的收缩压下限；动脉血压的意义是提供MAP以保障脑灌注，以DBP保障冠脉供血，MAP+交感的作用下保障肾灌注，同时防止缺血导致乳酸酸中毒。而影响冠脉血流的因素包括DBP（SBP）、HR、室壁张力、右室压力肺动脉压；肾血流影响因素包括MAP:80~180mmHg、交感张力（α受体）、DA受体、胶体渗透压。

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麻醉大讲堂开讲啦（第42期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十二期 小儿上气道梗阻手术的麻醉，由华中科技大学同济医学院附属妇女儿童医疗中心麻醉科向强主任医师主讲，就小儿麻醉的解剖、梗阻原因、特点、评估、诱导、流程、急救等进行讲解。

小儿上气道梗阻麻醉过程中，在小小的狭窄气道，既要给手术操作空间，又要给麻醉留下点空间，两者共用一个通道，处处面临风险，时时充满挑战。呼吸道任何部位正常气流被阻断称为呼吸道梗阻，梗阻部位位于环状软骨以上为上呼吸道梗阻，急性梗阻可迅速引起窒息，危及生命。上呼吸道梗阻危及患儿生命的轻重取决于梗阻的部位、程度、发展的速度、心肺功能和全身状态。

解剖生理特点上而言，小儿喉腔狭小、软骨柔软，肿胀或有挤压极易引起梗阻；气道粘膜疏松，尤其时喉粘膜下层组织松弛，有丰富的淋巴组织，易肿胀二致梗阻；声门裂为呼吸道的最窄处，横断面为14~15mm2，该处粘膜水肿仅1mm就可使气道面积减少65%；咳嗽反射差，易出现分泌物储留；神经系统不稳定，易受刺激而致喉痉挛。小儿先天性畸形多见，如鼻后孔闭锁、咽部畸胎瘤、喉软骨软化、喉蹼等，而且小儿各系统储备能力低下，病情进展快，上气道梗阻后可很快出现心脑肺的改变。麻醉用药可打破交感与副交感神经的平衡，同时手术刺激，如咽喉部、声门或气管内操作使副交感神经兴奋性升高，导致气道收缩、腺体分泌增多、呼吸功能下降；恶心呕吐、食物返流等反应增加，心率、血压稳定性下降。

小儿上呼吸道梗阻的原因众多，急性梗阻有急性上呼吸道感染或脓肿，过敏源性水肿，喉痉挛，气道水肿，气道异物，开水烫伤等意外事件，慢性梗阻有头面部解剖畸形或放疗后，鼻咽部肥大或肿物，喉、声门、气管支气管的软化、肿瘤、压迫、疤痕、狭窄等等。临床上比较常见的有外伤、肿瘤、先天畸形、生理性肥大、喉返神经麻痹、异物等。

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麻醉大讲堂开讲啦（第43期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十三期 美国产科麻醉的新进展，由美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心教授、俄亥俄州立大学医学院全球医学教育主任夏云教授主讲，就产科麻醉的术前准备、麻醉方式、术后镇痛、分娩镇痛、麻醉并发症、产科急救等新进展进行讲解。

中美产科麻醉应取长补短，取其精华的同时结合符合中国国情的知识技术，为本国的孕产妇及其子女安全健康服务。现代产科麻醉范围较广，围生期和产褥期使用的麻醉、镇痛技术都包括在内，如胎儿宫内手术和复苏、宫颈环扎、胎位外倒转技术、待产和阴道分娩及会阴侧切或直切及其修补术、剖宫产、清除滞留胎盘、产后输卵管结扎等。麻醉技术包括全麻、椎管内麻醉和镇痛、外周神经阻滞（椎旁神经阻滞和阴部神经阻滞）、宫颈阻滞、局麻等。

目前的ASA产科共识认为，产科患者和其他普通人群没有不同，应该接受一个完整的病史和体检，检查侧重于产妇病史、麻醉史、相关的产科病史、基础的生命体征以及气道、心脏、肺、脊柱、背部的检查。例如，很多患有先天性心脏病的患者和分娩产妇给麻醉工作带来特殊挑战，需要对其进行全面评估。因此，在许多情况下，需要多学科的早期、持续有效的沟通和磋商，以寻求最佳治疗方法是非常必要的。在美国，如果病史和体格检查提示患者可能有凝血功能障碍的风险，如子痫前期应在实施椎管内麻醉前进行Plt检查；对于健康产妇，常规的Plt检查是不推荐的。ASA指南规定，对健康和单纯的阴道或手术分娩产妇，不推荐常规交叉配血，但如果产妇病史和体格检查提示在围产期出血的风险较高时，如胎盘植入则需进行血型检查和交叉配血准备。实施椎管内镇痛时，监测患者的血压、心率、氧合是非常重要的，在椎管内镇痛前后应该监测胎儿心率；在椎管内镇痛前，如果胎儿心率稳定，可以不需要在椎管内镇痛操作的过程中持续电子记录胎儿心率。

产科共识认为，麻醉诱导2h前，产妇可饮用清流质（包括清水、无渣水果汁、汽水、清茶、不加牛奶的咖啡等）但不建议进食固体食物；在产房待产期间，适当饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量及增加舒适感，但以下情况应限制液体饮用，如胃肠动力失调（肥胖、DM、胃食管返流等）、困难气道、需要手术分娩可能性的患者等。择期手术的产妇，固体食物的禁食时限是6~8h，术前为了预防误吸，麻醉医生应考虑使用非颗粒制酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃肠促动力药。

目前分娩镇痛方法有药物选择和非药物选择，药物选择主要使用阿片类药物，可选择外周神经阻滞、椎管内神经阻滞、吸入麻醉剂镇痛等，非药物可选择心理辅助、生物反馈疗法、经皮电神经刺激器、针灸、催眠、按摩、体位改变、水疗法、温度疗法、呼吸疗法等。全身麻醉镇痛用药，其阿片类主要有布托啡诺、纳布啡、芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮、吗啡等；麻醉方法镇痛主要选择硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛、外周神经阻滞、吸入麻醉等。在没有禁忌症的前提下，目前最确实、最可靠的分娩镇痛技术是椎管内镇痛；患者有缓解疼痛的需求就是分娩镇痛的基本指征和时机；人为地根据宫颈扩张程度来确定分娩镇痛的时机是不正确的。但在临床分娩镇痛中存在认识误区，应予以纠正，阻碍了分娩镇痛开展实施：应该认识到使用椎管内镇痛并不增加剖宫产的发生率；分娩晚期不是椎管内镇痛的禁忌症，单次蛛网膜下腔阻滞可迅速缓解疼痛。

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麻醉大讲堂开讲啦（第44期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十四期 产科蛛网膜下腔注射药物安全性的评价，由北京大学第一医院麻醉科主任医师曲元教授主讲，就蛛网膜下腔的解剖生理、使用药物种类、风险等进行讲解。

1898年bier等将可卡因5~15mg注射到蛛网膜下腔，成功地为6例下肢手术进行了麻醉，1954年10098例腰麻中仅有71例引发轻微神经病变，从此腰麻技术被公认为一种安全的麻醉方法，20世纪90年代，CESA已占北大一院麻醉总数的20%。

那么，剖宫产遗留神经并发症的问题占问题总数的17%，需要引起临床医生的重视。剖宫产或分娩镇痛腰麻用什么药物？多大剂量？比重？腰麻药液如何稀释？是麻醉医生对腰麻关注较多的问题！腰麻的主要特点是简单易行、起效快、效果可靠，阻断神经根传导起作用。

正常脑脊液压力在约为7~15cmH2O而老年人压力偏低，因生理及病理变化升高或降低，比重为1.003~1.009（10%葡萄糖比重为1.038），Ph7.35~7.60，呈弱碱性。常用药物在蛛网膜下腔用药浓度0.5%布比卡因、0.5%罗哌卡因均为等比重配比。是否压力高则平面高？认为压力对分布无影响，即使是分娩屏气、咳嗽等亦不足以影响药物的分布，原因是椎管为一密闭的空腔，当一点受压时可通过脑脊液传递到整个系统，不会形成流体静水压梯度；另一种则认为有影响，应尽量避免在宫缩及咳嗽时注药。而妊娠、腹水、腹内大肿瘤等腹内压慢性升高常伴有脑脊液容量的减少，使得局麻药分布范围增加。

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麻醉大讲堂开讲啦（第45期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十五期 围术期麻醉深度监测研究进展，由上海瑞金医院麻醉科副主任、上海交通大学医学院麻醉与危重病学系教研室副主任罗艳教授主讲，就临床麻醉深度监测的经验、循证医学、数据分析、意义、对患者的影响等方面进行讲解。

开讲举例全身麻醉下行腰椎内固定术，术始1小时出现血压剧升，心率明显加快，首先是否考虑麻醉深度？“浅麻醉”导致高度应激反应，“睡眠不当”导致术中知晓，“深麻醉”导致POCD死亡率↑↑↑。精确麻醉时代仅凭经验难以保障麻醉质量的稳定性！

国外报道麻醉术中知晓率为0.1~0.2%，国内为0.4%，高危人群（心脏、产科、急诊等手术及休克）可达1%，术中知晓对麻醉、对医学、对社会都会造成重大影响，尤其对患者身心会造成巨大的折磨，对患者的隐性影响伤害更是无法估量的，而麻醉深度监测（BIS）可将这种伤害减少80%以上（The Lancet，2004），发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30~50%术中知晓患者出现创伤性应激后紊乱（PTSD)，其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦及精神失常，症状可持续数月或数年，作为麻醉医生应重视并最大程度地努力降低术中知晓的发生率。目前使用的呼末麻醉气体监测（ETAG）可以作为一种监测方式，起到预防术中知晓的作用；而国际指南建议（Anesthesiology，2011）没有充分证据判定无术中知晓，不应通过监测脑电而减少麻醉用药剂量，若使用全凭静脉麻醉，应常规监测脑电。

麻醉过深也影响患者预后，多变量Cox风险模型显示3个独立的死亡风险预测因子，包括患者合并症、深催眠状态累计时间（BIS<45）、术中收缩压降低，显示累计深度催眠时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS<45的时间，危险就会增加24.4%，TBIS<45持续时间与2年死亡率明显相关，同时研究显示麻醉过程中没有BIS<40持续5min以上的患者良好预后收益可达4~6年以上（Anesth Analg，2010），因此作为麻醉医生应该为患者这宝贵的5min做出努力。Anesthesilogy，2012指出Triple Low（低血压、低BIS值、低吸入麻醉药MAC值)会导致患者麻醉术后极度不良预后。

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麻醉大讲堂开讲啦（第46期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十六期 中国PCA的过去、现在与未来展望，由广州市第一人民医院麻醉科主任佘守章教授，广东省第二人民医院麻醉科舒海华教授主讲，就临床PCA的历史、发展、电子系统、信息化管理及未来展望等进行讲解。

疼痛是一种自我感觉和情感体验，其最大特点是个体差异大。由于病人自身参与，PCA是目前解决疼痛个体化差异大的最有效手段。中国PCA理念最早由北京协和医院罗爱伦、黄宇光教授从国外引进，1993年广西学术交流会上，黄宇光教授第一次报告了“国外PCA（机械泵）用于术后镇痛”；1994年广州市第一人民医院最早购买电子泵应用于临床并举办急慢性疼痛治疗讲习班；1999年罗爱伦教授主编《病人自控镇痛-PCA》专著出版，术后PCA开始在全国广泛开展。

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麻醉大讲堂开讲啦（第47期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十七期 超声引导下神经阻滞技术在腹部手术中的应用与病例分享，由北京协和医院麻醉科主治医师、神经阻滞亚专业专业组崔旭蕾博士主讲，就神经阻滞的腹部解剖、操作方法、实际临床病例应用等进行讲解。

2013年北京协和医院成立神经阻滞亚专业组，开展住院医师培训。常规备用药有麻黄素、阿托品、咪唑安定、芬太尼、肾上腺素等，常用局麻药有0.5~1.0%利多卡因、0.2~0.5%罗哌卡因等。

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麻醉大讲堂开讲啦（第48期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十八期 麻醉风险的评估与管理，由第四军医大学西京医院麻醉科主任董浩龙教授主讲，就麻醉安全历史、相关风险、安全制度、安全管理、病例分析等进行讲解。

外科的发展与麻醉科的发展总是相互促进，共赢互利。麻醉安全随着药物、监测技术、麻醉设备等的发展，达到了20万分之一的死亡率，有效保障了外科手术的安全、质量、预后，促进了外科的不断发展。全球手术总量每年达约2.34亿例，2014年我国有记录手术达4000多万例。

那么，手术或麻醉的安全性如何？据报道（Lancet，2008），围术期并发症发生率3~16%，围术期死亡率0.4~0.8%；以2004年数据保守估计，全球每年700万人发生围术期并发症，100万人围术期死亡；推测中国有150万人出现围术期并发症，25万人围术期死亡。麻醉直接相关死亡率为1/10，000（Lancet，2012），下图为欧洲版图多中心大样本围术期非心脏手术患者7天死亡率分析：

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麻醉大讲堂开讲啦（第49期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十九期 小儿麻醉的潜在风险，由复旦大学附属儿科医院麻醉科主任王炫博士主讲，就小儿麻醉潜在风险的含义、存在的问题、麻醉状况、预期风险等进行讲解。

潜在风险存在两层含义：1.目前尚未确认，将来可能被认为是；2.后果不易觉察的。例如，动物实验表明，氯.胺.酮或混合药物麻醉的早期暴露可造成大鼠发育大脑的神经退行性变和长期的学习功能缺陷；但在人体没有找到比较确凿的证据，主要是因为文献进行的是回顾性研究，存在大量失访，不能了解麻醉经过（大部分是早期的麻醉、没有普及SpO2和EtCO2、有没有麻醉不良事件？），但有结论(Olmsted，Minnesota）显示1岁以前做过麻醉或更多次麻醉的孩子可能存在学习能力障碍！但经过多次麻醉的孩童往往经历多次手术、多次住院、体弱多病等问题存在，可比性不强，结论可信性不得而知。那麻醉对大脑到底有没有危害呢？讲者认为，动物实验不能简单引申到人类，回顾性研究不能确认因果关系，需要前瞻性的随机对照研究，将来可能成为风险，所以只能说是一种潜在的风险。

那么，麻醉中有没有其他可能损害发育中大脑的潜在风险呢？低血压？低灌注？或其他？举例美国哈佛大学波士顿儿童医院的6位小婴儿手术病例（Pediatrics，2014），术后24h内出现意外惊厥，MRI显示大脑前中后动脉分水岭区缺血梗死，说明存在低灌注现象（分析结果，如图）。那么麻醉中多少为低

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