腰麻穿刺怎样才能“一针见水”？秘诀就这6条！

论坛助手 · 发表于 2017-2-6 15:04:10

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2017-2-6 15:03 上传

导语：
腰硬联合麻醉和腰麻是目前临床上常用的麻醉方法，但对于初学者或低年资麻醉医生来说，如何提高一次性穿刺成功率？如何减少反复穿刺避免出现并发症？这仍然是一个值得探讨的热点话题。为此，小编今天分享一篇神经外科医生总结的关于腰穿“一针见水”秘诀的精华帖，希望对大家有所启发和帮助。腰椎穿刺术是目前神经内外科临床最常见的微创诊疗技术。然而，临床实践中，不管是低年资的医生，还是高年资的医生，至少 20%医生对该操作没有深入理解，以致穿刺不能一针见水，甚至反复穿刺数针不见水，导致部分医生闻穿色变，本来很简单的操作变成自己的一个工作负担。本文结合自己的临床实践及对腰穿的体会特此分享给大家，让腰穿“一针见水”不再困难。

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秘诀1--- 体位要摆到位

患者取侧卧位，需尽量选择硬板床（床软的话可能使腰椎向下凸影响穿刺点的确认），保持整个背部和床面垂直，欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。注意保持整个身体左右对称，不是抱单膝。也可选择坐位（本文未诉，有测压不准及术后头痛及并发脑疝的危险，但有容易定位的优势）。

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秘诀2--- 穿刺点的选择--腰3-4间隙穿刺成功率约85%。

通常选用第3-4 腰椎间隙。根据统计文献报告，穿刺成功率分析，腰5-骶1间隙穿刺成功率约40%，腰4-5间隙穿刺成功率约60%，腰3-4间隙穿刺成功率约85%；所以，选用第3-4 腰椎间隙穿刺是有依据的。勿在腰1~2或以上部位穿刺，以防穿刺损伤脊髓。

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秘诀3---腰椎解剖穿刺点的定位学问很大。

定位点是患者腰椎棘突连线的后正中线和双侧髂嵴最高点连线的交会处。这里其实学问很大。

棘突连线的后正中线的确定

侧卧位时，患者棘突连线其实不是一个水平线，是一个曲线，所以需要曲里求直，需要术者来勾画一条平行于床面的水平线（腰椎5个棘突的连线）。水平线确定后需要与穿刺点上下的棘突联系吻合，如果偏差较大，请检查体位是否正确，考虑患者是否有脊柱外伤、畸形或手术等。水平线一旦确定，要勾画标记。

双侧髂嵴最高点连线的确定---看看各版书籍怎么说

第6版《局部解剖学》p225
髂嵴全长可以在体表摸到，其最前端是髂前上棘。两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突。

第38版《格式解剖学》p665

髂嵴的顶点位于髂嵴中点稍后，相当于3、4腰椎的水平。

神经病学第8版，双侧髂后上嵴连线正对L3-4椎间隙；

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王忠诚神经外科学，双侧髂嵴最高点连线正对第4腰椎棘突；

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《奈特人体解剖彩色图谱》（第三版）图145-背部表面解剖
从图上不难看出髂嵴最高点连线与中线交点才是L3-4平面。

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Visible body如下：

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实践阅片如下：

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结论及推荐： 双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是第4腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就是3、4腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个「十」字。

腰3棘突解剖标志另外一种确定方法--腰3棘突相对突出；

因腰椎5个棘突在发育过程中变化，腰3棘突相对最为突出，所以你通过触摸可大概估计及验证，但是需要手感。证据大家看看

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秘诀4---良好手感的基础是对腰椎棘突的深入理解。

你想过腰椎棘突和椎间隙的大概距离吗？估计大部分人没有想过，继续往下看，腰椎棘突需要你自己仔细看看侧位的腰椎X片，本人经过仔细阅片后发现其大概在皮肤表面的投影3-3.5cm，椎间隙（站立位）约0.5cm，椎间隙（侧卧腰穿位）约1cm，摸到腰3棘突后向下约多少合适呢？棘突最突出处一般在棘突的中上1/3处，可以自己尝试，我们推荐向下约2.5cm最佳。因为据统计腰椎穿刺点在椎间隙上一棘突的下缘较下一棘突的上缘穿刺成功率更高。

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腰椎站立侧位片

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腰椎过屈侧位片---相对于腰穿体位片

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该患者身高165cm，测量腰1-4椎体间距约165mm，可以估算一个椎体的距离为41mm；

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该患者身高180cm，测量腰1-4椎体间距约180mm，可以估算一个椎体的距离为45mm；

秘诀5---把腰穿比喻为投篮比较恰当，不要让碰壁影响你的信心。

你知道腰椎穿刺的靶点大概是多大吗？穿刺深度是多少？穿刺遇到骨质怎么办？

经过仔细研究分析，靶点范围大概为1.5cm直径。穿刺深度5-6cm。

麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。

如果对自己定位信心不足，局麻打皮球后，直接将5ml注射器针头垂直刺入，如果层次感很好，同时没有阻力，那么恭喜你这就是椎间隙，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。如果感觉不好，可以再次选位--皮球--刺入；没有关系，这不是真正穿刺，对于菜鸟是个好办法。

腰穿针如遇骨质后，一般是穿刺偏移或定位不准所致，可以幻想你拿一个篮球往水井里投，碰壁后需要冷静，思考，退针，纠正方向再穿，没有一个灌篮高手是天生的。

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岁月如歌@ · 发表于 2017-2-6 17:02:43

歪果仁咋不戴帽子口罩穿工作服呢？

zzy000216 · 发表于 2017-2-7 11:17:53

一点都不好'，你做腰硬联合是这样穿的?还大拇指顶住尾部,你敢这样一针到底

zzy000216 · 发表于 2017-2-7 11:21:08

他用的是腰穿针好不好,不是做腰硬,你这是带偏人

sdykdx · 发表于 2017-2-7 15:55:08

视频中的操作者是没有戴和帽子吗？

翎翔 · 发表于 2017-2-7 21:05:29

楼主写的很详细，学习了，只是有个疑问国外做腰穿都不用戴口罩和帽子？

y0513 · 发表于 2017-2-8 12:51:55

工作服比自己的衣服更脏，工作服更多的时候是为了保护医生自己，反而增加院感，口罩帽子循证医学表明没有确切的作用，不过个人觉得还是应该带，一说话口水飞到无菌区就不好了

y0513 · 发表于 2017-2-8 12:55:46

再说腰穿和我们麻醉完全不是一个级别，一个都是往外流，我们是往里加，自然无菌要求
不是一个级别

gengchuan · 发表于 2017-2-8 13:39:30

翎翔发表于 2017-2-7 21:05

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楼主写的很详细，学习了，只是有个疑问国外做腰穿都不用戴口罩和帽子？

做腰穿的时候，我们国内也是基本上在病房，重症监护室做得多，也没多少人带口罩帽子的！我们做的是腰麻，不是腰穿！！

phxiu · 发表于 2017-2-8 14:43:17

至少有几个问题不恰当
1.测量穿刺深度应以弯曲位置为准而不是以直立位腰椎前曲时的片子为准，二者有较大的差异。
2.胖子与瘦子差异甚大，尤其是定位难度，胖子必须一定找到韧带的中线才会顺利
3.局麻必须做，无论腰穿还是腰麻，因为你不能保证一次成功，反复调整病人会疼痛而活动身体
4.无菌仍然要重视，因为有术者咽腔病菌喷出而污染针头导致病人脑膜炎的报告

lawuyou · 发表于 2017-2-8 19:39:39

无菌观念一塌糊涂！新英格兰的傲慢：只要他们外国人做的都是好的！

八窍不通的耳鼻 · 发表于 2017-2-8 21:31:31

个人认为定位是腰穿的关键所在

贺俊萍 · 发表于 2017-2-12 08:25:49

不戴口罩帽子不穿工作服令人费解

qsj2008 · 发表于 2017-2-12 23:15:25

在国情中，假若我们在无菌操中不戴口罩帽子和不穿着工作服的话，可能就被告了。老外不知是啥回事无茵操作中是这样做，不可思意呀。

mzlzw · 发表于 2017-2-15 09:37:15

长见识了，算是学到一点东西，很详细

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