围手术期小儿气道问题与处理

华西小卒

演讲者：瑞士苏黎世大学儿童医院 韦斯（Weiss）

    小儿气道问题不一定与解剖异常、不能插管或不能面罩通气有关，其病因学有多个层面。

    气道问题是造成小儿围手术期呼吸不良事件的主要危险因素，术中呼吸系统并发症发生率可达21%，最常见的有喉痉挛、支气管痉挛、气道阻塞、低氧和困难气管插管等。这些情况最常发生于耳鼻喉科手术。由非专业小儿麻醉医师管理则其危险性增加2.74倍。健康小儿较少发生插管困难或失败，但伴某些少见病和综合征者发生率高。

    20世纪90年代，小儿麻醉事故仍以死亡（41％）和脑死亡（21％）为主，无法通过呼吸监测预防的心血管和呼吸事件是主要责任。仅1/3事故患儿为美国麻醉学会（ASA） Ⅲ～Ⅴ级，提示常见原因并非医疗条件差或患儿肥胖，而是通气不足。

    1998～2004年统计结果表明，小儿围手术期心脏停搏有27％由呼吸系统并发症引起，其中主要是喉痉挛导致气道阻塞。

    前言

    “正常的困难气道”

    管理正常小儿气道也会遇到问题，这大多由于小儿气道在下述方面与成人气道存在差异。

     解剖差异 小儿喉头呈圆锥形，8岁以下小儿气道最细处在环状软骨，会厌呈U形下垂，喉头高而向前，颈短，头部枕区大，舌大，口腔小，气道狭小，易损伤而肿胀和梗阻。

    生理差异 高氧耗使呼吸暂停耐受时间缩短，功能残气量降低，肺泡萎陷增多。二氧化碳产生增多引起高碳酸血症。低氧血症可引发威胁生命的呼吸反射，如喉痉挛和支气管痉挛。

    药理学差异 吸入麻醉药最小肺泡浓度值较高，静脉催眠药诱导需要量增加，全身阿片类给药引起胸壁僵硬，肌松药用量和反应也与成人不同。

    器械差异 随儿童年龄、体重增加，面罩、口咽通气道、喉镜片、气管插管、声门上通气装置和其他保证小儿气道通畅的器械也须改变尺寸。无套囊气管导管会引起漏气、通气和氧合不足、呼气末二氧化碳丧失。导管过粗可损伤喉头。

    “困难的正常气道”

    正常小儿气道在某些情况下也妨碍直接喉镜使用，如气道感染（会厌炎、喘鸣性喉痉挛、扁桃体周围脓肿、口腔脓肿、舌炎）、创伤（锐器伤、烧伤、烫伤、化学损伤）或气道异物。这类患儿的气道问题最好交给经验丰富的麻醉医师处理，他们熟练掌握了吸入诱导技术、面罩通气、直接喉镜和气管插管，但声门上通气装置不适合这些患儿。

    “真正的困难气道”

    某些综合征、先天气道异常和代谢疾病患儿可能有真正的困难气道，其中颅面部畸形最多见。

    这些患儿须由经验丰富的麻醉医师处理，使用的标准技术包括吸入诱导、经口或经鼻纤维光导喉镜插管（可选择经内镜面罩或喉罩）、使用硬质内窥喉镜数码引导插管及管芯引导插管、经口或经鼻盲探插管等。其中喉罩已成为面罩通气和插管困难患儿、尤其是黏多糖病患儿最重要的工具。

    头颈巨大肿瘤和纵隔肿块综合征患儿具有高危气道问题，应转送特殊的儿童中心予以处理。

    展望

     管理 小儿呼吸储备能力受限，与成人气道存在差异，因此2～3岁以下小儿须由接受正规训练、技术熟练的专业小儿麻醉医师进行麻醉（或监督）。

    培训 对住院医师须优先培训小儿气道管理，尤其要进行以下技能培训：① 吸入麻醉诱导，② 面罩手控通气（小儿麻醉医师最重要的技能），③ 直接喉镜和气管插管，④ 经喉罩纤维光导喉镜插管，⑤ 经鼻持续气道正压通气。

    建立指南 理想的指南应包括：① 小儿术前评估与准备，② 监测，③ 可预测的困难气道处理，④ 不可预测的困难气道处理，⑤ 快速序贯法诱导，⑥ 喉（或气管）痉挛的预防与处理，⑦ 围手术期误吸的预防与处理，⑧ 正常和困难小儿气道处理所需的器械。

    （佛山市第一人民医院 张亚军 邓硕曾 整理）中国医学论坛报

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瑞士苏黎世大学儿童医院 韦斯（Weiss）

　　小儿气道问题不一定与解剖异常、不能插管或不能面罩通气有关，其病因学有多个层面。

    气道问题是造成小儿围手术期呼吸不良事件的主要危险因素，术中呼吸系统并发症发生率可达21%，最常见的有喉痉挛、支气管痉挛、气道阻塞、低氧和困难气管插管等。这些情况最常发生于耳鼻喉科手术。由非专业小儿麻醉医师管理则其危险性增加2.74倍。健康小儿较少发生插管困难或失败，但伴某些少见病和综合征者发生率高。

    20世纪90年代，小儿麻醉事故仍以死亡（41％）和脑死亡（21％）为主，无法通过呼吸监测预防的心血管和呼吸事件是主要责任。仅1/3事故患儿为美国麻醉学会（ASA） Ⅲ～Ⅴ级，提示常见原因并非医疗条件差或患儿肥胖，而是通气不足。

    1998～2004年统计结果表明，小儿围手术期心脏停搏有27％由呼吸系统并发症引起，其中主要是喉痉挛导致气道阻塞。

    前言

    “正常的困难气道”

    管理正常小儿气道也会遇到问题，这大多由于小儿气道在下述方面与成人气道存在差异。

     解剖差异 小儿喉头呈圆锥形，8岁以下小儿气道最细处在环状软骨，会厌呈U形下垂，喉头高而向前，颈短，头部枕区大，舌大，口腔小，气道狭小，易损伤而肿胀和梗阻。

    生理差异 高氧耗使呼吸暂停耐受时间缩短，功能残气量降低，肺泡萎陷增多。二氧化碳产生增多引起高碳酸血症。低氧血症可引发威胁生命的呼吸反射，如喉痉挛和支气管痉挛。

    药理学差异 吸入麻醉药最小肺泡浓度值较高，静脉催眠药诱导需要量增加，全身阿片类给药引起胸壁僵硬，肌松药用量和反应也与成人不同。

    器械差异 随儿童年龄、体重增加，面罩、口咽通气道、喉镜片、气管插管、声门上通气装置和其他保证小儿气道通畅的器械也须改变尺寸。无套囊气管导管会引起漏气、通气和氧合不足、呼气末二氧化碳丧失。导管过粗可损伤喉头。

    “困难的正常气道”

    正常小儿气道在某些情况下也妨碍直接喉镜使用，如气道感染（会厌炎、喘鸣性喉痉挛、扁桃体周围脓肿、口腔脓肿、舌炎）、创伤（锐器伤、烧伤、烫伤、化学损伤）或气道异物。这类患儿的气道问题最好交给经验丰富的麻醉医师处理，他们熟练掌握了吸入诱导技术、面罩通气、直接喉镜和气管插管，但声门上通气装置不适合这些患儿。

    “真正的困难气道”

    某些综合征、先天气道异常和代谢疾病患儿可能有真正的困难气道，其中颅面部畸形最多见。

    这些患儿须由经验丰富的麻醉医师处理，使用的标准技术包括吸入诱导、经口或经鼻纤维光导喉镜插管（可选择经内镜面罩或喉罩）、使用硬质内窥喉镜数码引导插管及管芯引导插管、经口或经鼻盲探插管等。其中喉罩已成为面罩通气和插管困难患儿、尤其是黏多糖病患儿最重要的工具。

    头颈巨大肿瘤和纵隔肿块综合征患儿具有高危气道问题，应转送特殊的儿童中心予以处理。

    展望

     管理 小儿呼吸储备能力受限，与成人气道存在差异，因此2～3岁以下小儿须由接受正规训练、技术熟练的专业小儿麻醉医师进行麻醉（或监督）。

    培训 对住院医师须优先培训小儿气道管理，尤其要进行以下技能培训：① 吸入麻醉诱导，② 面罩手控通气（小儿麻醉医师最重要的技能），③ 直接喉镜和气管插管，④ 经喉罩纤维光导喉镜插管，⑤ 经鼻持续气道正压通气。

    建立指南 理想的指南应包括：① 小儿术前评估与准备，② 监测，③ 可预测的困难气道处理，④ 不可预测的困难气道处理，⑤ 快速序贯法诱导，⑥ 喉（或气管）痉挛的预防与处理，⑦ 围手术期误吸的预防与处理，⑧ 正常和困难小儿气道处理所需的器械。

    （佛山市第一人民医院 张亚军 邓硕曾 整理）

周松涛

县级医院的条件有限，缺乏必要的器材，只能学习一下理论。

从小爱听

小儿麻醉年龄越小风险越高，不知各位对于较短小的手术，如半小时左右，是否打断呼吸插管有何见解？我有时挺矛盾的，遇到几例呼吸抑制明显，弄得挺不爽，想用喉罩，可那帮进货的白痴只进了成人的，

陈昭

就用面罩扣紧手控呼吸，你说的时间短的话这样也是可以的

luohanqi

从小爱听 发表于 2009-9-23 11:40
小儿麻醉年龄越小风险越高，不知各位对于较短小的手术，如半小时左右，是否打断呼吸插管有何见解？我有时挺 ...

你可以退货啊，我们县医院已经开始使用喉罩了，效果不错！我都不愿意用KTM了！！

rular

从小爱听 发表于 2009-9-23 11:40
小儿麻醉年龄越小风险越高，不知各位对于较短小的手术，如半小时左右，是否打断呼吸插管有何见解？我有时挺 ...

用的是喉罩，安全省事