浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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第九十五讲 老年冠心病病人非心脏手术的风险及麻醉策略[color=var(--weui-FG-2)

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十五讲 老年冠心病病人非心脏手术的风险及麻醉策略，北京协和医院于春华教授主讲。随着我国经济迅速发展和生活水平提高，人民饮食结构有很大的改变，因此手术病人中患有心脑血管疾病的比例也在上升，加大手术麻醉的风险。冠心病是老年人行非心脏手术时主要心血管致死因素之一，手术病死率是一般病人的2-3倍。所以了解患者冠心病病史情况评估心脏代偿能力，术中维持血流动力学平稳对每一位麻醉医生来说至关重要。本次讲课主要从非心脏手术风险和围术期麻醉策略两方面讨论。

   美国有1000多万冠心病患者，每年新增约50万冠心病患者，每年围术期心血管并发症人数高达100万，使住院时间平均延长7天，估计全球每年为此投入金额超过1000亿美元。英国有260万冠心病患者，每年117000人死于冠心病，每年住院患者手术量4390万，除手术本身外，CV并发症的患病率和致死率均位居第一，每年花费200亿美元。就北京协和医院年手术量25000台（除外急诊手术和局麻下手术），冠心病患者1-2%，约300-400名/年。

   2008-2010北京协和医院黄宇光教授负责发起课题《老年冠心病病人非心脏手术围术期危险因子调查》，当时组织了大型、多中心、前瞻性流行病调查项目。入选标准为：1.年龄>=60岁；2.择期行中危或高危非心脏手术；3.冠心病患者，确诊依据包括以下情形1）曾于县级以上医院确诊为冠心病患者 2）本次入院后经本院心内科诊断为冠心病或入院心电图发现病理性Q波的患者。排除标准为：1.急诊手术、低危手术、ASA分级V级或以上；2.合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病；3.不能合作者（精神异常、意识障碍、智力障碍）。

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第九十六讲 精细化麻醉手术中心的运营---兼谈日本临床麻醉体会[color=var(--weui-FG-2)]浙医健

浙医健杭州医院 麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十六讲 精细化麻醉手术中心的运营---兼谈日本临床麻醉体会，四川大学华西医院麻醉科吴超然教授主讲。吴超然教授2008年至今就职于四川大学麻醉科，担任副教授、教授、博导，曾于2015-2016年就职于日本九州大学附属医院麻醉科副教授、临床教授，此次讲课是吴教授结合自身多年经验讲述麻醉手术中心的运营体会。下面将从十个方面来介绍日本九州大学附属医院麻醉科的精细化麻醉的情况。

一、详细的麻醉计划

   住院总医生会根据第二天手术的情况安排合适的主治医生与住院医生，住院医生会提前做好访视并和主治医生拟定麻醉方案，然后填写第二天所需耗材、药品、器械的表格，手术室护士会根据表格内容进行准备。

二、体贴的患者服务

   九州医院的患者一般坐着轮椅进入手术室，很少使用平车推入。考虑可以让患者看清周围环境，减少患者的不安与恐惧；儿童会由家属陪同进入手术间，并使用影音播放分散患儿的不安感；一般患者进入手术室前会把所有物品准备齐全，包括脚踏凳都摆放好在手术床前；手术中护士会每隔45分钟或1小时对患者进行颈部肩部按摩。

三、完善的术中监护

   除了常规各种精细的监护仪器，还具备手术成像系统，可以随时了解手术情况，更好的配合外科医生，也能及时发现大出血等情况。

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第九十七讲：TEE与麻醉决策——右心房肿物切除术的麻醉安全策略

浙医健杭州医院麻醉科[color=var(--weui-FG-2)]z浙医健

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十七讲：TEE与麻醉决策——右心房肿物切除术的麻醉安全策略，由中华医学会麻醉分会超声学组委员、北京医院麻醉科副主任医师于晖主讲。TEE即经食道超声心动图检查，这是一项新的超声显影技术，目前广泛应用于临床。TEE的探头可位于食管或胃底内，从心脏后方向前探查心脏，克服了经胸超声心动图的局限性，不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形因素等影响，可以获得满意的图像效果。对于我们基层麻醉医生TEE技术的具体应用情况大多是不经常遇见，今天就让我们一起学习于晖主任这堂课吧！

   本次课程将从心脏肿物及右心房肿物概况、右心房肿物切除术麻醉安全分析、病例解析、总结右心房肿物切除术麻醉要点这四个方面进行讲解。

   心脏肿物不常见，通常隐匿没有被诊断。所有心脏肿物中94%良性，6%恶性。良性中一半为粘液瘤，主要在左房（75%），10-20%在右房，罕见在主动脉瓣上。心脏继发肿瘤即非心脏起源而是从其他部位转移而来，是原发肿物20至100倍，最常见与右心系，而原发心脏肿瘤很罕见，最常见于左心系，其中75%是良性。心脏原发恶性肿瘤多见于右心系。总结右心房肿物多见于继发肿瘤中的血管平滑肌瘤、迁延至右心系癌栓等。原发良性肿瘤如粘液瘤（女性多见），原发恶性肿瘤如血管肉瘤。

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    关于右心房肿物切除术麻醉的安全分析又具体从以下九点分析：疾病本身临床表现、疾病本身致死因素、肿物性质、术前影像学检查、麻醉监测、麻醉诱导、围术期心率失常治疗、TEE检查的意义、多科室应急协作。

一、疾病本身临床表现

  因肿瘤大小、形状和部位不同临床表现也是不同。右心房肿瘤可能症状包括栓塞和心腔梗阻，继发的视力丧失、肺动脉高压和肺动脉栓塞、右心衰、肺心病以及猝死。右心梗阻的临床表现：1.有腹水，肝、上下肢水肿等；2.有活动性气促、胸闷等症状；3.有习惯性体位。体检可发现肿瘤冲击心内膜而产生肿瘤扑落音，或者三尖瓣返流出现的全收缩期杂音。

二、疾病本身致死因素

   多见于栓子栓塞和心腔大血管梗阻。右房肿瘤可能导致右房扩大，心律不齐、心功能三尖瓣狭窄和因为心腔梗阻导致的右心功能障碍、左心受累。肿物的碎片也会导致致命性肺栓塞。如果存在右向左分流比如通过卵圆孔未闭或房缺，将导致患者体循环栓塞，及反常栓塞。一些常规医疗操作、检查存在一定风险，比如TEE、冠状动脉造影。

三、右心房肿物性质

   大多都是通过手术得到组织标本送检后才能最终确诊肿物。原发恶性肿瘤预后差。

四、术前影像学检查

   MRI对心脏、肿物毗邻结构和组织诊断有帮助，但不是所有患者在术前被要求。有观点认为活动的心腔内肿物术前应避免TEE检查，尤其是当TEE发现不能改变手术计划以及如果术中也进行TEE检查的条件下。冠状动脉造影可能会引起已知右房肿物患者栓塞，相对危险。术前应尽量使用影响学判断心腔分流。

五、术中麻醉监测

   有创桡动脉血压。中心静脉压、TEE、BIS。中心静脉导管置放存在风险，穿刺的时机诱导前还是诱导后和穿刺部位选择都很重要。一般不建议放置肺动脉导管。

六、麻醉诱导原则

   1.避免心肌抑制

   2.维持体循环血管张力和冠状动脉灌注压力

   3.维持右室充盈和搏出量

   4.维持窦性心律

   5.多科学应急协作

七、围术期心律失常治疗

   维持窦性心律，积极治疗房颤。房颤可能是潜在的致命性原因，应该尽全力避免。可以在置入喉镜、切皮、劈胸骨前加深麻醉深度以防止右房压急剧升高导致的房性心律失常。诱导前准备好除颤仪以便快速治疗心律失常。

八、术中TEE监测的意义

   术中TEE监测可以有助于血流动力学监测并分析血流动力学不稳定原因，指导补液，也可以帮助评估心脏结构和功能。切除肿瘤后可通过TEE检查是否还有潜在血栓和残存组织等，有助于血流动力学恢复。

九、多学科应急协作

   麻醉诱导前一定确保外科医生和体外循环人员在场，体外循环的设备要准备好。整个医疗团队对于危机处理具有一个共识，才能通力协作解决危机。

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第九十八讲：从ASA基本监护到高级血液动力学监测

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十八讲：从ASA基本监护到高级血液动力学监测，美国加州大学戴维斯医疗卫生系统国际合作部、麻醉和疼痛医学科临床麻醉研究主任刘虹教授主讲。手术中麻醉监测极为重要，从手动的无创血压监测到自动的无创血压监测再到有创血压监测，麻醉监测设备不断更新，那是不是代表着病人的安得到更多的保障呢？   

ASA提出的麻醉中五个基本监测方法分别是血氧饱和度、呼末二氧化碳、心电图、血压、体温。

    保证患者在接受任何麻醉时吸入气体和血液中具备足够的氧浓度，氧合充分是十分重要的。在现在麻醉过程中采用脉冲血样测量监测患者氧饱和度是必不可少的，监测过程中变化的脉搏音调和最低阈值警报要能被麻醉医生或麻醉护理团队听到。麻醉医生应该在麻醉过程中不间断对患者暴露部分的颜色改变进行评估，不能一味依赖机器。

    近些年呼末二氧化碳监测也是被不断重视起来，它可以反映患者肺通气的状况如何，帮助麻醉医生调节肺通气指标。同样重要的还有心电图监测，无论什么麻醉手术室内还是手术室外，都应对患者进行麻醉开始到出室的持续心电图监测，并且进行至少每五分钟一次的动脉血压测量评估，了解患者生命体征的变化情况。

   体温的监测目前还没有被广泛普及但是在不断被重视的。很多研究都表明维持患者正常的体温减少围术期心血管风险和术后感染风险。体温监测的方法也是越来越多元化，可以术中手动间断监测，也可以利用体温监测仪器持续监测。保温仪器也是有多种选择的。

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第九十九讲：胸科困难气道患者的挑战和处理策略[color=var(--weui-FG-2)]

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十九讲：胸科困难气道患者的挑战和处理策略，本次讲课由北京协和医院麻醉科主任医师易杰教授主讲。

    胸科手术的患者的特殊性有：1.老年人甚至高龄居多，因此年龄、牙齿容易造成通气或插管的困难；2.患者心肺功能受损，难以耐受反复插管；3.手术体位几乎都是侧卧位，术中可能需要调整导管。

   相对的胸科手术的麻醉管理也与其他类型手术有许多不同。气管导管目前是以双腔气管导管和支气管封堵管为主；术中我们还需配合外科医生进行吸痰膨肺,可能需要拔管换管；单肺通气时的呼吸模式调整和处理患者的低氧血症等。

   双腔气管导管管径较单腔气管导管粗，而且具有一定的塑形，选择合适的管号需要一定的经验与技巧。双腔气管导管的定位有较高的技术要求，比如右双腔气管导管的右上肺开口要对准右上肺叶的调整需要具备一定技巧。气管切开的患者和需要经鼻插管的患者都有很大的难度。双腔气管导管插管时套囊意外破裂的概率时0.9%，导管插反的次数也是不少见的。目前可视化喉镜在不断普及和推广，这对我们插管的成功率的提高有很大帮助。

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第100讲：剖宫产术后镇痛与哺乳

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第100讲：剖宫产术后镇痛与哺乳，复旦大学附属妇产科医院麻醉科主任黄邵强教授主讲。随着国家生育政策的调整后，高龄产妇、瘢痕子宫、妊娠高血压综合征、难产比例逐步增高，剖宫产成为手术室里每天必有的手术。剖宫产带来的术后疼痛问题也是一个不断被关注的问题。今天就让我们一起跟随黄邵强教授一起学习！

    剖宫产术后疼痛对于孕妇的影响：1.影响母婴间的交流；2.可能引起孕妇产后抑郁；3.引起血栓栓塞；4.影响内分泌和免疫功能；5.演变成为慢性疼痛。术后镇痛除了一般我们需要注意的因素以外，对于产妇需要额外考虑的是对子宫平滑肌收缩的影响和镇痛药物经乳汁分泌对新生儿有什么影响。

    剖宫产术后镇痛一般是以硬膜外镇痛为主，使用阿片类药物少且持续时间久，对新生儿的哺乳影响也是偏低的。但是椎管内使用阿片药物的副作用也是存在的，比如瘙痒、恶心呕吐，最严重的就是迟发性的呼吸抑制。不推荐蛛网膜下腔常规使用阿片类的药物。硬膜外镇痛泵的背景剂量可考虑偏大，过小的背景剂量在持续输注过程中会出现阻滞平面下降。近期有提出间断脉冲给药，其与持续输注相比会产生更好的阻滞效果，减少运动阻滞的发生率。

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第101讲连续腹横肌平面阻滞的临床研究进展

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第101讲连续腹横肌平面阻滞的临床研究进展 ，广西医科大学第一附属医院麻醉科主任刘主敬臣教授主讲。本次课程将从腹横肌平面阻滞（TAPB）概述、连续TAPB相关技术、连续TAPB的临床应用进展、我科最近开展连续TAPB的初步经验这四个方面来讲述。

  2001年Rafi首次提出TAPB用于腹股沟斜疝手术，当时主要盲探通过突破感来进行穿刺给药；2007年McDonnell提出TAPB用于术后镇痛；随后也是2007年Hebbard提出超声引导下TAPB；2015年Hebbard根据不同的位点路径将TAPB分为上肋缘、下肋缘、侧面、后部及洽腹股沟。单次TAP在4h开始减退，24h阻滞效果完全消失，于是能否通过导管输注局麻药而延续TAP阻滞时间和效果是国内外比较感兴趣的课题。2008年Gucev首次描述持续TAPB，2010年Heil详细描述超声辅助置入导管行连续肋缘下TAPB。

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第102讲小儿气管异物的麻醉管理

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第102讲小儿气管异物的麻醉管理，郑州市儿童医院麻醉科主任贾英萍教授主讲。小儿仰面哭笑或突然大吸气，很容易把含在嘴里的东西（如花生米、豆类、米粒、瓜子等）吸进气管内，一旦吸入气管或支气管内的异物，很少能自然咳出。所以呼吸道异物是儿童常见的急症，其中以支气管异物最常见。发病急，变化快，是低龄儿童意外死亡的主要原因之一。

   国外耳鼻喉科的急症三分之一是气管异物，常发生于3岁以下儿童，约占60-70%；国内气管异物同样多发于3岁以下婴幼儿，占77.9%。异物阻塞部位88%在支气管及其分支，右侧多于左侧；还可见喉头和主气管的阻塞。造成气管异物的原因也是多种的。但是主要原因还是年龄因素。儿童年龄小，牙齿发育不全，喉保护性反射功能不全，咳嗽能力也较弱，还可能有口含食物哭笑的不良习惯。其他少见的原因全麻或昏迷病人，医源性异物。

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第103讲：从呼吸生理学看麻醉氧合的重要性及胸科麻醉特点

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第103讲：从呼吸生理学看麻醉氧合的重要性及胸科麻醉特点，北京大学肿瘤医院麻醉科副主任范志毅教授主讲。胸科麻醉的特点是单肺通气。目前绝大多数的胸科手术都需要单肺通气改善手术条件，例如肺、食管、纵膈、主动脉等相关方面手术，因此对于麻醉医师的插管技术和单肺通气管理需求是不断上升的。今天我们就跟随范教授从呼吸生理学角度学习管理单肺通气。

   肺血流属于低压高流系统，受重力影响较大。胸腔高度每升高1cm，肺动脉压Ppa下降1cmH2O。胸内压同样也受重力影响，肺的密度是水的1/4，直立位肺尖到肺底30cm，从肺顶部到肺底部胸膜压力相差约7.5cmH2O。

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第104讲：围术期心脏超声的实际应用

    杭州医院 麻醉科

    麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第104讲：围术期心脏超声的实际应用，路易斯维尔大学麻醉围术期医学系犹太医院麻醉科黄佳鹏教授主讲。现在多学科融合流行的趋势对我们麻醉科医师的发展有更多的要求，

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第104讲：围术期心脏超声的实际应用，路易斯维尔大学麻醉围术期医学系犹太医院麻醉科黄佳鹏教授主讲。现在多学科融合流行的趋势对我们麻醉科医师的发展有更多的要求，TEE技术的掌握也日渐被重视，也许未来TEE技术的使用会变成每一位麻醉医生必备技能。

    2010年ASA/SCA（美国麻醉医生协会/美国心血管麻醉协会）提出围术期TEE应该在所有瓣膜手术中使用；2011年AHA（美国心脏协会）也提出围术期TEE应该在所有瓣膜手术中使用。在很多医疗系统中没有TEE不允许进行心脏瓣膜相关的手术。

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第105讲 回归原点探求真知——喉镜及喉镜操作的解剖学原理

杭州医院 麻醉科

   麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第105讲 回归原点探求真知——喉镜及喉镜操作的解剖学原理,日本医科大学综合相模更生病院麻醉科主任蔡明教授主讲。喉镜是我们麻醉医生日常工作不可或缺的工具，喉镜的发明及其不断改进史可能很多人都未曾详细了解，今天就让我们跟随蔡明教授了解喉镜的发展史。

   1854年，Manuel Garcla（西班牙的音乐教授）发明了第一台喉镜，最初是用来研究声乐发声方面，很快被医学界采用，作为一项检查工具。1880年William Macwwen（格拉斯哥皇家医院医生）提出通过用一根手指进入口腔打开会厌，然后用手指的背面触摸引导气管导管进入喉部。1895年Kirstin将食管镜改进，发明了直接喉镜。但是这项发明并未得到当时的关注，直到1913年Chevalier Jackson又进行改进将其从观察工具变为操作工具。1941年Robert A Miller又进一步改进，是其可以进行插管操作工具，并在欧洲得到广泛应用。随后Robert Reynolds Machintosh又进一步改良并在The Lancet发表相关文章。Machintosh喉镜的使用生产一直延续六十多年。

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第106讲：从实战病例看困难气道管理指南

杭州医院 麻醉科

    麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第106讲：从实战病例看困难气道管理指南，首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主治医师高学老师主讲。《2022版ASA困难气道处理指南》中对困难气道的定义为经过培训的麻醉医生遇到预料或未预料的困难或失败的临床情况，这些临床情况包括但不限于以下一种或多种：面罩通气、喉镜暴露、声门上通气、气管插管、气管拔管或有创通气。现在随着可视喉镜的不断普及，很多医生都对于气道评估和困难气道重视度变低，但是过于借助高端工具的使用，并不可以保证每次插管的成功率。今天高学老师通过实战病例为我们进行困难气道的处理。

    第一个病例是拟行颏下肿物切除术的51岁男性患者，半年前发现颏下肿物，20天前肿物增大疼痛影响吞咽与呼吸，有高血压、糖尿病史，曾行肾移植手术。患者身高171cm，体重100kg，BMI34.2，颈部活动度轻度受限，张口度4.5cm，甲颏距离6.5cm，Mallampati分级3级，重度鼾症。3年前全麻下行肾移植手术气管插管过程顺利。CT示：颏下密度不均匀肿块影，后缘至口咽左前壁，与舌根分界不清，约7.5*4.7cm。考虑患者会有声门显露困难和面罩通气困难。

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