硬膜外麻醉一例，

小叛逆

今日遇到一例病例，希望各位老师指出问题，
女，24岁，体重75kg，孕1产孕39+6周，先兆临产，急诊，拟行在连硬外麻醉下行剖宫取胎术，术前访视，各项检查未见明显异常，电解质没有，没有麻醉史，入室后心率140次/min，血压134/82mmhg，氧饱和度94，右侧卧位，在L1_L2间隙行连续硬膜外麻醉，穿刺置管顺利，未出血，穿刺针深度4.5cm，置管留8.0cm，向头端，患者平躺后，面罩吸氧，硬膜外给予2%利多卡因5ml，3分钟后测试平面，平面理想，继续给我罗哌卡因(进口)10ml，此过程中心率降止110次/min，血压108/68mmhg，5分钟测试平面时患者无异常，7分钟时患者诉右腿抽筋，胸闷，呼吸困难，瞌睡，但氧饱和度未见异常，为100，血压此时74/36mmhg，妇产科助产师检测胎心不到，调整床位，头抬高，向左倾，面罩吸氧，后血压持续下降，84_63/46_32mmhg，双静脉通道快速输液，患者神情淡漠，应答不好，给予地塞米松6mg入壶，症状缓解，同时取出胎儿，此时发现患者左右手臂得的温度有差别，右手温度低，左手温度高，一直持续到送回病房，此后患者诉冷，恶心，半小时间断分两次给地塞米松8mg，胃复安20mg，此后1个小时内患者血压波动不稳，110_78/65_29mmhg，心率，氧饱稳定，但中间诉3次呼吸困难，随后出现身体不由自主颤抖，每次出现血压下降，随后血压恢复正常一直持续到返回病房，但手术结束后，血压稳定，100-90/65_55mmhg，未给予镇痛，术中补液1400ml，出血350ml，尿量250ml。返回病房40分钟后仍颤抖不止。
希望各位老师能指出问题，谢谢。

小小麻f

测平面要具体到哪个平面！有可能麻醉平面过高引起血压低，加上仰卧位低血压，血压低时经左倾无缓解，应该用麻黄碱6mgiv生血压。术中恶心常见低血压引起，此外还有缺氧，手术牵引。寒战考虑平面高，保暖不够。个人愚见。

小小麻f

此外剖腹产麻醉剂量应减少

wangbuguo

手术前病人体温怎样？入室前心率如此高有没有寻找原因，是不是存在感染有发烧？硬外麻醉用药量不小，盐酸罗哌卡因10ml是一次推注完成的吗？麻醉平面最高到哪个平面？硬外麻醉平面的变化时间比较长，往往手术刚开始麻醉效果欠佳，随着时间的推移麻醉平面会升的比较高。病人血压下降后只是单独的通过液体纠正血压，术后增加心衰肺水肿风险。可以通过增快输液量和使用血管活性药来纠正血压。术前可以通过询问病人在怀孕后期有无发生过仰卧位低血压症状.对高危人群，麻醉后可将手术床左倾15-30度，但要注意防止病人从病床上滑落。手术过程中全程吸氧。胎儿娩出后，如病人出现寒战可以使用哌替啶25-50mg缓慢静注或曲马多15-25mg静注。当然也可以使用地塞米松8mg静滴。如果术前就存在感染，术前抗生素术中术后足量抗生素。胎儿娩出后部分病人舌下含服米索前列腺醇可能出现寒战。当然也应该怀疑羊水栓塞。一旦诊断羊水栓塞，立即按照羊水栓塞程序进行抢救。此病例高度怀疑术前感染发烧和术中麻醉平面升高所致。补充：如果病人出现寒战，此时监护仪所测血压会受到干扰。所以病人一旦发生寒战，应考虑间接血压的准确性。我的理解是你的导管进入硬膜外腔3.5公分，而不是进了8公分。但出现左右手温不一，可能是置管时偏一侧了。我认为是左侧平面升高，导致左侧交感神经组织，血管扩张，左侧皮温升高。

麻透一生

今日遇到一例病例，希望各位老师指出问题，
女，24岁，体重75kg，孕1产孕39+6周，先兆临产，急诊，拟行在连硬外麻醉下行剖宫取胎术，术前访视，各项检查未见明显异常，电解质没有，没有麻醉史，入室后心率140次/min，血压134/82mmhg，氧饱和度94，右侧卧位，在L1_L2间隙行连续硬膜外麻醉，穿刺置管顺利，未出血，穿刺针深度4.5cm，置管留8.0cm，向头端，患者平躺后，面罩吸氧，硬膜外给予2%利多卡因5ml，3分钟后测试平面，平面理想，继续给我罗哌卡因(进口)10ml，此过程中心率降止110次/min，血压108/68mmhg，5分钟测试平面时患者无异常，7分钟时患者诉右腿抽筋，胸闷，呼吸困难，瞌睡，但氧饱和度未见异常，为100，血压此时74/36mmhg，妇产科助产师检测胎心不到，调整床位，头抬高，向左倾，面罩吸氧，后血压持续下降，84_63/46_32mmhg，双静脉通道快速输液，患者神情淡漠，应答不好，给予地塞米松6mg入壶，症状缓解，同时取出胎儿，此时发现患者左右手臂得的温度有差别，右手温度低，左手温度高，一直持续到送回病房，此后患者诉冷，恶心，半小时间断分两次给地塞米松8mg，胃复安20mg，此后1个小时内患者血压波动不稳，110_78/65_29mmhg，心率，氧饱稳定，但中间诉3次呼吸困难，随后出现身体不由自主颤抖，每次出现血压下降，随后血压恢复正常一直持续到返回病房，但手术结束后，血压稳定，100-90/65_55mmhg，未给予镇痛，术中补液1400ml，出血350ml，尿量250ml。返回病房40分钟后仍颤抖不止。
希望各位老师能指出问题，谢谢。
首先你的病例描述是不规范的，“麻醉平面理想”在试验量给予3min后就出现了，紧接的追加量进口罗哌卡因10毫升，剂量、浓度是多少？（估算应该是110毫克左右）手术结束后的麻醉平面测定否没有描述。
       首先你硬膜外留置导管8cm有点过长了，一般主张留置4-5cm，原因过长的留置导管发生打折、误入刺破薄壁静脉丛、误入侧腔和侧根腔的几率明显增加，会影响麻醉效果。过短导管脱落的几率增加。
       总体分析你提供的资料判断：病人出现的情况为麻醉平面过高伴随仰卧综合症，首先出现的是交感阻滞效应，心率血压下降加一过性子宫压腔静脉回心血量减少至的严重低血压，再次强调脉搏血氧饱和度数值是滞后显示的，彼时的100以不是此时的100，新老手都要注意。
        而且你的麻醉平面高得吓人，具体节段术后你没有测定，无法具体相告，好在是单侧。
        取胎后缓解只是解除了子宫压迫，回心血量增加，加上你的快速输液，在剖宫取胎后有的妇产科医师常规给予缩宫素，缩宫素在大多数患者表现有一过性血压增高，心率增快。
        随后患者一直处于低血压状态，任然是罗哌卡因的阻滞效应。罗哌卡因阻滞血管扩张的效应一般在用药后两小时开始减轻逐步消失。
        双手温差明显也应该是在两个小时左右，术后恢复时间你没有描述。所以，病例资料不全，不能全面的给你分析。麻醉效果肯定是确切的。
        预防：留置导管不要过长，最好不要超过5cm。3min 就出现麻醉平面，追加量一定得减量给予，因为局麻药在椎管内的扩散患者间的个体差异是很大的。而你10ml一次冲击，我要是在现场是要踢你的，记住以后绝不允许犯此错误！！！
        好在患者没有不良后果，要不你就麻烦大了！
        这回不供你参考，而是直接警示你！

nihao6491

这个麻醉是你单独做的嘛？我要是你的科主任，我以后肯定不让你单独干活了！

604504482

nihao6491 发表于 2016-7-28 21:24

                               
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这个麻醉是你单独做的嘛？我要是你的科主任，我以后肯定不让你单独干活了！

别这样，大家都是从有到无的过程，多理解，多关注。不是么

604504482

术前为何不给予地塞米松，术中麻醉平面测试几次？是否进行性下降？或升高。最后为何书中不给予麻黄碱或去氧肾上腺素维持血压。还有这样大剂量的地塞米松有无胃溃疡得可能性？

ccclbcmz

学习了，还是要按照常规操作，会减少麻烦。