小Tip，大学问 ——和意大利气道大师学习“Supreme”喉罩

人民医院麻醉科 · 发表于 2016-6-27 22:57:51

喉罩作为气道管理的重要工作，在临床上应用了已有二十余年，自己也做了几百例。喉罩插入是学习曲线最短的气道管理技术。貌似简单的技术，很多人‘’自学成才‘’，其实也有很多技巧。6月2日，意大利Sorbello教授来我科进行学术交流。一下午下来，先讲课、畅谈交流、再术间演示，内容丰富，收获很大。我有幸作为翻译，参与了全程。下面我尽可能回忆一下吧。

讲课幻灯中印象较深的是几张和喉罩鼻祖ArchineBrain教授的合影，看来真是遇到气道大师了。他从喉罩的历史讲起，历数第一代、第二代喉罩的优缺点，最受他推崇的喉罩莫过于LMA Supreme了。几点听课收获，罗列如下。

第一，插入前的准备。教授推荐把Supreme完全放气，在干净平面上用三个手指按住喉罩背面，使套囊平整抽瘪（见图1）。然后，喉罩背面抹润滑剂。抽气塑形在第一代经典型喉罩和第二代Proseal喉罩都是强调的内容，但临床上使用Supreme喉罩时，很多人都不抽气也完全没问题。大家不妨都试试，找到自己觉得最简便易行的方法。

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图1 喉罩套囊塑形.bmp (949.27 KB, 下载次数: 58)

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2016-6-27 22:52 上传

第二，插喉罩时，三根手指拿住喉罩手柄顶住患者咽后壁放入（见图2），这和我们以往的培训无区别。插到头后充套囊（3＃充15ml，4＃充20ml左右）。插入后，固定胶布用透明塑料突起应距门齿1.5到2cm。如果超过2cm，考虑型号过大，应该换小一号喉罩；如果全部没入，可能喉罩型号偏小，根据漏气情况考虑是否需要更换大一号喉罩。（见图3）

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图2 握持喉罩手法.bmp (949.27 KB, 下载次数: 75)

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图3固定位置判断型号大小.bmp (949.27 KB, 下载次数: 63)

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第三，检验喉罩是否对位良好的三个方法。一，喉罩到位、打好气囊后，在插胃管的开口处滴几滴润滑剂（如利多卡因／奥布卡因凝胶）并手控通气，如果润滑剂不随呼吸无起伏，考虑对位良好无漏气；反之，润滑剂随呼吸起伏、被吹出气泡，考虑漏气。（图4）二，此时，按压胸骨上切迹，如果润滑剂冒出气泡，说明位置正确。但如果没有气泡，也不一定对位不良。这是由于食管和气管的位置不都是前后的关系，按压胸骨上切迹是挤压食管导致食管内压力增加冒出气泡，气管食管不是前后位的关系的话自然就没有气泡冒出。（图5）三，也是我们现在常用的方法，就是放胃管流畅无阻力，回抽有胃引流物。教授推荐放喉罩后常规放胃管，然后进行抽吸，有不少患者空腹后胃液量并不少。（图6）此外，如果使用呼吸流量监测（Spirometry），可以看到吸入和呼出潮气量，一目了然是否漏气。

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图4放胃管开口冒泡提示漏气.bmp (949.27 KB, 下载次数: 67)

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图5按压胸骨上切迹检验喉罩位置.bmp (949.27 KB, 下载次数: 76)

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图6放胃管并抽吸.bmp (949.27 KB, 下载次数: 81)

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第四，检验密封压力。将到位的喉罩接麻醉机，将氧流量开大（如6L／min），将APL气阀调高（如40或更高），手控通气模式但不动皮球，看呼吸机上气道压力随时间慢慢升高，当插胃管开口处润滑剂冒泡时的气道压力就是密封压，（图7）超过这一压力，将有可能向食管内通气，增加反流误吸风险。

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图7 检查密封压.bmp (949.27 KB, 下载次数: 77)

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讲课中，大师分享了一例病态肥胖腰麻俯卧位术中转全麻，喉罩成功解围的病例（图8）。事实证明，俯卧位并不是喉罩的禁忌症，而且，俯卧位时，舌头随重力下垂，插入喉罩时反而比这类患者在仰卧位时容易，让人大开眼界。

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图8俯卧位应用喉罩.bmp (949.27 KB, 下载次数: 56)

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此外，在和大师交流时，他推荐初学者使用细纤支镜通过喉罩通气通道观察喉罩位置，无论是遇到问题时使用，或是平时没有问题时都找机会使用，积累经验，就会像开了“天眼”一样，透视喉罩在咽喉部的位置（这是我的理解哈）。

还有一点印象深刻的是对待困难气道处理的态度。举例说明，当一位择期腹腔镜胆囊切除手术患者因困难气道插管困难，但可以使用喉罩通气时，你怎么办呢？在场一位二线老师说肯定会喉罩下完成手术。而Sorbello教授却认为需要使用其他方法进行气管插管，比如喉罩引导气管插管，甚至等醒，改天再来清醒气管插管后手术，术毕拔管可能还需要在气道留置可通气的导管，以备再插管之需。他反复用了“谨慎（prudent）”这个词，可以体会到大师虽然技术高超，但是做事还是十分缜密的。类似做法我在加拿大进修时也是见过的，喉罩解决困难气道后，老外还是会以控制气道为目标，不会以完成手术为终点，因为他们还会想一会儿喉罩对位不好怎么办？可能还会想，以后这位患者再做手术怎么办？他们一定会在这一次仔细了解一下患者的气道到底特殊在哪里，以绝后患。我觉得这是值得我们借鉴的地方。

总体来说，喉罩的应用前景是十分广泛的，和专家多交流是十分有益的，希望大家在平时工作中多多尝试上述tips，在日复一日的工作中，寻找亮点，体会进步，工作是不是更开心一点呢？做最熟练的自己，大师的经验可以学，但也不都是金规玉律。

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不麻不舒服 · 发表于 2016-6-28 16:57:11

我也是喜欢放置粗的吸痰管，俯卧位下使用LMA这方面还是不太敢做，主要还是怕术中气道管理困难。

Yunfeizhu · 发表于 2016-6-28 20:59:15

棒极了，我一直想看看俯卧位应用supreme 的病例眼见为实，果然啊！多谢！

LiMei123 · 发表于 2016-6-29 11:15:24

俯卧位用喉罩，头偏向一侧，位置不会移动吗?侧卧位用过，俯卧位不敢用，大师！

zhoubaohong · 发表于 2016-7-1 14:35:51

大师

mmtpig · 发表于 2016-7-3 11:02:49

能看到视频就好了

donkey1024 · 发表于 2016-7-3 22:55:45

感谢分享，很有收获，与你们的差距不是一星半点

007 · 发表于 2016-7-4 21:34:38

学习了，很有收获。但是俯卧位放喉罩，还不好做，给药后不能通气就危险了！

朱晓军 · 发表于 2016-7-4 22:36:21

开了眼界，学习了新观点。谢谢北京大学人民医院麻醉科鞠辉医生!

gelgel · 发表于 2016-7-15 12:11:36

很好的讲解，值得学习，尤其是俯卧位紧急喉罩的应用

1337804805 · 发表于 2016-7-16 23:49:38

辛鎏亿123 发表于 2016-7-16 09:25

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谢谢分享，继续学习。。。。

我看了好几遍，一定要记住，好观点。多谢分享！

relen · 发表于 2016-7-19 14:05:14

就楼主的叙述来看，这位意大利的医生讲的新东西没多少。

天府之国 · 发表于 2016-7-20 23:01:50

很佩服大师的做法，但我理解大师自己也不会主动在俯卧位手术使用只喉罩，只是在俯卧位气道管理出问题时用喉罩救急，毕竟喉罩在俯卧位是容易出问题的，并且出问题后很难处理

bai123456789 · 发表于 2017-8-25 22:35:57

谢谢分享，什么时候有俯卧位的，请继续发来

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