2009年上海麻醉年会报道:麻醉学泰斗米勒教授年会追踪

xyz-cn99 · 发表于 2009-9-19 15:19:23

《米勒麻醉学(Miller’s Anesthesia)》被很多麻醉科医师公认为世界上最权威的麻醉学专著与必读教材。该书作者、加利福尼亚大学麻醉与围术期医学科主任罗纳德·米勒(Ronald Miller)教授应中华医学会麻醉学分会及先灵葆雅公司邀请，亲临本届全国麻醉年会现场，带来了关于肌松药起效与肌松作用拮抗的两场精彩演讲。米勒教授所到之处，会场座无虚席。本报记者听取了报告内容，并有幸在会议间期对米勒教授进行了简短采访。现整理如下，与读者分享。

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寻找诱导期完成快速插管的最佳肌松用药

米勒教授在题为《肌松药物起效时间》的报告中指出，不能够有效控制气道是导致麻醉相关死亡和并发症的最常见原因。在麻醉诱导后尽快进行气管插管是气道控制的关键。大量循证医学证据显示，清醒插管能保留患者自主呼吸，但由于插管条件不佳，是最易引起插管困难的原因之一。

而以琥珀酰胆碱为代表的去极化肌松药尽管起效快、肌松维持时间短，但却因能够导致多种心律失常，高钾血症，眼、颅、胃内压升高，术后肌痛等严重不良反应而备受诟病。其中，高血钾是较恶性高热更为危险的不良反应。上或下运动神经元损伤、长时间化学性去神经支配、创伤、烧伤、废用性肌萎缩、感染以及重症患者，均为琥珀酰胆碱引起高血钾的危险因素。

因此，人们开始寻找新的可用于诱导期快速插管的非去极化肌松药。目前，罗库溴铵（爱可松）联合拮抗剂SUGAMMADEX用于诱导期快速插管，是公认的最佳方案。理想的注射肌松药在60~90秒后即可产生良好的插管条件。罗库溴铵（1.2 mg/kg）的起效时间与琥珀酰胆碱起效时间相当，是非去极化肌松药中唯一能与琥珀酰胆碱媲美的药物。当麻醉诱导应用罗库溴铵（1.2 mg/kg）后，无法进行气管插管时，给予SUGAMMADEX（8~12 mg/kg），3~5 分钟肌肉收缩力恢复良好，即可以达到维持正常呼吸的条件。

SUGAMMADEX：掀起肌松药临床应用革命

在第二场讲座中，米勒教授接着肌松药物应用的话题，着重探讨了术后肌松残余作用及处理策略。米勒教授认为，临床麻醉科医师在进行拮抗肌松药残留作用时需要考虑以下问题：①患者进入麻醉恢复室（PACU）后是否存在肌松药残余作用；②如何确定肌松药残余作用已被完全拮抗；③颤搐反应未出现前是否能给予新斯的明；④新斯的明拮抗失败后该如何处理；⑤拮抗剂的选择。

拮抗效果受到多种因素的影响。尽管术后患者的一些临床指标达到拨出气管内导管的标准，但不易察觉的残余肌松现象在PACU仍很常见。四个成串刺激（TOF）和肌松监测仪的其他指标往往无法提供术后患者神经肌肉传导功能的准确信息。

一项纳入869483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留作用能够有效降低麻醉风险。米勒教授强调，尽管目前临床多使用中时效肌松药，并且应用新斯的明加以拮抗，但由于传统肌松拮抗剂不能逆转深度神经肌肉阻滞，而且能够引起患者心律失常等不良反应，因此，术后残余肌松作用仍应受到麻醉科医师的足够重视。

SUGAMMADEX通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果，具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特性：即在给予肌松药短时间内即能迅速发挥拮抗作用。SUGAMMADEX尤其适用于时间短的小手术，更可作为“既无法插管又无法通气”病例的抢救用药。

研究显示，较之新斯的明与滕喜隆，SUGAMMADEX可快速逆转任何程度罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞，TOF值达到0.9的平均时间仅为1.8 分钟，而新斯的明+格隆溴铵与滕喜隆+阿托品的对应数值分别为17.4 分钟、5.5 分钟。同时，SUGAMMADEX未出现任何不良反应。一项多中心临床研究证实，从给药到第一次肌颤搐（T1）恢复到10%和90%的时间，罗库溴铵+SUGAMMADEX明显快于琥珀胆碱。

SUGAMMADEX因其独特的作用机制、迅速而安全的逆转神经肌肉阻滞效果，越来越受到人们的关注，该药与罗库溴铵联合应用，有望取代琥珀胆碱，带来肌松药临床使用的革命性变化。

大师对“中国麻醉”充满希望

在接受记者采访时，米勒教授坦言，麻醉学专业是公认的高风险专业，再高明的临床麻醉科医师也无法完全杜绝麻醉并发症的发生。现代麻醉科医师在围手术期扮演着越来越重要的角色。大规模临床数据库资料显示，术后患者在进入PACU期间麻醉相关不良反应发生率较高，且多与死亡相关。因此，米勒教授提醒中国临床麻醉科医师除保证患者手术过程中生命体征平稳外，还应重视PACU环节的术后患者监护。

当提及米勒教授对中国麻醉学发展贡献时，他深情地回忆起自己与中国麻醉学的渊源，并表达了他本人对中国麻醉学发展的祝愿。上世纪80年代米勒教授第一次来到中国，至今已将近三十年。期间，他曾多次访问中国，感受到对于麻醉药、肌松药的理解与临床应用，中国麻醉科医师与世界其他国家的麻醉科医师有了更多的共同语言，他欣喜地见证了中国麻醉学迅速发展、逐步与国际水平接轨的巨变进程。近年来，越来越多的中国麻醉学领域学者站在了国际麻醉学讲坛上。米勒教授相信，在不久的将来，中国麻醉学将以更快的速度发展，并很有可能在这块土地上诞生麻醉学领域世界级的领军人物。

（刘畅整理吴新民教授审校中国医学论坛报）