浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第12期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十二期坐骨神经阻滞技术临床应用体会，天津泰达医院手术麻醉科马浩南主任主讲；对坐骨神经的解剖、阻滞点、优缺点、操作技术、工具和效果等进行进阶教学讲解。

坐骨神经是全身最大、最长的神经，起始最宽可达2.0cm，经梨状肌下孔出盆腔，位于臀大肌深部，腘窝上方无分为胫神经和腓总神经，其间有较厚的结缔、脂肪组织相隔。神经阻滞时较大的空间需要更多容量局麻药填充，从而影响药物效价降低，远端入路使用药物较近端要多。主要有骶骨旁、经典Labat、前路、臀肌下、股骨中段侧路、腘窝后等入路，而腘窝后路在皱褶上7.0cm处坐骨神经表浅，穿刺成功率高。经典Labat入路最常用，由于确立胃穿刺点与体形及身高的关系，定位准确，但穿刺位置较深，其穿刺定位点为髂后上棘与大转子的连线，经中点作垂线，与大转子至骶骨裂孔连线的交点。当然每种方法都有其优点缺点，应根据病人的个体情况和个人掌握技术的熟练程度来决定采取何种方法来穿刺，也可以借助超声或神经刺激仪器来完成阻滞，清楚地显示坐骨神经走行和结构特征，展示神经肌肉支配和刺激反应。

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麻醉大讲堂开讲啦（第13期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十三期妊娠合并心脏病病人的麻醉管理，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心卢家凯主任主讲；对妊娠合并心脏病病人的麻醉方式方法、术前访视、术中管理和输液、术中用药、麻醉流程和处理作详细讲解并举例说明。

   此类患者麻醉在本院实际工作中很少碰到，但也是容易被忽视的方面。此类孕产妇病死率高，多专业团队协作要求高，术中病情变化明显，临床认识存在误区，麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后，麻醉科和妇产科之间的协作显得尤为重要。

说起产妇的麻醉风险，应知会妊娠后主要心血管病理生理改变，包括血容量增加；HR增加，SV增加；心脏高动力状态；瓣膜反流；SVR降低，PVR降低；高凝状态等。临床上可以通过孕妇表现来发现是否合并心脏病：平卧困难；口唇发绀（杵状指）；组织水肿；心动过速；肺动脉高压；瓣膜区杂音；超声心动图等，尤其伴肺动脉高压患者，要对其病情作出严格评估，包括症状明显程度，病史，心功能分级，发绀程度，临床诊断，瓣膜病变分类，治疗反应情况等等，临床中不一一类举。此类患者麻醉风险极高，要重视其诊断分类，病情严重程度，术前完善的检查结果，充分的术前准备等，要有多专业团队术前协商，经验丰富的围术期心脏病处理人员和处理药品设备，并对家属充分告知，把麻醉风险降至最低，抓住时机立即终止妊娠或有必要延期终止，充分利用ICU条件和监测。

以此对麻醉提出较高要求，选择何种麻醉，要以患者安全第一考虑。选择镇痛完善，循环干扰小，技术娴熟的麻醉方法，提倡硬膜外麻醉，不选择局部麻醉。

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麻醉大讲堂开讲啦（第14期）

麻醉科  徐春红

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十四期非心脏手术病人围术期血压管理策略，浙江医科大学附属浙二医院麻醉手术部严敏主任主讲；举例说明围术期血压控制的重要性，并阐述血压认识和处理的不同专家观点，引经据典进行解读。

围术期血压管理中我们看到的只是冰山一角，而潜在的风险更大，无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重并发症，麻醉血压管理意识尤为重要，很重要的一点就是要明确血压变化的原因，2014年围术期血压管理专家共识也认证了这一点，而长时间的低血压可能会导致大脑功能区的损害。因此，改善术中血压监测手段和方法势在必行，其中A、V、T监测应列入常规监测范畴。

血压作为恰当的血流动力学监测确切能减少心血管方面的主要并发症，前提是监测仪获得的数据是准确的并且采取的治疗措施是及时的。围术期基础血压大多数定义为麻醉诱导前的血压，等于术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压/2（和的平均值），目前基于循证医学公布的术中低血压的定义是有争议的，没有被公认的低血压，临床上常以低于90/60mmHg作为低血压的参考值，也可以低于基础收缩压值的20~30%作为低血压的界限，而小儿的麻醉血压变化是可以接受的，但不管小儿还是成人，低血压的改变对术后重要脏器的转归应该予以更多关注和重视。

低血压是围术期常见并发症，尤其老年患者是高危人群，其所有器官系统功能储备进行性丧失，术前的疾病状态是引起术后并发症如低血压的决定因素，老年患者代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失，脑储备功能下降，灰质和白质体积减少，因此对麻醉药物更加敏感，药物作用时间延长，异常血流动力学波动常见且严重，常伴发心脏瓣膜、冠脉、自主神经功能的改变，增加麻醉风险；术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素，低血压持续时间和死亡率成正比。2012年提出了与患者死亡率的独立预测因子“Triple Low”(如图)，

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麻醉大讲堂开讲啦（第15期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十五期介入治疗神经病理性疼痛病例分享，天津第一中心医院疼痛科郑宝森主任主讲；重点以举例说明神经病理性疼痛的特点与诊疗技术，讲解三叉神经痛的解剖、介入治疗和效应。

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麻醉大讲堂开讲啦（第16期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十六期周围神经阻滞及并发症管理，耶鲁大学医院神经阻滞组李金蕾主治医师主讲；讲解神经阻滞并发症的类型、原因、机理、临床表现、规避、处理、细节、技巧等。

美国1980年~1999年的20年间中枢和外周神经阻滞损伤的诉讼案中18%发生责任索赔，其中一过性损伤达64%，腰硬联合麻醉达42%，硬膜下麻醉达34%等，可见神经阻滞麻醉的风险；而外周神经阻滞中臂丛神经损伤最常见。至2020年20年间超声的安全优势会得到明显体现，死亡率会降低。

外周神经阻滞损伤如果没有运动缺失，多数是一过性的，只有1%进展为永久性，而中枢神经阻滞损伤一旦发生就是永久性的。最新数据表明超声引导下神经阻滞可以大幅度降低神经损伤并发症，一过性损伤只有0.9%，而永久性损伤只有0.08%，无心脏骤停案例。如此术前是否谈论神经损伤问题临床仍有争论，但实际上还是有临床死亡病例的发生，不提倡全麻下行神经阻滞操作。

外周神经损伤机理主要有机械性损伤、缺血、压力、化学作用等，仍有未知因素，在动物试验和临床中证实，神经束膜下注射高压与神经损伤存在密切关系。其神经损伤可能会造成神经脱髓鞘、轴突中断、神经断裂等，是一个多因素的过程，包括：神经解剖特征、阻滞针口型、阻滞针头位置、注射压力、已有的神经损伤、药物浓度等等，在阻滞技术问题上，目前认为没有一种技术可以真正减少神经损伤的发生，B超的使用仍是一项新技术，临床数据还不够完善，不管运用何种操作技术，如果出现进展性神经损伤征象，应及早进行专科会诊，尤其是存在已有损伤时，有必要请神经外科会诊探查。

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麻醉大讲堂开讲啦（第17期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十七期产科麻醉现状和指南解读，华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长兼麻醉科主任姚尚龙教授主讲；分析产科麻醉现状和国情，解读产科麻醉最新指南，解析产科麻醉和分娩镇痛的进展与思考等。

产科麻醉在中国任重道远，目前在中国大陆已婚待生育女性人口占21%左右，且逐年增加。二胎政策开放，经产妇增多；与2007年相比，30岁以上高龄产妇累计生育率占总和的30%；双胎多胎激增，此类患者常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高；随之高危产妇增多，剖腹产率不断增加，其中不乏患有先天性疾病，肥胖等，增加麻醉风险，而当前有利于产妇自然分娩的分娩镇痛未能广泛开展，这些都是中国产科麻醉现状的特点，导致现在产科风险大纠纷多，母婴安全实在不容忽视，所有孕产妇死亡有99%都发生在发展中国家，因而麻醉安全形势依然严峻。

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麻醉大讲堂开讲啦（第18期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十八期围术期超声进展，由美国韦恩州立大学医院麻醉科主任医师、美国花园城市医院麻醉科主任汪红教授主讲，就超声作为麻醉诊疗或辅助工具在麻醉急救、病情诊断、辅助检查、麻醉评估、治疗定位、指南更新、范例讲解等各方面进行分析。

围术期超声应用有利于麻醉质控、术后镇痛、目标导向和增强术后恢复等，在TEE、FAST、肺超声、深静脉血栓、主动脉瘤等诊断和气道管理、神经阻滞、动静脉穿刺置管、腔液引流等辅助治疗，甚至在左房压指导液体复苏方面都发挥着重要作用，是麻醉诊疗过程中不可或缺的手段。

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麻醉大讲堂开讲啦（第19期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十九期区域神经阻滞-椎旁神经阻滞技术，由浙江医院麻醉科夏燕飞主任主讲，椎旁神经阻滞的解剖、超声应用及并发症等进行讲解。

1906年HugoSellheim首次描述了椎旁神经阻滞的概念，目前已广泛用于胸科术后镇痛。相比硬膜外麻醉，椎旁阻滞有单侧阻滞、循环相对稳定、对凝血功能要求低，并发症严重和持久程度低，患者满意度高。

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麻醉大讲堂开讲啦（第20期）

杭钢医院麻醉科  

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十期如何有效的处理手术室内的心脏骤停和复苏，由佛罗里达大学医学院彭永刚教授主讲，其对手术室内发生心脏骤停的麻醉因素、预防、流程、培训、复苏以及TEE的诊断应用等作详细讲解。

手术室内最常见心脏骤停的原因有呼吸衰竭、麻药过量、肺部栓塞、低血容量（最主要原因）、心力衰竭等，心肺复苏成功的首要步骤有肾上腺素、建立气道、胸外按压、电击除颤、机械通气等，手术室内心脏骤停老年人和婴幼儿发生率更高且预后更差（100倍），ASA分级越高，发生率明显增加。有效的心肺复苏要保障冠脉灌注压、脑灌注压和心输出量，同时要关注二氧化碳曲线对复苏的有效评价。演讲者举例说明了1例何杰金病伴发严重心脏疾病患者麻醉用药和血流动力学控制目标，强调麻醉不在于用什么药而在于用多少药，如何用药，并做好心肺复苏的准备；术前食道超声检查是制定麻醉方案的重要参考。TEE在心肺复苏过程中的常规应用仍存在争议，有安全性、准确性考虑且尚无足够数据支持TEE能够改善预后；但在心包填塞、低血容量、严重弥漫性室壁运动障碍、I型主动脉夹层介入主动脉瓣、主动脉瓣狭窄和左心室肥厚、二尖瓣收缩期前向运动SAM征等心肺复苏的影像动态诊断具有重要指导意义。   

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麻醉大讲堂开讲啦（第21期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十一期 气道管理新理念-声门上喷射供氧和通气，由美国宾夕法尼亚大学临床麻醉与危重病医学系终身副教授--魏华锋教授主讲，其对声门上喷射供氧和通气的原理、特点、适应症、并发症、临床实际应用并结合操作视频等作详细讲解。

魏华锋教授是魏氏喷射气管导管和魏氏鼻咽喷射通气道的发明者，宾夕法尼亚大学拥有多项专利。1976年江西医学院曹勇教授进行胸腔喷射通气开展手术。喷射通气由气源、喷射活瓣、喷射管口（内径约2.0mm）组成，具有开放系统（文丘理效应）、高频（通气频率＞60次/分）、低潮气量（Vt＜Vd）的特点；明显优于环甲膜穿刺喷射通气。

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麻醉大讲堂开讲啦（第22期）

杭钢医院麻醉科  

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十二期围术期APS镇痛实施策略及进展，由北京大学人民医院/北京大学国际医院麻醉科疼痛医学科主任冯艺教授主讲，对疼痛的概念、分类、机体的影响、治疗、ASA指南、专家共识、APS专科管理等进行讲解。

疼痛是五大生命体征之一，是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，或被描述成某种伤害。按病理生理学可分为伤害感受性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经病理性疼痛和混合性疼痛；按疼痛持续时间可分为急性疼痛（术后疼痛、分娩痛、创伤后疼痛）、慢性疼痛；按疼痛发生部位和传导途径可分为皮肤痛、内脏痛、深部痛、牵涉痛等；按疼痛程度分为轻、中、重度。疼痛影响机体的各个系统：增加心率、心脏做功、心肌缺血和心梗发生率，增加肺不张、感染、腹胀、PONV、血栓形成，增高血糖、焦虑、抑郁、恐惧以及尿潴留。

有效的术后镇痛治疗可以改善患者生活质量、促进功能迅速恢复、缩短住院天数、降低费用降低死亡率。目前，众多三甲医院将疼痛作为手术并发症进行治疗，麻醉医师是围术期医疗团队中的重要成员；镇痛满意度与术前访视（镇痛宣教）、科室沟通（获得外科医、护的认同与支持）、镇痛技术（多模式、个体化镇痛）、随访管理（镇痛质量保证）密切相关。

APS（急性疼痛管理小组）是以麻醉医师为主的疼痛管理模式，是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛治疗的服务体系，概念产生于1976年，之后Ready等在1985年首次建立APS专门机构，并在1988年麻醉学杂志上发表首个APS结构说明，Australia、UK、US先后制定了术后疼痛指南。麻醉医师熟悉各种镇痛技术、患者术中镇痛药物反应及各种镇痛药物使用，具有主导APS优势。

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麻醉大讲堂开讲啦（第23期）

麻醉科  徐春红

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十三期麻醉专业在美国的现状和将来，由美国TULANE大学麻醉系心胸血管外科麻醉主任刘恒意教授主讲，详解美国麻醉专业的现在和将来；并邀美国华人麻醉协会质量管理与病人安全委员会主任张晓燕教授，比利时Janssen R＆D神经科学临床法规部经理史琳，北京协和医院麻醉科副主任朱斌教授，安徽省立医院麻醉科副主任李娟教授，台南市立安南医院麻醉暨教学研究部主任苏翔教授共同解说我国麻醉目前存在的现状和发展前景，尤其执业医师规范化培训制度存在的焦点问题进行分析辩解。  

麻醉医生的定义为在麻醉和/或围术期医学方面训练有素的医生，从事临床麻醉工作，麻醉医生团队还有麻醉护士（与麻醉医生的比例是1：1）、麻醉助理医生参与，保障患者麻醉的安全与康复。麻醉范畴包括传统麻醉、危重症医学、气道管理、急慢性病管理、外出麻醉服务、TEE等，麻醉医生在美国非常受尊重、重视，2013年美国麻醉医生的年收入是33.8万美元，位居全美医生收入第五位。美国麻醉医生有在学术机构工作的，也有私人开业或弹性工作、走穴赚钱的。

美国年外科手术总量为8000万台，3500万台为日间手术。麻醉医生、麻醉护士均在4.5万人左右及少数麻醉助理医生（无单独完成麻醉的权利，权限比麻醉护士窄）。麻醉护士首先具有License，部分具有硕士文凭，要经过至少1年的重症监护、呼吸、ER培训，总培训时间为2.5年，部分州的麻醉护士有主动做麻醉的权利，无需麻醉医生监管。美国麻醉医生成长要经历4年本科教育，4年医学院，4年麻醉训练（每半年1次临床技能评估，每年1次笔试，毕业1年后口试），1~2年的麻醉专科培训。麻醉科很少只有麻醉医生组成的，多数由麻醉医生、麻醉护士、麻醉助理医生组成，麻醉医生的考量价值是由劳动价值的转换系数来决定，各个州系数不一。

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