浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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第164讲 中国分娩镇痛现状与对策[color=var(--weui-FG-2)]

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第164讲 中国分娩镇痛现状与对策 主讲人：姚尚龙。姚尚龙，协和医院麻醉与危重病学医学研究所所长，麻醉与危重病教研室主任兼科室主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。

美好生活从无痛诊疗开始。分娩是人生的第一步，产妇对分娩既渴望向往，也心存恐惧不安。产科麻醉分娩镇痛是人类享受美好生活的开始。榆林产妇跳楼事件，在社会上引起极大的震动。国家高层重视，社会关注，产科麻醉及分娩镇痛一度成为社会的热点。产科麻醉具有其特殊性，既要实现舒适化的麻醉管理，更要保障围术期母婴安全。随着国内全面二胎政策的实施，高龄及高危产妇的增加，产科麻醉和分娩镇痛技术的风险性相应增加。面对巨大的挑战，麻醉医师必须及时学习相关领域的最新进展，并熟练掌握各项操作技能及急救方法。

一．前言

榆林产妇跳楼事件

这一事件中，哪些值得医护思考的：

授权委托书，和情同意书等等的签署，理清了责任但是否应多些人文关怀？在产妇跪求剖宫产的时候，医务人员能不能再多做些啥？心理护理、全程陪伴、分娩镇痛……·

生物-心理-社会-环境医学模式

这一事件中，哪些值得医院思考的：

院方首先在媒体公开发声，舆情管理意识强

在调查结果公布前，曝光医院监控视频，强调跪求家属，合理吗？

人员不足，医院收益支出不成比例

是医院停止开展分娩镇痛的好借口？

是助产士无法对产妇全程陪伴监护，做好安全管理的好借口？

是产科医生未能及时为处于剧烈疼痛中的产妇提供更有利于患者的医疗建议，使患者利益最大化的好借口？

达成和解，却又在媒体噤声，反而在网络上引起“有罪推定”“有黑幕”等讨论     

这一事件中，哪些值得卫生管理部门思考的：

国家卫计委反应迅速，指示尽快依法依规查处   

分娩镇痛上个世纪九十年代中后期就在国内部分医院开展，取得较好的社会影响

但二十年过去了，分娩镇痛普及度仍明显不足！

2016年出生人数1786万！

妇幼和综合医院的麻醉科人员配置够吗？

分娩镇痛的收费政策，让医院赔本赚吆喝？

计生政策的变化，导致二胎产妇增多，面临的产科风险程度增高，就这样听之任之？

美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻西方一位医生特鲁多的铭言：

“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”

“有时去治愈”——坦言了医学的局限。

“常常去帮助”——规范了医生的职业态度。

“总是去安慰”——为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知

医学未来在于医学本质的回归

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第165讲 肝移植血流动力学监测和管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第165讲 肝移植血流动力学监测和管理，主讲人：刘爱杰 。刘爱杰，青岛大学附属医院医学博士， 硕士生导师，副主任医师，副教授。中国心胸血管麻醉学会人工智能麻醉学分会委员;中国中西医结合学会麻醉与镇痛学术委员会委员;CAA第七届委员会移植手术学组成员；山东省疼痛医学会第一届器官移植专业委员会委员；山东省疼痛医学会第一届体外生命支持专业委员会委员；致力于器官移植手术和心脏大血管手术的麻醉管理研究。
       肝脏因其具有物质代谢、分泌胆汁、凝血因子的合成、解毒功能、免疫功能、间接造血，储血等功能，是我们人体的重要器官，其移植手术的难度在器官移植手术中稳居前列。从移植伊始的麻醉评估、到药品及静脉通路的准备、阻断及开放的顺序等，再到无肝前期、无肝期、新肝期每个时期的血流动力学特点，无一不对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了严格要求及新的挑战。近年来，随着麻醉学科在肝移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，不同地域也有各自的模式，而移植科学规范的围术期麻醉管理更凸显其重要价值。
一． 肝移植手术的麻醉管理挑战

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第166讲新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第166讲 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理 主讲人：李尚莹莹 医学硕士，重庆医科大学附属儿童医院手术麻醉科主治医师，硕士研究生。研究方向包括小儿麻醉、新生儿麻醉管理，发表多篇相关学术论文。

一、NEC手术麻醉的核心挑战

病理生理特点

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早产儿特殊性：肺泡表面活性物质缺乏（易呼吸窘迫）、心肌发育不成熟（对容量敏感）、动脉导管未闭、持续性肺动脉高压。

NEC并发症：脓毒症、低血容量、腹内高压（压迫膈肌致肺损伤）、凝血功能障碍、低血糖/低钙血症。

体温调节障碍：低体温发生率高达90.4%，体温<35.5℃可使新生儿死亡风险增加79%-141%。

麻醉管理难点

急诊手术需快速评估，循环不稳定者需血管活性药物维持。

液体管理受限（无法按常规"421原则"补液），需平衡组织灌注与水肿风险。

内环境紊乱（电解质失衡、酸中毒）及凝血功能障碍的高发生率。

二、关键技术与管理策略

1. 麻醉药物选择

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原则：避免循环抑制，分次小剂量给药。

常用方案：芬太尼（镇痛）+顺阿曲库铵（肌松），诱导前予咪达唑仑镇静。

注意事项：确保胃管通畅吸引，预防反流误吸。

2. 气道管理优化

气管导管选择：

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优先选用带囊导管（研究证实未增加气道损伤风险，且适应腹内压变化）。

导管尺寸：体重1-3kg选用2.5-3.5号，插管深度参考"体重1/2/3kg → 深度7/8/9cm"。

通气策略：

目标氧饱和度：90%-95%（避免高氧损伤）。

容许性高碳酸血症：PaCO₂<60 mmHg（潮气量4-6 mL/kg，PEEP 4-6 cmH₂O）。

通气模式：首选压力控制（PCV），必要时切换为压力控制容量保证（PCV-VG）。

3. 循环管理

监测重点：有创动脉压（必备）、中心静脉压（条件允许）、尿量、乳酸。

低血压处理：

液体复苏：首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），低蛋白血症者加用5%白蛋白。

血管活性药：一线多巴胺（3-5 μg/kg/min），无效时联用肾上腺素/去甲肾上腺素。

输血策略：

红细胞：Hb<100 g/L时输注，早产儿按日龄调整阈值（如日龄1-7天需机械通气者阈值为120 g/L）。

血小板：活动性出血或手术阈值<100×10⁹/L。

4. 体温维护

目标核心温度：36.5-37.5℃。

措施：

手术室预热至26-28℃（早产儿28-30℃）。

充气式加温毯覆盖非手术区，输液/冲洗液加温至37℃。

头部保暖（减少散热），腹腔暴露脏器用温盐水纱布覆盖。

5. 内环境调控

血糖：维持4.4-8.3 mmol/L，低血糖时予10%葡萄糖1-2 mL/kg推注，后以2.5%-5%葡萄糖维持。

电解质：优先纠正低钙/高钾（防心律失常），避免术中过度纠酸（pH>-10才用碳酸氢钠）。

三、典型案例分析

病例：26周早产儿（体重1kg）

术前状态：脓毒症、腹内高压、气管插管辅助通气。

术中管理：

诱导：芬太尼+顺阿曲库铵分次给药，避免低血压。

通气：PCV模式（气道压<30 cmH₂O），目标SpO₂ 90%-95%。

循环：有创动脉压监测，多巴胺维持灌注，输注5%白蛋白纠正低蛋白血症。

体温：入室35.3℃，经2小时主动复温达36.8℃。

四、互动问答精华

Q1：合并脓毒症患儿的麻醉前评估重点？

杨飞副主任指出：

实验室指标：血气（酸中毒、乳酸）、凝血功能（PT/APTT/血小板）、感染标志物（CRP/PCT）。

血流动力学：血压、心率、毛细血管再充盈时间、中心静脉压（若有）。

调整计划：诱导前纠正低血容量/酸中毒，备血管活性药及血液制品。

Q2：如何平衡液体复苏与过负荷风险？

关键策略：

首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），白蛋白用于严重低蛋白血症。

目标导向补液：动态监测尿量、乳酸、超声评估下腔静脉变异度。

液体无反应时及早联用血管活性药，避免盲目扩容。

Q3：低体温对凝血功能的影响及应对？

刘丽菲副主任强调：

影响机制：体温<35℃时血小板功能下降，凝血酶活性降低10%/℃。

最小化措施：维持核心温度>36.5℃，术中监测血栓弹力图（TEG）指导成分输血。

五、总结

新生儿NEC手术麻醉需关注：

个体化用药：小剂量分次给药，减少循环抑制。

多模态监测：有创动脉压+血气分析为核心，结合超声评估。

分阶段调控：

呼吸：容许性高碳酸血症联合肺保护通气。

循环：限制性补液+血管活性药支持。

体温：全程主动保温，避免低温相关并发症。

预警信号：MAP<胎龄对应值、血糖<2.5 mmol/L、乳酸>5 mmol/L需紧急干预。

总结："精细化管理是核心——循环上'小量补液、动态评估'，呼吸上'允许高碳酸、避免高氧伤'，体温上'主动保温重于复温。"

学习新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。

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浙医健杭州医院麻醉科公众微信号

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第500讲妊娠合并心血管疾病围术期MDT管理，主讲人：景贺博士、庞文婷硕士，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心，研究方向：高危孕产妇心血管共病围术期管理，建立妊娠心血管手术数据库。

一、核心病例与病理挑战

病例1：妊娠合并重度肺动脉高压（34岁，孕28周）

病理特点：

特发性肺动脉高压（收缩压108 mmHg），右心扩大，三尖瓣中重度反流。

孕晚期新发肺动脉高压，心功能Ⅲ级（WHO风险Ⅳ级）。

合并血小板减少（96×10⁹/L）、肝功能异常。

危重因素：

肺动脉平均压/体循环平均压比值>0.8（术中达70/80 mmHg）。

急诊手术（宫缩无法控制）、术后72小时肺动脉压反弹风险。

病例2：妊娠合并急性心梗（42岁，孕35周）

病理特点：

急性前壁心肌梗死（V1-V4病理性Q波），左室心尖室壁瘤。

多重危险因素：吸烟、高血压、糖尿病、肥胖（BMI 26.12）。

病因：动脉粥样硬化斑块破裂（非冠脉夹层）。

危重因素：

心功能下降（EF 56%），围术期急性肺水肿风险。

抗凝矛盾：术前阿司匹林需桥接低分子肝素。

二、围术期管理关键技术

1. 多学科协作（MDT）流程

响应机制：

肺动脉高压患者入院90分钟内启动MDT（心内、产科、麻醉、ICU、ECMO团队）。

循环崩溃时5分钟抵达现场，8分钟完成床旁超声。

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