欧美专家针对小儿区域麻醉中有争议的问题发布的操作指南I和II告诉了我们什么？

xyz-cn99

登录/注册后可看大图

上海市儿童医院

引 言

小儿区域麻醉（PRA）开始于二十世纪初期，八十年代开始普及。由于一些问题仍存在争议，2012年欧洲和美国区域麻醉与疼痛协会（ESRA-ASRA）联合颁布了首版小儿区域麻醉实践指南。今年他们即将发布这一指南的第二版。我们抢先来看看，I、II两版指南对小儿区域麻醉的操作推荐了哪些建议和意见。

1.关于对处于全身麻醉或深镇静状态下的小儿实施神经阻滞的建议

目前国际上多个大样本的前瞻性观察研究证明对处于全身麻醉和深度镇静状态下的小儿实施PRA是安全的，可作为标准实施。实施PRA后的并发症整体风险为0.66%（95%可信区间：0.6%-0.7%），神经麻痹的风险为0（95%可信区间：0-0.004%）。但严重的并发症仍可能发生，特别是PRA麻醉手术后持续的区域阻滞过程中产生意外的运动阻滞，对神经损伤的高度怀疑是必要的，必须及时采取适当的诊断和治疗措施。

2.关于局部麻醉药的试验剂量的建议

为了发现小儿注射局麻药误入血管的意外，局麻药中可以加入肾上腺素。大多数区域麻醉是在小儿全身麻醉或深度镇静状态下操作的情况下，小儿静息心率的增快意味着试验剂量的有效性和准确性仍然是儿科麻醉医生争辩的问题。

以下因素显示或从理论上改变了试验剂量的可信度：

1) 试验剂量注射的同时使用了全身麻醉药;

2) 婴幼儿和小的孩子心率基础值较高;

3) 心血管系统对肾上腺素的反应可能存在年龄相关性变异；

4) 术前用药的使用；

5) 局麻药的使用

6）全身麻醉技术的使用。

因此，指南建议是否使用试验剂量可随意，但局麻药注射应该缓慢，小剂量注射（0.1-0.2ml/kg）并间断回抽并注意心电监护。如果试验剂量注射后30-90s内出现心率增快或T波改变应首先怀疑局麻药误入血管的可能。影像学检查（超声、荧光透视）可能有助于避免或看到外周神经阻滞时穿刺针误入血管的情况，但目前缺少数据确定该类技术在PRA中的应用价值。

3.阻力消失（Loss of resistance，LOR）试验应该用盐水还是空气？

有报道指出使用空气进行LOR试验，除了发生空气栓塞的并发症外，还可能导致永久性偏瘫的严重并发症，因此形成一种观点：小儿硬膜外麻醉时必须用盐水进行LOR试验。不过由于此观点尚未在全球范围内内得到同行们的完全接受，在很多国家仍然使用空气进行LOR试验。令大家反复争论的不在于用何种物质进行试验是问题，注射的体积才更是问题。

在进行LOR试验时使用盐水还是空气的问题，指南认为：

1）目前没有足够的证据表明哪一种更合适更安全。空气、盐水联合使用也许会成为一种更好的选择。联合使用空气、盐水既能减少注射空气的危险，又能减少盐水的注射量，还可以降低穿刺误入蛛网膜下腔的风险。

2）婴幼儿进行硬膜外穿刺时，只要LOR试验的注射容积注意保持在最小范围内，两种方式都可接受。

3）在新生儿和婴儿进行LOR试验时，注射器内所含空气容积应该小于1ml；不建议反复试验。

4）对于心脏内存在右向左分流的小儿进行空气试验应慎重。目前缺少足够的证据证明小剂量的空气对该类小儿的大脑无影响。

4.急性筋膜室综合征（Acute compartment syndrome，ACS）

ACS作为区域麻醉的一种并发症，其干预标准为：当筋膜室内压力高于30mmHg，需要立即进行解压治疗。ACS常被延误诊断，3岁以下儿童诊断ACS更加困难，主要的警示症状是与外伤痛无关的剧烈疼痛，且阿片类镇痛药无法缓解。外科医生常常认为区域麻醉掩盖了缺血性疼痛而延误诊断，不知道缺血性疼痛和急性外伤性疼痛是由不同的神经纤维传入的，如果应用稀释的局麻药，外伤性疼痛会被阻断，而缺血性疼痛依旧会存在。因此，如果病人进行区域阻滞后仍有剧烈的疼痛，那么几乎可以确诊为ACS。

指南建议：

（1）在儿童中，现在没有证据表明RA能够增加ACS发生的风险或延误ACS诊断。

（2）术前应与外科医生、患儿家属做详细术前讨论并告知其存在ACS这种少见但很严重的并发症的风险

（3）推荐以下实践准则来减少或避免ACS风险。

a. 单次注射外周及神经轴索阻滞剂：0.1–0.25%布比卡因，左旋布比卡因，或罗哌卡因，这些浓度几乎很少掩盖缺血性疼痛和/或产生肌无力。

b. 连续注射时布比卡因，左旋布比卡因，或罗哌卡因的浓度限制在0.1%以下。

c. 当病人进行胫骨筋膜室手术或其他发现筋膜室综合征高风险的手术时，建议坐骨神经阻滞所置管中的麻醉药的剂量和浓度均要限制。

d. 谨慎使用PRA辅助药物

e. 对于高风险的病人应该有急性疼痛管理组跟踪随访，便于早期检测ACS可能的征象和表现

f. 如果怀疑ACS，应立即检测筋膜室压力

5.关于中枢神经阻滞时局麻药剂量

（1）脊髓麻醉中可以使用重比重或等比重的布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因，在年龄较大的儿童，由于镇痛时间短， 脊髓阻滞的适应症很少。婴幼儿脑脊液的相对容量比成人大，可能是脊髓麻醉阻滞持续时间比成人短的原因。         

对于脊髓麻醉单次注射，专家建议：新生儿和婴幼儿使用丁卡因、布比卡因或左旋布比卡因用的剂量为1 mg/kg；1岁以上儿童剂量为0.5 mg/kg。用罗哌卡因时剂量为0.5 mg/kg。

（2）近来PRAN数据显示大约25%的骶管麻醉病人的局麻药剂量有引起局麻药中毒的可能。 因此，注射药量应该根据麻醉所达阻滞平面来计算：0.5ml/kg骶椎，1ml/kg腰椎，1.25ml/kg达到低位胸椎。专家建议在儿童骶管阻滞单次注射中，推荐使用浓度为罗哌卡因0.2% (2 mg/ml)或左旋布比卡因/布比卡因0.25%并且不能超过上述浓度。

（3）在儿童腰硬膜外麻醉或胸硬膜外麻醉中一般用罗哌卡因0.2%或左旋布比卡因/布比卡因0.25%，腰硬膜外麻醉初始剂量为0.5ml/kg,胸硬膜外麻醉初始剂量为0.3ml/kg，术中镇痛追加剂量为0.25ml/kg，总剂量不能超过1.7mg/kg。

（4）关于持续注入的硬膜外麻醉，在小于3个月的婴儿中，布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因的持续硬膜外麻醉剂量是0.2 mg/kg/h，3个月-1岁患儿中，各种药物剂量是0.3 mg/kg/h，>1岁的儿童0.4 mg/kg/h。

6.关于外周神经阻滞麻醉剂量

自从引入超声引导下区域麻醉技术，外周神经阻滞的使用急剧增多，而外周神经阻滞麻醉药代药效动力学数据缺乏，不同外周神经阻滞需要不同的药物剂量及浓度，对于区域麻醉单次注射或持续注射药物剂量及浓度很难找出循证医学证据，因此，专家建议了在超声引导PRA不同神经阻滞中药物的使用剂量：

（1）上、下肢的神经阻滞(腋窝、锁骨上下窝、肌间沟、髋部、大腿)推荐消旋布比卡因、罗哌卡因、或左旋布比卡因：0.5–1.5 mg/kg。

（2）筋膜平面阻滞(腹横筋膜平面、腹直肌鞘、髂腹股沟-髂腹下)推荐消旋布比卡因、罗哌卡因、或左旋布比卡因：0.25–0.75 mg/kg。

（3）外周神经或筋膜平面持续注射推荐消旋布比卡因、罗哌卡因0.2%或左旋布比卡因0.125%:0.1–0.3 mg/kg/h。

7.关于区域麻醉应用辅助药物

辅助药物与单纯局麻药相比，不仅要在效果增强方面有确切的证据，还需要满足以下几个更为重要的要求：如下表所示

登录/注册后可看大图

关于药物毒性的研究调查显示不含防腐剂的吗啡和可乐定无害处，但是氯.胺.酮会引起脊髓神经元的凋亡增加。Meta分析显示可乐定和右美托咪定作为辅助药物在骶管阻滞和持续硬膜外麻醉中具有积极作用，氯.胺.酮在骶管阻滞中增强了麻醉效果，并且比可乐定更能延长术后的镇痛时间。剂量效应数据明确定义剂量超过50ug/kg的不含防腐剂的吗啡非但不能加强麻醉效果，还能增加呼吸抑制风险。在外周神经阻滞中，大样本单中心研究显示可乐定可以使外周神经阻滞时间延长20%-50%。

因此专家作如下结论和建议：

（1）中枢阻滞

（a）骶管神经阻滞：与单纯的局麻药相比，可乐定的应用与术后镇痛的改善有关。不加防腐剂的氯.胺.酮也如此，但为避免引起脊髓神经元凋亡的潜在风险，新生儿和婴幼儿应该避免使用氯.胺.酮。

（b）硬膜外麻醉：不加防腐剂的吗啡和可乐定可提高术后镇痛的质量。

（c）蛛网膜下腔麻醉：不加防腐剂的吗啡、合成的阿片类药物和可乐定提高了鞘内阻滞的持续时间和质量。

（2）外周神经阻滞

（a）与单纯的局麻药相比较，不加防腐剂的可乐定可以增强术后镇痛效果。

（b）在儿童的外周神经阻滞中，除可乐定外尚没有其他辅助药物被证实可以提高术后镇痛效果

附：局麻药全身毒性处理

由局麻药全身毒性导致的心血管性虚脱或抽搐时，立即进行基础生命支持。以下是处理策略。

（1）停止使用局麻药并且呼喊帮助

（2）立即100%纯氧过度通气

（3）止痉如果癫痫发作（咪达唑仑、硫喷妥钠、丙泊酚）

（4）心外按压

（5）肾上腺素1ug/kg

（6）静脉注射20%脂肪乳剂1.5ml/kg持续时间超过1min，随后立即以0.25ml/kg/min的速率注射。加丙泊酚的脂肪乳剂不能替代脂肪乳剂。

a.持续的心外按压

b.每3-5分钟重复一次直至药物总量达3ml/kg，如此反复直至心血管循环恢复

c.持续注射直至血流动力学稳定

d.如果血压下降,提高给药速率至0.5 ml/kg/min

e.在最初的30分钟内，推荐最大总剂量为10ml/kg

(7)若无反应，条件允许的话进行体外膜肺氧合

小 爱 说

欧美区域麻醉与疼痛学会推荐的指南是中肯的，我们可以尝试采用指南中的建议，但是关于剂量方面，也许我们还需要探索适合亚洲人的剂量。

(编译张玉婷 审校 顾志清 童易如)

参考文献

1. Lönnqvist PA, Ecoffey C, Bosenberg A,et al. The European society

of regional anesthesia and pain therapy and the American society of regional anesthesia and pain medicine joint committee practice advisory on controversial topics in pediatric regional anesthesia I and II: what do they tell us? Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Oct;30(5):613-620.

出处：张玉婷 古麻今醉网

huangweixqnmzlt

局麻药全身毒性处理
肾上腺素1ug/kg?