青年医师读书会第一期：气道管理
麻醉科青年医师读书会在大家的支持下正式开始，本人才疏学浅，作为主讲人的目的不是为了给战友传授什么，更多的是希望通过个人的引导起到抛砖引玉的作用，在讨论中对各个知识点的消化和深入才是我们读书会最重要的部分！之所以选择“气道管理”这一章作为第一讲，是因为气道管理在麻醉科工作中至关重要，这是每一位战友都必须熟练掌握的部分！内容较多，分几部分进行学习：第一部分：气道解剖与评估；第二部分：气道管理的器械介绍；第三部分：插管技术的应用；第四部分：困难气道的处理。
论坛各个版面针对读书会均有相关讨论贴，欢迎战友积极参与，共同学习提高！
第一部分：气道解剖与评估
对于麻醉医生来说，精通气道管理是一项非常重要的技能，如果不能充分保证气道的通畅，任何麻醉都是不安全的。
一、气道的解剖和功能：
1、鼻 正常通气从鼻孔开始，鼻腔的重要功能是对空气的加温和湿化作用，正常呼吸时鼻腔的阻力约占气道阻力的2/3。鼻中隔的前部和鼻外侧壁有筛前神经支配，鼻中隔后部由鼻腭神经支配。单纯的表面麻醉就很有效。
2、咽 以软腭为界分上部的鼻咽和下部的口咽，鼻咽部阻碍通气道的原因大多是肿大的扁桃体，口咽部梗阻通常是颌舌肌的松弛引起的。
3、喉 喉是由肌肉和韧带共同组成的软骨结构，由9块软骨组成：甲状软骨，环状软骨，会厌软骨，成对的杓状软骨，小角软骨和楔状软骨。声门是成人喉腔部最狭窄的部分，10岁以下儿童，最狭窄的部分是声门下环状软骨水平。成人开放的声门面积可达60-100mm2.
4、气管 气管起于第6颈椎，10-15cm长，在第5胸椎水平分为左右支气管。气管的横断面积超过150mm2
5、上呼吸道梗阻 完全性梗阻可通过气流和呼吸音的缺失来判断，部分梗阻表现为潮气量逐渐减少并伴有三凹征，梗阻在鼻咽部，常有鼾声，在喉头常有吸气性喘鸣。若无异物，可通过托下颌来回复通气，口咽部梗阻也可通过呼吸囊加压通气得到部分解决，但应避免因压力过大引起的胃内容物的反流和误吸(压力在15-20cmH2O,潮气量<1L),意识丧失和麻醉后的呼吸梗阻可置入口咽，鼻咽通气道，仍不能解决应考虑插管。
6、气道的保护生理 气道保护中最重要的是声门的关闭反射。喉痉挛指长时间的声门紧闭，吸入麻醉气体，异物和分泌物直接刺激声门和声门上组织，均可引起喉痉挛。喉痉挛表现为完全无声时表明声带已经完全关闭，应立即诊断和治疗，托下颌->面罩给氧->如无改善应用肌松药(琥珀酰胆碱)气管插管。咳嗽反射生理：深吸气，肺容积扩张->声门关闭，胸内压迅速上升到100cmH2O->声门打开，气体突然排出，伴随气体和组织的振动引起咳嗽。
喉镜下的气道视频：http://www.xqnmz.com/thread-2249-1-1.html
二、气道评估：
1、病史 应注意患者既往的困难气管插管记录，影响呼吸道的各种先天性综合征如打鼾和睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史，感染性疾病，外伤，肿瘤和炎症等。
2、体格检查：
(1)显著体征 超重，带有颈托、牵引装置，外伤或其他呼吸困难的体征如喘鸣。手和耳朵的畸形，鼻孔大小和通畅程度，胡须是否过多(剔除)。缺齿一般不会造成插管困难，但会影响面罩通气突出的上切牙，孤立松动的牙齿应注意。
(2)改良的 Mallampati分级是当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。Mallampati分级愈高插管愈困难，III级，特别是IV级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
(3) 甲颏距离（Thyromental distance）甲颏距离是头在伸展位时， 测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。正常值在 6.5cm 以上，如果小于 6cm，气管插管可能会遇到困难。
(4)下颚前伸的能力 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。
(5)颈部检查 应注意有无包块，气管的位置，特别是颈部的伸展能力。寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度， 伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 禁忌行颈椎检查者：可疑或已知颈椎骨折，颈椎强直，颈动脉受压，寰枢关节半脱位。
手术前的气道评估只能粗略判断气道困难的可能性，对任何插管患者，气道管理的准备都应充分。
3、进一步评估 借助纤维喉镜或其他辅助手段，发现隐蔽但威胁生命的因素如扁桃体异常增生，气道肿瘤等的唯一方法。
第二部分：气道管理器械见13，14楼
第三部分：插管技术的应用 见25楼
问题讨论：
第一部分：
１、对气道解剖和评估的熟练掌握是气道管理的前提，临床中我们应如何最大限度地提高困难气道的发现率呢？请战友们谈谈自己的经验。
2、另外对气道解剖和评估战友认为还有那些需要注意的要点？
第二部分：
1、还有哪些实用的插管技术？适应症？
第三部分：
1、常规喉镜插管中有哪些需要注意的细节？
2、判断气管导管的位置您有何心得？
3、对清醒插管，逆行插管您有何见解？
4、如何有效减轻气道操作时的生理反应？哪些情况下应维持一定的生理反应？
5、对拔管的时机你有何见解？如何预防拔管时的不良反应？
第四部分：
1、请根据你所在科室现有条件，制定一套简单可行的困难气道处理应急预案。
本章电子书下载地址见附件内容，郑重声明：本电子书仅用于读书会学习之用，严禁用于商业目的！ 感谢祥子为读书会所做的一切努力。我想祥子的目的是让我们以摩根麻醉学上的相关主题为引导，进而多读几本书，多思考几个问题，以使我们在麻醉理论上和实践上能有所进步。
今天终于静下心来就气道管理问题看了一些资料，理解能力有限，但还是感觉有一些收获，终于可以向祥子交一点作业了。。。。
一、先向大家推荐一下我认为比较好的相关资料，每本书的侧重点、出发点都不相同，看了下面的资料，相信你会对气道管理有一个全、新的认识。
1.摩根麻醉学：第5章 气道管理。这是我重点看的这次讨论的主要参考书，图文结合，通俗易懂。
2.米勒麻醉学：第42章 气道管理。介绍的比摩根详细全面，侧重点不同。
3.麻省总院麻醉手册：第13章 呼吸道评估和处理。对气道解剖和评估的介绍是最有条理的，没有插图，适合短时间翻看。
4.牛津临床麻醉手册：第37章 呼吸道评估和处理。对气道评估讲得很好，感觉更侧重于临床。
5.困难气管插管技术：第1章 气管插管的解剖学基础；第4章 困难气管插管的预测。对于气道管理问题，是介绍得最详尽的，也最实用。推荐大家阅读，有时候专科问题还得看更专科的书。
6.循证临床麻醉学：第8章 气道检查能够预见插管困难吗？最难懂，最循证，当然也最有说服力，值得一看。
7.ASA困难气道指南和中国困难气道管理专家意见。应该是关于气道管理的精华版，我们处理相关问题的法律依据，需要反复研究。
以上资料论坛资料版都可提供下载。
8.临床麻醉病例：病例46 困难气道 。1个病例，8个问题，在困难气道的预测，诱导，插管，拔管等方方面面都做了详尽的解说。推荐大家阅读。
9.麻醉与危重医学：第1章第7节 困难气道和插管失败的处理相关问题及解答。提供了两个困难气道病例，29个相关问题以及解答，特别有助于加深我们对困难气道问题的理解。感谢刘进教授和左云霞教授给我们提供了这么好的学习资料。
10.丁香园麻醉版关于气道管理相关讨论以及网络上有价值的ppt等资源。
二、关于气道解剖
关于气道解剖，祥子已经介绍得很详细了。提供的彩图和视频很好，反复看几遍，使我对气道解剖有了更加清晰的感性认识。
解剖问题我觉得结合实际工作可能更好记一点。比如：经鼻插管的径路问题，经口插管径路问题，双腔管问题，喉罩的置入，环甲膜穿刺及扩大置管术相关解剖，清醒麻醉要阻滞的神经，术后声嘶要考虑的问题等等。解决了这些问题，相关解剖知识也就融会贯通了。
三、关于气道评估
气道评估的内容很多，除了相关病史以外，我觉得可以结合以下图表及三个问题帮助理解记忆。
1.是否可能有面罩通气困难。面罩通气困难的危险因素主要包括络腮胡、宽大下颌、牙列缺失、皮肤敏感（烧伤、水泡、新鲜移植皮肤等）、面部敷料、肥胖、年龄超过55岁以及存在打鼾病史等。
2.是否可能有声门显露困难。主要考虑两个问题。问题一：显露声门的路径是否足够直？能否摆绣花位，使口轴、咽轴、喉轴成一线，要求颈椎能适当屈曲，寰椎关节伸展。问题二：显露声门的路径是否足够宽？张口度小于2指？上切牙突出？舌体过大（Mallampati试验）？下颌空间小(甲颏间距)？下颌向前移动度小（下切牙前突或咬上唇试验）？
3.是否可能有声门下气道问题。评价声门下气道是否有压迫、扭曲、狭窄等，更多的要靠颈部x片、CT、内镜等辅助检查评估。
四、最后简要回答一下祥子的第一个问题。
1.对气道解剖和评估的熟练掌握是气道管理的前提，临床中我们应如何最大限度地提高困难气道的发现率呢？请战友们谈谈自己的经验。
术前气道评估是必要的，虽然目前的气道评估方法具有高特异性（即能准确预测顺利的插管），低敏感性（假阳性率高），但综合运用，目前认为仍能预防3/4的气道意外。
问题的关键是我们往往因为各种原因做不到对每一位病人进行气道评估。所以形成规范最重要，一般的气道评估并不会花我们多长时间，1分钟可能就够了。病史及初步观察30秒（麻醉史？相关疾病？呼吸困难？打鼾?睡觉平卧？同时观察面颈部外观等等），体格检查30秒（张口、牙列、Mallampati、甲颏间距、颈椎活动度）。所以我们要坚持对每个病人都花这一分钟，形成常规。一分钟可能救人一命或者拯救我们自己的职业生涯。
气道评估要形成常规，预测到的困难气道要靠气道设备和技术，未预测到的困难气道更多的要靠气道管理相关指南的烂熟于心。呵呵，期待祥子下面的精彩内容。大家共同学习，共同进步！ (2)改良的 Mallampati分级的气道评估方法。我认为很重要也最实用,平时工作中只要Mallampati分级为4级的,我都清醒插管. 改良的 Mallampati分级确实很受用 评估气道我大多采用这种办法 但不是绝对的 有的时候也会出现差错 所以有时候要综合其他的因素做好术前气道的评估 :L 占个位置，学习是目的，随时记录心得。
气道评估是麻醉难点，问题的关键是如何发现潜在的危险，如果患者术前是颈部畸形、肿瘤压迫等等确诊的困难气道，可以充分准备解决；现在的评估解决不了意外碰到的插管困难，对此ASA给出了处理指南，本人的体会是技术是死的，人是活的，多听多看汲取他人经验开阔思路随机应变吧，不是哪个医院都有良好的设备、海龟、学科带头人等等。
补充点资料 成人气管男性平均长10.31cm，女性均长9.71cm，内径：男，横径均1.7cm，前后径均1.5cm，女，横径均1.4cm，前后径均1.3cm，达胸骨角平面第四胸椎椎体下缘；右主支气管男均长2.1cm，女均长1.9cm，其外径男性均1.5cm，女性均1.4cm；左主支气管男性均长3.8cm，女性均长4.5cm，男性外径均1.4cm，女性均长1.3cm。呼吸周期中，气管的内径和长度可发生变化。头后仰时，气管可上升1.5cm左右。
以上对插管选择是有帮助的，我们做过一例胸骨后肿物的病例，CT显示气管受压达70%以上（患者主观症状不明显），基层医院没有高频通气插管纤支镜，选了根6.0/6.5(记不清了）的单腔管涂石蜡油插入，手术顺利，这个病人我一直心存疑虑，侥幸吧:L 评估这个环节最重要的还是依赖病史，体检
但这种特异性并不是100%的，方法书上都有，也人人知道
一到关键时刻，最怕就是脑子一片空白，插不进管，还忘了想办法维持通气
应老告诉我们
真正的困难插管是没有想到有困难，导致心理，物品准备不足
信心崩溃，酿成事故 困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为当吸入纯氧且正压通气时不能维持氧饱和度达90％以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。
国内困难气道管理专家意见给出的指标主要有：改良的Mallampati分级（III 级，特别是IV 级属困难气道），甲颏距离（小于6cm，气管插管可能会遇到困难），下颚前伸的能力（上下门齿不能对齐，插管可能困难），寰椎关节的伸展（寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关），喉镜检查暴露声门的难易程度(III 级，特别是IV 级为困难气道)，张口度（小于3 厘米，无法置入喉镜，属插管困难）。
另外还有一种Wlison综合风险评估法，该法考虑了5个因素：体重，头颈活动度，张口度，小下颌，牙齿前突，见下表，评分为2分及2分以上提示困难插管。
目前无论那种方法都不能完全准确的单独用于预测困难气道，对部分指标如甲颏距离，肥胖等是否是有效的预测指
标还存在很大的争议。因此个人认为，临床工作中，需结合相关病史，各项体检指标进行综合评估，相应异常指标越多，困难气道的风险越大，越应高度重视和积极准备。对怀疑高度困难的气道，纤支镜，影像检查可作为最后手段。在大多时候，对困难气道的重视态度和良好的工作习惯可能远比精确预测困难气道的能力要重要的多。 你的帖是不是从摩根临床麻醉学上节选的呀？
平时很少碰到4级的，难一点的是3级的，盲探一般都可以插上，4级的就用纤支镜清插。 对于小下颌的病人一定要高度警惕，这种病人喉头往往很高，以南方人多见！ 赶紧进来和大家一起学习,我也碰到过一次IV级的,盲探也没能成功,最后改连硬了,:L 其实术前评估困难气道的患者我们只要充分准备大多没问题，可以选择清醒插管，加上各种辅助工具（纤支镜，视可尼，逆行插管等等）。我们工作中还经常遇到一些评估没问题的患者，但给完肌松药后拿喉镜看不到会厌的，:L 。这些患者基本上手控给氧还都问题不大，及时找人帮忙，也都能渡过难关。个人经验：给完咪唑后等患者睡着，可以扣紧面罩加压通气，如果给氧通畅可以给肌松药插管，如果给氧有困难就要小心行事了，做好困难气道的准备先别急着给肌松药了。可以保留呼吸插管。 遇一小口病人喉镜片不能进入是一老年病人后经多人插管碰掉门牙两颗才勉强插上不知各位有什么好的办法 第二部分：气道管理的器械
1、口和鼻通气道 口，鼻咽通气道可辅助建立人工气道，放置口咽通气道应注意给药抑制气道反射或用压舌板压舌，避免咳嗽或喉痉挛。成人口咽通气道有大(100mm),中(90mm),小(80mm)三种型号。鼻咽通气道的长度可按从鼻孔到耳孔的距离来估计，大约比口咽通气道长2-4cm。放置鼻咽通气道应注意润滑鼻部并沿鼻腔底部进入，石蜡油润滑，去氧肾上腺素滴鼻收缩血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并发症。抗凝治疗，腺体肥大的儿童，颅底骨折的患者不宜使用。
新英格兰杂志口咽通气道的应用：http://www.xqnmz.com/thread-740-1-1.html
2、面罩 面罩的标准22mm通气孔通过接头连接麻醉机的呼吸环路，通常采用透明面罩，便于观察患者的发绀和呕吐反流情况，黑橡胶面罩可塑性强，适用于特殊的面部结构。单手扣面罩要点：左手拇指和示指握住面罩并尽力下压扣在脸上，中指和无名指握住下颌外伸抬起寰枕关节，小指放于下颌角下向前抬升下颌，注意手应放在骨性组织而不是舌底的软组织上。右手挤捏呼吸囊正压通气(气道压不超过20cmH2O以免胃内进气).双手扣面罩要点：双手拇指下压扣住面罩并用指尖和指节上抬下颌骨，由助手挤压气囊或呼吸机提供正压通气。缺齿患者可口塞纱布有助通气，应注意保护眼部过度受压和角膜擦伤(胶布帖眼)
3、喉罩 理想的喉罩气囊位置是上面是舌底，两侧是梨状窦，下面是食管上括约肌。喉罩能对口咽分泌物(而不是胃反流物)气道部分保护喉的左右，必须保留到患者气道反射恢复。禁忌症包括：咽部病变，咽部梗阻，饱胃，肺顺应性低等。
成功置入喉罩应注意的细节：
喉罩的使用(米勒麻醉学视频)：http://www.xqnmz.com/thread-302-1-1.html
4、食管气管联合导管(combitube) 一种能提供紧急通气的声门上通气装置，有两个管腔，不管放入食管还是气管都可以发挥作用，并放置误吸的发生，在产科麻醉，心肺复苏中有较大优势。禁忌症：身高小于5英尺（？），完全失语，食管疾病或食入腐蚀性物质。
食管气管联合导管的应用视频：http://www.xqnmz.com/thread-2195-1-1.html
困难气道管理利器：急救喉管使用教程(国外)：http://www.xqnmz.com/thread-46267-1-1.html
5、气管导管 通常采用低压带套囊导管，无套囊气管导管常用于小儿，可以减少压迫损伤和插管后喉炎的危险。导管选择公式：足月婴儿 3.5mm 插入12cm；小儿导管 4+年龄/4 插入14+年龄/2；成年女性 7.0-7.5 成年男性 7.5-9.0 插入22-24cm，考虑个体差异，应分别备大，小一号导管。加强导管可避免打折，用于头颈部手术和俯卧位患者。
6、硬式喉镜 喉镜镜片分三种，Macintosh镜片，Miller镜片，Wisconsin镜片，前两者最常用，其选择取决于个人喜好和患者的解剖。
Miller镜片应用视频：http://www.xqnmz.com/thread-1286-1-1.html
7、各种可视喉镜：包括Truview, Glidescope 等。各种可视喉镜均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门。它们的镜片可视角度均比常规喉镜大，因此能很好地解决声门显露问题。
Glidescope视频喉镜的应用：http://www.xqnmz.com/thread-660-1-1.html
新型视频喉镜：Pentax-AWS：http://www.xqnmz.com/thread-1745-1-1.html
Viewmax喉镜的使用：http://www.xqnmz.com/thread-1616-1-1.html
Truview可视喉镜(国外): http://www.xqnmz.com/thread-92-1-1.html
视可尼光纤喉镜(中国医学科学院整形外科医院): http://www.xqnmz.com/thread-324-1-1.html
8.、插管探条（Bougie）。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II-III 级时，可先行插入插管探条，确定探条在气管内后，沿探条导入气管导管。优点是方法简便，提高插管成功率，减少损伤。
探条引导插管:http://www.xqnmz.com/thread-1466-1-1.html
9、光棒（Light Wand）：光棒前端有一光源，插管时不需喉镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管III 级可见会厌 （不见声门）IV 级声门及会厌均不可见前端，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。
“光棒”引导气管插管: http://www.xqnmz.com/thread-251-1-1.html
10、 纤维气管镜辅助插管（Flexible Fiberoptic Intubation）。能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。
纤支镜气管插管示教：http://www.xqnmz.com/thread-783-1-1.html 原帖由 yuguotianqing 于 2008-10-5 22:31 发表 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
遇一小口病人喉镜片不能进入是一老年病人后经多人插管碰掉门牙两颗才勉强插上不知各位有什么好的办法
喉镜片不能进入？？那是拿啥插的啊？气道分级多少啊？？？？