NEJM：早期目标导向治疗对脓毒症患者更有益吗？

静默 · 发表于 2017-7-23 22:49:47

本帖最后由静默于 2017-7-23 22:54 编辑

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早在2001年，Rivers等就发表了一项关于263例脓毒症患者的单中心随机对照研究，文章报道使用早期目标导向治疗可使医院脓毒症患者死亡率从46.5%下降到 30.5%，并倡导卫生机构推广使用早期目标导向治疗方案。

何谓早期目标导向治疗（Early, goal-directed therapy ，EGDT）：EGDT是一个6小时的复苏方案，通过静脉输液、使用血管收缩药、强心药和输血，使动脉血压、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度和血红蛋白水平达到预先指定的目标。

然而，在随后进行的三项由政府资助的多中心随机对照研究（1、美国，Protocolized Care for Early Septic Shock，ProCESS；2、澳大利亚，Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation，ARISE；3、英国，Protocolised Management in Sepsis ，ProMISe）却未能显示出EGDT比常规治疗具有更低的死亡率。

本文是联合ProCESS，ARISE和ProMISe三项研究的患者资料，从患者层面进行前瞻性荟萃分析（Protocolized Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis study，PRISM），这样可以提供更好的统计学强度，有助于研究EGDT的治疗效果。

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方法

该荟萃分析与前三项试验采用统一的纳入标准、干预措施、试验结果、资源利用方式，以及数据收集方法，并在揭盲前确定好所有的分析项目。试验结束后，整理数据，排除了ProCESS试验中标准方案治疗组，并解决了残余的差异。

根据患者特征预先指定16个亚组，分别是年龄，性别，严重并存疾病（肝，呼吸，心血管和肾脏状况和免疫受损状态），感染部位，和疾病的严重程度（难治性低血压，乳酸过多或两者兼有），血清乳酸水平，急性生理学评分（范围，0至60，其中较高的分数显示较大）和APACHE II评分（范围0〜71，分数越高表示疾病严重程度越高），器官功能障碍（SOFA评分），治疗（侵入性机械通气和血管加压药）和死亡风险。根据治疗特征预先指定6个亚组，分别为入急诊室到分组的时间，分组的具体时间（工作日或周末和白天或黑夜），从入急诊室到首次应用静脉抗菌药物的时间（可用于ProCESS和ARISE试验）和潜在的治疗强度（常规治疗期间使用血管升压药或液体）。

研究的主要结果是90天的全因死亡率。次要结果为28天和住院期间死亡率，1年生存率，在急诊室、重症监护室和医院的住院时间，侵入性机械通气的开始和持续时间，血管升压类药物和肾脏置换治疗; 90天的成本效应。

使用SAS软件9.4版（SAS Institute）或Stata软件版本11.2（StataCorp）进行多模式的回归分析。

主要结果

原始的三项研究包含了七个国家138家医院的4211例患者，排除了不适合的448例患者，本研究最终纳入3763例患者。EGDT组的 90天死亡率与常规治疗组相似（EGDT组462/1852例[24.9％]，常规治疗组475/1871例[25.4％]），调整后的优势比为0.97（95％置信区间，0.82〜1.14; P = 0.68）。

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次要结果

EGDT组在重症监护室停留（5.3±7.1 vs. 4.9±7.0天，P = 0.04）和需要心血管支持的天数（1.9±3.7vs对1.6±2.9天，P = 0.01）比常规治疗组长，EGDT的平均花费较高，两组之间1年生存率差异无统计学意义（风险比为0.98; 95％CI，0.86〜1.11; P = 0.75），其他结果没有显著差异。

亚组分析

在16个患者特征亚组分析中，只有2个具有显著的差别。与无相关疾病者相比，EGDT可以降低慢性呼吸系统疾病的患者死亡率（3720例中有370例[9.9％]），但在具有严重慢性肝病患者中，EGDT治疗却显示出相对高的死亡率（3720例患者中有117例[3.1％]）。值得注意的是，在最严重的败血性休克、低血压合并高乳酸症、高APACHEⅡ得分、高死亡风险患者中，EGDT并没有得到有益的证据。评估的6组治疗特征亚组，没有显示亚组治疗的差别。

费用与效果

在三项试验中，EGDT组的平均成本高于常规治疗组。两组平均生活质量评分和质量调整生命年（Quality-adjust life years，QALYs）相似。

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