雷根斯堡大学医院访学汇报

杨柠

每个细节彰显德国人工匠精神——我在雷根斯堡大学医院访学经历
原创 2017-08-07 杨柠 常德第一人民医院



1、多瑙河边美丽的古都
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在春寒料峭、乍暖还寒的三月底，我有幸被推荐到雷根斯堡大学医院麻醉科进行为期6周的访问学习。世界文化遗产名城雷根斯堡是德国中世纪的历史财富，也是现存最完整的古都，它见证了欧洲两千年的生动历史和文化。

曲折的石板路蜿蜒在城区的古老建筑群中，700余年历史的哥特式建筑圣保罗大教堂巍峨屹立在浪漫的多瑙河畔，随处可见的小教堂和周围各式砖红色尖顶民居，构成一幅和谐、优美的油画，那种古色古香的景观令人流连忘返。


雷根斯堡大学是德国著名的综合类公立院校，始建于1962年，凭借良好的教师和学生素质、先进的教学理念以及优秀的基础设施，其已由最初的一所地区性大学迅速发展成为一个国际知名的教学与研究中心。学校设有14个学院，65个专业，在校注册学生逾21000人次，其中留学生近千人。


医院外景

雷根斯堡大学医院位于老城区南部，与大学同年建成，是巴伐利亚东部的较大规模的公立医院，为200万常住居民提供医疗服务。新楼2015年投入使用，目前有医护人员4300人，学生1900人，床位833张，52个病区，门诊患者137000人/年，住院人数32500人/年。

外科学重点学科：心胸外科、肝移植中心、神经外科、眼科、头颈耳鼻喉及创伤骨科。医院主要职责不只为病人提供优质高效的医疗帮助，还包括大学相关专业学生的教学和研究，成功地为世界各地培养了大批优秀的医生和青年科学家。


2、质朴热情的德国教授
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负责此次项目的Jonny hobbhahn教授曾多次访问中国，68岁的他至今仍活跃在临床一线。经过三十几个小时的长途跋涉，我们一行3人于3月27日中午抵达雷根斯堡火车站，这位身材挺拔、精神矍铄的老先生早已在站台等候，亲自驱车将我们送到干净、舒适的公寓。

接下来，hobbhahn教授带我们参观了这座充满诗情画意的古都，如数家珍地讲述着这座城的历史文化和风土人情，并邀请我们在浪漫的多瑙河边的啤酒花园品尝了久负盛名的德国黑啤、咖啡、碱水面包、香肠以及芝士等美食。

第二天上午我们来到即将进行学习的雷根斯堡大学医院参观，领取钥匙并办理各种手续。下午，hobbhahn教授事无巨细地向我们示范如何购买火车票和公交车票以方便我们外出，并带着我们徒步往返公寓和医院一个来回（约8km）以保证我们能安全准确上下班。

来自遥远国度的我们在异国他乡受到如此礼遇内心深感幸运和感激，尤其对方是这样一位年长的知名教授。




3、严谨的德国医学
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第三天我们开始了正式的访学生活。 并不雄伟气魄的医院包括一座主楼和若干个研究所。各病区呈放射状分布在主楼L型长廊的两侧（A区-C区），外科系统主要分布于C区（C1-C4），与病区相对应，手术室也分为4个区，各病区手术患者可通过垂直电梯直接到达对应的手术区，避免了长途接送危重患者，尤其是急救患者的风险。

麻醉科除了负责全院手术患者的麻醉和疼痛治疗工作，还肩负外科系统各ICU及急诊患者救治的重任。现有在职人员近百人，分布在各个亚专业和专科。


接下来的5周，我们先后参观了C1-C4各个手术区，共21个手术间。诱导间是该医院手术室的一大亮点，手术间：诱导间=1:1。诱导间一侧壁柜嵌有保险柜（保存处方和药品交接记录）、恒温箱和操作台（麻醉护士配药）、麻醉机、监护仪和各种型号的一次性手套和口罩，另一侧的壁柜按标识（物品名称和基数）规矩地码放着各类麻醉相关耗材，无菌物品和药品等。墙壁上贴有该手术间常用神经或区域阻滞图谱和常用麻醉药品及血管活性药物浓度制备方法和用法。



麻醉诱导间

每天7:30由主任主持晨交班（周三7:15晨课）,散会后区长简洁强调各区工作要点和注意事项再进入手术间。麻醉护士在该院的麻醉工作中任重要角色。手术间：麻醉护士=1:1~2 (视术中麻醉管理复杂程度而定）。

麻醉护士7：00开始进行麻醉前准备。麻醉护士协助麻醉医生完成麻醉诱导气管插管和各类穿刺后为患者留置导尿管。手术期间，麻醉护士清理诱导间、登记使用的药品和耗材、核对并补足基数、开处方、协助麻醉医生做血气分析、核查输血（包括自体血回收）并配合该手术间接台主麻医师完成术前准备、麻醉诱导和穿刺工作，大大提高了工作效率，加快了手术患者的周转。


麻醉前核对

8：30第一台手术开始。一位麻醉医师负责一台手术，一个手术间有2-3名护士轮流洗手上台，另外的做巡回，一台手术2-3名医生上台，从切皮到缝合、打结，基本都由主刀独立完成，助手只负责拉钩和吸引。如果是年轻医师主刀，年资高的助手会细致讲解手术技巧和常见陷阱。

该院医护人员配备有呼叫器，因此几乎没有人在手术间使用手机，都时刻关注手术进程和患者情况变化。手术结束后，患者拔除气管导管后由麻醉医师送至过渡间，再送到PACU；危重患者术后由麻醉医师和手术医师共同护送到ICU，床旁详尽交班并填写相关记录。患者转运体系安全高效，仅需将监护模块、微量单泵和呼吸回路直接整合到转运体系，到ICU后在转换到ICU相应设备上即可。



先进的麻醉设备

下面主要从几个方面介绍一下日间麻醉工作的特点：

一.设备精良。所有麻醉机均为drager,除了可以设置并显示常规机械通气相关参数，监测吸入和呼出气体浓度，还可以预测麻醉气体浓度变化趋势；触屏飞利浦模块化监护仪可通过增减活动性模块选择患者的监护类型。对于大血管介入手术行脑脊液压力和体感诱发电位监测指导手术以防脊髓缺血损伤。

每个手术区共用两台外周超声机用于血管穿刺和神经阻滞麻醉，心胸手术间内常备TEE、纤支镜、体外循环机、自体血回收机加温加压输血机等。另外，对于危急重症患者尤其是心脏手术患者的心脏辅助支持手段更加多样化，除了药物支持，还拥有IABP、ECOM和左心辅助等高端设备。



心脏换瓣手术

二、全身麻醉占主导地位。90%以上均为静吸复合全身麻醉，但相当一部分患者还复合了椎管内麻醉（包括肝移植患者）或神经阻滞（如7kg婴儿手指软组织肿物切除），不仅术中减少了全麻药量，更为术后提供了更加安全有效的镇痛途径，促进了ERAS。


肝移植手术


股股转流侧开胸二尖瓣置换术

三、麻醉管理特点。区长负责该区相应手术间的麻醉安全和管理，一线医生为本科室年轻医师或进修医师，工作时间7：30-16：00。这里的医生均接受过规范化培训，因此麻醉流程、用药习惯等都如出一辙。他们非常重视对体温的管理：

1.所有患者监测体温，短小手术使用耳温枪间断测量，大手术则使用可测体温尿管测量膀胱温度。  

2.所有患者麻醉诱导开始便使用鼓风机或者保温毯保温。

3.术中患者均使用温热液体。

4.消毒及穿刺前患者身下铺垫一次性吸水巾，操作结束再撤掉以保证患者周身的清洁和干燥；

5.一次性防水大单保证患者始终躺在干燥、整洁、温暖的床面。另外，自体血回收技术和肺保护通气策略在这里应用广泛，发挥自己的专业优势对各器官进行保护的理念在这里已深入人心。


脑肿瘤手术

四、工作态度严谨。气管插管（喉罩）套囊充气后，常规测量套囊压力，对于长时间的手术，间断给套囊放气以免气道粘膜损伤；中心静脉穿刺置管退导丝过程中通过夹在导丝上的电极确定导管尖端位置；手写的麻醉记录单上记录着麻醉过程中每种药物和液体的起止时间、浓度变化和相关处理措施；在手术过程当中，麻醉医生不离开手术间半步，严密地关注着手术进程和病人的变化；普通日间手术患者常规开放两组外周静脉通路（16G），而对于剖腹探查和心胸外科手术，还需要另外进行两路中心静脉穿刺置管（7F三腔管和12F鞘管），以确保万无一失。


在这里将在雷根斯堡大学医院学习经历和体会和大家一同分享，以期能够取人之长补己之短，在理论和实践各层面不断发展壮大自己，充分发挥我们专科优势 ，在临床医疗工作中取得更好的成绩。


  
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作者、摄影：杨柠