麻醉，绝不仅仅是麻醉...

静默 · 发表于 2016-9-7 01:33:26

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2016-9-7 01:32 上传

上海交通大学医学院附属瑞金医院　
于布为教授

近年来，一个重要的话题引起了越来越多人的关注，即：麻醉科医师，除了施行麻醉以保证患者手术过程中的安全和舒适、以及为手术医师提供良好的操作环境外，是否还能为改善医疗服务品质、加快患者手术后康复做些什么？答案显然是肯定的，但现实却又很苍白，这是为什么呢？

传统观点认为，麻醉不过是打一针让患者睡一觉的简单技术工作。这不仅在普通百姓中很流行，即使是在医院内部，包括其他科室的医生和护士，以至部分医院领导和卫生系统主管，对此也是根深蒂固。比如过去一直将麻醉科列为医技科室，大量使用护士从事麻醉工作，以及将麻醉科医师冠以“麻醉师”的称谓，等等。虽然1989 年国家卫生部 12 号文件已明确指出：麻醉科已发展为临床科室，业务范围涵盖临床麻醉、急救复苏、重症监测治疗与抢救以及疼痛诊疗，但在实际操作中却并没有得到有效落实。一方面是医院主管部门认为，麻醉科一没有病房，二没有门诊，连最基本的医疗数据，如床位使用率、周转率、门急诊人次、日出入院人次都没有办法统计，如何可以称为临床科室？另一方面，是麻醉科先天不足所致。麻醉学科的学科带头人自身在临床麻醉和急救方面的技术和临床经验普遍不错，但在重症监测治疗和疼痛诊疗方面，则大多数人很难谈得上是精通。虽然急救复苏、疼痛诊疗、重症监测治疗与抢救等工作都曾经是麻醉科的业务范畴，但伴随着专科化的发展，急救复苏已逐渐成为急诊科的主要业务；ICU 和疼痛诊疗也相继成立了独立科室和学会，并得到国家卫生部的认可，事实上已脱离麻醉科的业务体系。加之麻醉科一直没有解决好人员编制问题，导致 25 年过去，一切又回到原点：临床麻醉。虽然近年来中国麻醉学科的发展有了长足的进步，但中国麻醉学科今后何去何从，在很多麻醉专业人员中仍然是一个问号。

讲到中国麻醉学科近年来的发展，可以说是喜忧参半。从好的方面讲，今日中国之麻醉学科，已日益发展壮大，其服务能力和技术水平已跨入世界先进行列，特别是麻醉已跨过了最重要的安全门槛，使得麻醉不再是令人谈虎色变的危险工作。即使是在二线城市的医院，极端生理年龄如新生儿和百岁人瑞，目前也已不再是麻醉的“禁忌”。此外，麻醉学科主导的“舒适化医疗”（无痛技术）的广泛开展，也受到民众的广泛欢迎。这些进步，不仅极大的助推了手术科室的技术进步，反过来也极大的扩展了麻醉学科的服务领域，客观上助推了麻醉学科自身的发展壮大。在这样的一个基础上，再加上近年来以麻醉学会为主导的国际、国内频繁的学术交流，使麻醉学科不仅在临床麻醉方面卓有建树，在科研和毕业后终身教育方面也取得了重大进展。这些成绩是毋庸置疑的。但从另一方面讲，急救复苏、疼痛诊疗、重症监测治疗等亚专科的相继独立，对麻醉学科的发展还是有一定的负面影响。想继续维系大麻醉科的框架，已经是不太可能的事了。　　在这样的形势下，麻醉学科将何去何从呢？我以为，与其继续借鉴欧洲德、法等国仍然将麻醉、急救、ICU、疼痛诊疗控制在一个大麻醉科内的模式，不如学习美国麻醉学会去年开始力推的“围手术期患者之家”的模式，可能更加符合中国的现状。但从中国实际出发，可能目前还很难形成完全由麻醉科主导的局面。更为实际的，可能还是在参考国外经验的基础上，先把麻醉科可以在自己工作范围内做到的事情做好。

一 . 全面推进麻醉科门诊的建设
通过设置麻醉科门诊，将以往在患者入院后进行的术前检查、评估、访视、签署知情同意书等工作都在患者入院前完成，从而可以将患者入院后等待手术的住院日期明显缩短，大大加快医院的周转，提高手术科室的工作效率。这项工作的基础是医院信息化建设和门诊住院电子病历的对接。其实际内容除了签署知情同意的法律文件外，主要是完成对患者耐受麻醉、手术的安全性评估。这里又可细分为：
1. 对患者心肺肝肾脑等重要脏器功能的评估，以判断患者对麻醉、手术的耐受能力，同时预估给患者的初始诱导剂量（这是诱导期麻醉是否平稳的关键因素之一）。2. 预测手术可能带来的损害如出血、不良反射、过度应激等及其所引发的心脑并发症的发生风险。3. 预测术后恢复过程可能发生的并发症如恶心呕吐、疼痛、烦躁的几率及其预防和处理措施，预测术后发生手术并发症的可能性。4. 预测患者术后发生脑功能障碍的可能性及预防和应对措施。5. 判断患者是否适合进入术后快速康复（ERAS）流程。6. 判断患者是否术后需要进入 ICU进一步监护治疗。
设置麻醉科门诊对于提升麻醉与手术系统的工作效率、改善对患者的服务质量和安全性，无疑具有重要的意义。从这个角度向医院领导和相关主管处室解释，可能会有助于减少反对的意见。当然，真要实施这一工作，还会涉及各科室间工作流程的改变和利益的重新分配，需要在实践中不断加以完善。

二 . 麻醉过程中生命安全的维护与“麻醉同时是治疗过程”概念的推广
1. 麻醉的目的是为患者提供安全舒适、无痛苦、无记忆的短暂过程，以满足手术治疗或检查的需要。其前提是保证患者安全。只有在保证安全的基础上，我们的工作才有意义。因此，只有在麻醉全程维持患者生命体征的平稳，避免大的血流动力的波动（即无应激过度或抑制过度），同时保证组织的充分灌注，才能为患者的术后康复打下良好的基础。
2. 麻醉同时应当是一个治疗过程的概念：随着医院提高运行效率的压力不断加大，目前已经很难设想一位患者入院后先经 2~3 周的内科治疗再接受手术。这就带来了下面的问题：术前存在内科问题的哪些患者需要经过内科治疗才能手术？术前内科治疗后的患者围术期是否更安全、恢复更好？这些问题目前还有争议。传统观点认为，即使是如原发性高血压这样相对简单的疾病，也应由内科治疗一段时间使血压达标后才能进行麻醉和手术，这在各国的指南中均有体现。而观点激进者如笔者本人，则一直主张“麻醉无禁忌”、“麻醉同时应当是一个治疗过程”等理念。也就是说，伴随着麻醉学理论、技术、设备、药物的不断进步，以及多年来麻醉正反两方面经验的不断积累，特别是麻醉专业人员学历结构的普遍提升、规范化培训和专科医师培养制度的逐步普及，麻醉科医师已普遍具备了正确处理或纠正高血压、低血压、各种心律失常、心动过速或过缓、水电解质紊乱、糖代谢异常、以至出凝血功能紊乱的能力，并具备相应的技术或药物手段，甚至可以在麻醉的过程中，在严密的生命体征和检查手段的监控下（比如通过频繁的采血化验来监测肝肾功能和细胞内稳态，通过连续的对心、脑、肺、末梢循环的无创伤监测来观察重要脏器的生理状态以及对内科治疗的反应），快速纠正上述内科问题。这是目前内科医生都很难做到的。正是有了这样的实践基础，才使笔者敢于提出“麻醉无禁忌”和“麻醉同时应当是一个治疗过程”的观点。如果患者在进入手术室后麻醉开始前，麻醉科医师即已根据麻醉科门诊提供的检查评估结果和入室后的生命体征监测结果，有针对性的对异常结果进行治疗和干预，并在整个手术过程中始终保持患者的各项生命体征和细胞内环境都处于正常生理范围（也即通过麻醉科医师的积极治疗后的结果），其合乎逻辑的结果就是：在麻醉和手术的过程中，患者将始终处于安全状态；而在麻醉和手术后，患者将较由无此理念（即麻醉同时应当是一个治疗过程）的麻醉科医师施行麻醉的患者得到更快更好的康复。
可能有人会质疑，你的依据何在？现在可是循证医学的时代呀！其实，循证医学的证据并不仅仅来源于大样本多中心的对照试验。因为那种为了取得有利证据而将新药物或新疗法与老药老疗法进行对照试验的传统套路，本身隐含着一个巨大的伦理陷阱，即，当你将患者随机分入不同组别时，你已将一部分患者人为的、强制性的划入疗效不佳（不论新老）的组别中了。这对那部分花了同样的钱（不论是花个人的钱还是政府的钱）来看病的患者公平吗？结论显然是否定的。随着云计算和大数据时代的到来，我们也许可以通过对各地历年大数据结果的挖掘，来提供一些有意义的证据。毕竟，当某些明显违背已知生理学或病理学逻辑的新潮观点出现时，虽然可能会有极少数观点孕育着突破，但绝大部分不过是昙花一现。这从近几年的所谓反比呼吸、可容许的高碳酸血症等即可见一斑。特别是这些反生理的、本来应当是针对某些特定患者的技术普遍被认为是新潮技术而在临床麻醉过程中盲目推广使用时，其潜在的危险是不言而喻的。

三 . 麻醉后的恢复期管理
麻醉后恢复期的本质是患者由麻醉状态（即其自身生命体征的调控主要由麻醉科医师掌握）逐步恢复为清醒状态（即患者恢复其对外界的反应并逐步恢复其对自身生命体征的自我调控）的过程。在这样一个转换的过程中，由于患者的自我控制能力还未完全恢复，而麻醉科医师的控制能力却在逐步减弱，从而导致了很多问题的发生：
1. 自主呼吸的恢复问题：过去我们习惯于在使用肌肉松弛药后，依赖患者的自身代谢来完成患者的自主呼吸的恢复过程，而没有强调对肌肉松弛状态的监测和对残余肌肉松弛作用的拮抗。近年来的诸多研究结果均证明，残余肌肉松弛作用是导致术后患者早期死亡的最主要原因。所以目前各国指南均已强调使用肌肉松弛药的患者必须常规拮抗。下一步的工作重点，应当是普及对肌肉松弛状态和恢复状态的常规监测，至少是在苏醒室或 PACU 应当作为日常的常规工作。
2. 躁动或烦躁：这是患者苏醒前，因中枢神经系统还未完全恢复对随意肌的有效控制，而机体又感受到伤害性刺激（不单单是手术创伤引起的疼痛刺激，也包括各种导管引起的刺激）的结果。以往的处理多偏向于使用小剂量静脉麻醉药物，这显然只能是应急处置的手段。根本的解决办法，仍然应从加强镇痛入手，并尽可能拔出所有可以拔除的留置于体内的各种导管。
3. 恶心呕吐：其本质是呕吐中枢兴奋（中枢性原因，如使用阿片类镇痛药、吸入麻醉药、脑酸血症、脑组织炎性反应等）和消化道激惹（如手术直接刺激消化道）所致。处理也不外乎：a. 对术前已明确为恶心呕吐高发可能者，在术前或术中、后给予镇吐类药物治疗；b. 对术后镇痛，建议将阿片类药与非甾体类药物合用，以降低恶心呕吐的发生率，并减轻其严重程度，同时给予镇吐药物；c. 术前使用小剂量糖皮质激素和手术中充分灌注，可有效降低术后恶心呕吐的发生率；d. 小剂量异丙酚静脉注射，可供应急处置；e. 使用“三明治”维持麻醉，即诱导期使用静脉麻醉，维持期改为吸入麻醉，手术后期再改为静脉麻醉，可有效降低恶心呕吐的发生率。
四 . 手术并发症的及时发现与呼叫手术医师
五 . 患者是否可进入快速康复流程（ERAS)?
六 . 患者是否需要进入 ICU 继续治疗 ?
七 . 是否应通知康复科对患者进行康复指导？
八 . 术后满意度调查

　　以上四 ~ 八各项，除了术后满意度调查应该由麻醉科主要负责外，其他均是与相关科室协调的工作，不再赘述。
   回到本文的主题，那就是，麻醉，绝不仅仅是麻醉 ...。麻醉科医师，还可以为患者做得更好！

   来源：中华医学会麻醉学年会

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小河弯弯 · 发表于 2016-9-16 16:50:29

很多刚上任的麻醉科主任对疼痛亚专业的业务是很重视的。

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