麻醉安全与意外

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镇江市第四人民医院麻醉科副主任医师 汤建高

     麻醉属于高风险、高技术的行业之一。临床工作中，麻醉并发症的发生是不可避免的。麻醉并发症可分为可预防麻醉并发症与不可预防麻醉并发症两类，可预防的麻醉并发症大多与人为操作失误有关，而设备失灵造成的占少数。许多麻醉意外的发生是因为连续巧合的出现一系列的错误判断、技术失误，我们称之为“灾难链条”。
      一、 为什么说麻醉具有“高风险”
      麻醉一词早期的含义是指无痛，但其外延现已扩展至保障手术病人安全、营造手术的良好条件。这是因为麻醉中大部分病人处于无意识，甚至无自主呼吸的状态，自我保护能力被削弱。因此，在麻醉过程中如何控制病人生命活动和调整其生理功能，如心跳、呼吸、血压和代谢等，已成为麻醉工作的重要任务，稍有不慎或意外发生将危及病人生命安全，故麻醉医师有“生命的保护神”之美称。
　　目前，虽然不能对麻醉的总体风险性做出精确的估计，也无法准确预测具体病人的风险性，但下列数字可供了解麻醉风险性时作参考依据。美国的一份资料估计，50年代由于麻醉因素导致手术病人死亡的发生率约为万分之三，近年来其发生率降低为万分之一左右。
      二、 造成麻醉“高风险”的原因
      造成麻醉“高风险”的主要原因是病人对手术、麻醉的应急能力下降。具体分析有以上几方面因素促成。
      1、 病人术前状况
      （1） 病人属于特异性体质。此类病人对某种麻醉药品有特异性反应，现有的医学手段尚无法及早、有效的预测。例如病人对某种麻醉药品所发生的高敏反应。极少数人由于遗传的原因，肌肉中的某种特殊分子结构异常，在某些麻醉药物诱导、促发下，导致恶性高热，体温超过42℃而死亡。
    （2）病人术前身体状况。术前病人病情程度，尤其是夹杂的心、脑、肺、肝、肾疾病的情况，将增加麻醉处理的难度。为此，美国麻醉学会（ASA）于60年代制定了术前病人身体状况分类标准，简称ASA分类标准，渐为世界各国所接受，成为了解术前病人身体状况的依据。此标准从好至差分为五类。麻醉的风险与此密切相关。
　　2、麻醉因素
　　（1）麻醉选择。例如病人心肌梗塞后6个月之内行技期手术，有诱发再次心梗的危险。严重休克病人仍采用椎管内麻醉，可致循环虚脱，危及生命安全。高钾血症患者，仍选择某种肌肉松弛药，有使血钾进一步升高、心脏停搏的危险。高血压是一种常见病、多发病，若术前血压控制不当则脑血管意外及心肌梗塞发生增加。
　　（2）麻醉操作。由于麻醉操作大部分在一些重要器官的周围，故可对一些重要器官造成损伤。例如硬膜外穿刺部位邻近脊髓，穿刺操作有损伤脊髓的潜在可能。气管与食管相邻，在困难气管插管中，不仅可损伤牙齿、咽喉粘膜，气管导管也有可能误插入食道，若不能及时发现，后果不堪设想。
　　（3）麻醉管理。例如病人的通气不足、呼吸道梗阻未能及时发现，会导致病人窒息、缺氧。大量失血的病人未能及时足量补充液体和输血，会使血压进一步下降，造成重要脏器血液灌注入不足，危及患者生命安全。
　　3、仪器设备
　　例如：麻醉机气体蒸发罐失灵，会使麻醉过深，进一步抑制心血管功能，循环虚脱；呼吸机机械故障造成给氧、通气障碍，组织缺氧；检测仪故障，未能及时报警、掩盖真实情况，错失抢救处理的良机；突发停电、使电驱动装置不能工作等，这一切都威胁病人生命安全。
　　三、如何降低麻醉意外的发生率
     麻醉医师若能做好以下几点，可降低麻醉意外和并发症的发生率。
     （1）麻醉医师最好是受过高等医学教育和经过专门训练的具有临床操作技能和管理经验的，获得正式资格认可的医学专业人员。
     （2）提高责任心，保持对差错的警觉性，从而及早发现工作中的问题，防止其向事故发展。
     （3）培养、锻炼应急反应能力与技能。在重大麻醉险情出现时，麻醉医师应清醒而果断，能按正确步骤，积极采用特殊、有效的技术手段和药物处置险情，而不是惊慌失措，错失良机。
     2、制定严格的麻醉工作标准，推广麻醉质量控制
     模仿现代化工业生产，制定出麻醉前、麻醉中、麻醉后全过程质量标准和控制管理环节，已成为保障麻醉安全的重要措施。据国内先期开展此项工作单位的介绍，其麻醉事故发生率较开展前明显减少。
     3、麻醉科装备和检测仪器
     一般认为，临床麻醉检测工作中最主要的是对呼吸和循环功能的检测。国外有人分析了1097例与麻醉有关的不幸事故，发现其中31.5%的不良后果是可以通过增加检测仪器，主要是脉搏氧饱和度和二氧化碳检测仪来加以预防或防止的。约90%的患者心博停止出现前，发生心动过缓，若没有连续动态的心电图适时检测，很难及时发现并加以处理。为此，美国麻醉学会提供了实施麻醉时的五项基本检测项目：①心电图；②血压；③脉搏氧饱和度；④体温；⑤呼气末二氧化碳分压。在不具备上述基本条件时，不能施行麻醉。遗憾的是上述五项基本检测项目在我国许多中、小医院的麻醉科尚不能完全开展，主要原因是缺乏必要的检测仪器。
     综上所述，麻醉工作具有高风险。麻醉医师和有关管理部门正在为降低或减少麻醉意外的发生率而不懈努力。以保障患者生命安全！。

死性不改

“五项基本检测项目：①心电图；②血压；③脉搏氧饱和度；④体温；⑤呼气末二氧化碳分压。”我们的监护器只有前四项，体温又没有探头，呼气末二氧化碳分压是麻醉机的。