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标题: 青年医师读书会第一期：气道管理 [打印本页]

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-5 08:17
标题: 青年医师读书会第一期：气道管理
　　麻醉科青年医师读书会在大家的支持下正式开始，本人才疏学浅，作为主讲人的目的不是为了给战友传授什么，更多的是希望通过个人的引导起到抛砖引玉的作用，在讨论中对各个知识点的消化和深入才是我们读书会最重要的部分！
　　之所以选择“气道管理”这一章作为第一讲，是因为气道管理在麻醉科工作中至关重要，这是每一位战友都必须熟练掌握的部分！内容较多，分几部分进行学习：第一部分：气道解剖与评估；第二部分：气道管理的器械介绍；第三部分：插管技术的应用；第四部分：困难气道的处理。
　　论坛各个版面针对读书会均有相关讨论贴，欢迎战友积极参与，共同学习提高！

第一部分：气道解剖与评估
　对于麻醉医生来说，精通气道管理是一项非常重要的技能，如果不能充分保证气道的通畅，任何麻醉都是不安全的。

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一、气道的解剖和功能：

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1、鼻正常通气从鼻孔开始，鼻腔的重要功能是对空气的加温和湿化作用，正常呼吸时鼻腔的阻力约占气道阻力的2/3。鼻中隔的前部和鼻外侧壁有筛前神经支配，鼻中隔后部由鼻腭神经支配。单纯的表面麻醉就很有效。

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2、咽以软腭为界分上部的鼻咽和下部的口咽，鼻咽部阻碍通气道的原因大多是肿大的扁桃体，口咽部梗阻通常是颌舌肌的松弛引起的。

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3、喉喉是由肌肉和韧带共同组成的软骨结构，由9块软骨组成：甲状软骨，环状软骨，会厌软骨，成对的杓状软骨，小角软骨和楔状软骨。声门是成人喉腔部最狭窄的部分，10岁以下儿童，最狭窄的部分是声门下环状软骨水平。成人开放的声门面积可达60-100mm2.

4、气管气管起于第6颈椎，10-15cm长，在第5胸椎水平分为左右支气管。气管的横断面积超过150mm2

5、上呼吸道梗阻完全性梗阻可通过气流和呼吸音的缺失来判断，部分梗阻表现为潮气量逐渐减少并伴有三凹征，梗阻在鼻咽部，常有鼾声，在喉头常有吸气性喘鸣。若无异物，可通过托下颌来回复通气，口咽部梗阻也可通过呼吸囊加压通气得到部分解决，但应避免因压力过大引起的胃内容物的反流和误吸(压力在15-20cmH2O,潮气量<1L),意识丧失和麻醉后的呼吸梗阻可置入口咽，鼻咽通气道，仍不能解决应考虑插管。

6、气道的保护生理气道保护中最重要的是声门的关闭反射。喉痉挛指长时间的声门紧闭，吸入麻醉气体，异物和分泌物直接刺激声门和声门上组织，均可引起喉痉挛。喉痉挛表现为完全无声时表明声带已经完全关闭，应立即诊断和治疗，托下颌->面罩给氧->如无改善应用肌松药(琥珀酰胆碱)气管插管。咳嗽反射生理：深吸气，肺容积扩张->声门关闭，胸内压迅速上升到100cmH2O->声门打开，气体突然排出，伴随气体和组织的振动引起咳嗽。
　　喉镜下的气道视频：http://www.xqnmz.com/thread-2249-1-1.html

二、气道评估：
1、病史应注意患者既往的困难气管插管记录，影响呼吸道的各种先天性综合征如打鼾和睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史，感染性疾病，外伤，肿瘤和炎症等。

2、体格检查：
(1)显著体征超重，带有颈托、牵引装置，外伤或其他呼吸困难的体征如喘鸣。手和耳朵的畸形，鼻孔大小和通畅程度，胡须是否过多(剔除)。缺齿一般不会造成插管困难，但会影响面罩通气突出的上切牙，孤立松动的牙齿应注意。

(2) 改良的 Mallampati分级是当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。Mallampati分级愈高插管愈困难，III级，特别是IV级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。

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(3) 甲颏距离（Thyromental distance ）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。正常值在 6.5cm 以上，如果小于 6cm，气管插管可能会遇到困难。

(4)下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。

(5)颈部检查应注意有无包块，气管的位置，特别是颈部的伸展能力。寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。禁忌行颈椎检查者：可疑或已知颈椎骨折，颈椎强直，颈动脉受压，寰枢关节半脱位。
　　手术前的气道评估只能粗略判断气道困难的可能性，对任何插管患者，气道管理的准备都应充分。

3、进一步评估借助纤维喉镜或其他辅助手段，发现隐蔽但威胁生命的因素如扁桃体异常增生，气道肿瘤等的唯一方法。

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第二部分：气道管理器械  见13，14楼
第三部分：插管技术的应用见25楼

问题讨论：
第一部分：
１、对气道解剖和评估的熟练掌握是气道管理的前提，临床中我们应如何最大限度地提高困难气道的发现率呢？请战友们谈谈自己的经验。
2、另外对气道解剖和评估战友认为还有那些需要注意的要点？

第二部分：
1、还有哪些实用的插管技术？适应症？

第三部分：
  1、常规喉镜插管中有哪些需要注意的细节？
  2、判断气管导管的位置您有何心得？
  3、对清醒插管，逆行插管您有何见解？
  4、如何有效减轻气道操作时的生理反应？哪些情况下应维持一定的生理反应？
  5、对拔管的时机你有何见解？如何预防拔管时的不良反应？

第四部分：
1、请根据你所在科室现有条件，制定一套简单可行的困难气道处理应急预案。

本章电子书下载地址见附件内容，郑重声明：本电子书仅用于读书会学习之用，严禁用于商业目的！

作者: orexin 时间: 2008-10-5 10:30

感谢祥子为读书会所做的一切努力。我想祥子的目的是让我们以摩根麻醉学上的相关主题为引导，进而多读几本书，多思考几个问题，以使我们在麻醉理论上和实践上能有所进步。

今天终于静下心来就气道管理问题看了一些资料，理解能力有限，但还是感觉有一些收获，终于可以向祥子交一点作业了。。。。

一、先向大家推荐一下我认为比较好的相关资料，每本书的侧重点、出发点都不相同，看了下面的资料，相信你会对气道管理有一个全、新的认识。

1.摩根麻醉学：第5章气道管理。这是我重点看的这次讨论的主要参考书，图文结合，通俗易懂。
2.米勒麻醉学：第42章气道管理。介绍的比摩根详细全面，侧重点不同。
3.麻省总院麻醉手册：第13章呼吸道评估和处理。对气道解剖和评估的介绍是最有条理的，没有插图，适合短时间翻看。
4.牛津临床麻醉手册：第37章呼吸道评估和处理。对气道评估讲得很好，感觉更侧重于临床。
5.困难气管插管技术：第1章气管插管的解剖学基础；第4章困难气管插管的预测。对于气道管理问题，是介绍得最详尽的，也最实用。推荐大家阅读，有时候专科问题还得看更专科的书。
6.循证临床麻醉学：第8章气道检查能够预见插管困难吗？最难懂，最循证，当然也最有说服力，值得一看。
7.ASA困难气道指南和中国困难气道管理专家意见。应该是关于气道管理的精华版，我们处理相关问题的法律依据，需要反复研究。
以上资料论坛资料版都可提供下载。
8.临床麻醉病例：病例46 困难气道。1个病例，8个问题，在困难气道的预测，诱导，插管，拔管等方方面面都做了详尽的解说。推荐大家阅读。
9.麻醉与危重医学：第1章第7节困难气道和插管失败的处理相关问题及解答。提供了两个困难气道病例，29个相关问题以及解答，特别有助于加深我们对困难气道问题的理解。感谢刘进教授和左云霞教授给我们提供了这么好的学习资料。
10.丁香园麻醉版关于气道管理相关讨论以及网络上有价值的ppt等资源。

二、关于气道解剖
关于气道解剖，祥子已经介绍得很详细了。提供的彩图和视频很好，反复看几遍，使我对气道解剖有了更加清晰的感性认识。
解剖问题我觉得结合实际工作可能更好记一点。比如：经鼻插管的径路问题，经口插管径路问题，双腔管问题，喉罩的置入，环甲膜穿刺及扩大置管术相关解剖，清醒麻醉要阻滞的神经，术后声嘶要考虑的问题等等。解决了这些问题，相关解剖知识也就融会贯通了。

三、关于气道评估
气道评估的内容很多，除了相关病史以外，我觉得可以结合以下图表及三个问题帮助理解记忆。
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1.是否可能有面罩通气困难。面罩通气困难的危险因素主要包括络腮胡、宽大下颌、牙列缺失、皮肤敏感（烧伤、水泡、新鲜移植皮肤等）、面部敷料、肥胖、年龄超过55岁以及存在打鼾病史等。
2.是否可能有声门显露困难。主要考虑两个问题。问题一：显露声门的路径是否足够直？能否摆绣花位，使口轴、咽轴、喉轴成一线，要求颈椎能适当屈曲，寰椎关节伸展。问题二：显露声门的路径是否足够宽？张口度小于2指？上切牙突出？舌体过大（Mallampati试验）？下颌空间小(甲颏间距)？下颌向前移动度小（下切牙前突或咬上唇试验）？
3.是否可能有声门下气道问题。评价声门下气道是否有压迫、扭曲、狭窄等，更多的要靠颈部x片、CT、内镜等辅助检查评估。

四、最后简要回答一下祥子的第一个问题。
1.对气道解剖和评估的熟练掌握是气道管理的前提，临床中我们应如何最大限度地提高困难气道的发现率呢？请战友们谈谈自己的经验。

术前气道评估是必要的，虽然目前的气道评估方法具有高特异性（即能准确预测顺利的插管），低敏感性（假阳性率高），但综合运用，目前认为仍能预防3/4的气道意外。
问题的关键是我们往往因为各种原因做不到对每一位病人进行气道评估。所以形成规范最重要，一般的气道评估并不会花我们多长时间，1分钟可能就够了。病史及初步观察30秒（麻醉史？相关疾病？呼吸困难？打鼾?睡觉平卧？同时观察面颈部外观等等），体格检查30秒（张口、牙列、Mallampati、甲颏间距、颈椎活动度）。所以我们要坚持对每个病人都花这一分钟，形成常规。一分钟可能救人一命或者拯救我们自己的职业生涯。

气道评估要形成常规，预测到的困难气道要靠气道设备和技术，未预测到的困难气道更多的要靠气道管理相关指南的烂熟于心。呵呵，期待祥子下面的精彩内容。大家共同学习，共同进步！

作者: wym17cn2004 时间: 2008-10-5 11:41
(2) 改良的 Mallampati分级的气道评估方法。我认为很重要也最实用,平时工作中只要Mallampati分级为4级的,我都清醒插管.

作者: rextao 时间: 2008-10-5 12:22
改良的 Mallampati分级确实很受用评估气道我大多采用这种办法但不是绝对的有的时候也会出现差错所以有时候要综合其他的因素做好术前气道的评估

作者: liuliu87 时间: 2008-10-5 13:17
:L 占个位置，学习是目的，随时记录心得。
气道评估是麻醉难点，问题的关键是如何发现潜在的危险，如果患者术前是颈部畸形、肿瘤压迫等等确诊的困难气道，可以充分准备解决；现在的评估解决不了意外碰到的插管困难，对此ASA给出了处理指南，本人的体会是技术是死的，人是活的，多听多看汲取他人经验开阔思路随机应变吧，不是哪个医院都有良好的设备、海龟、学科带头人等等。

补充点资料成人气管男性平均长10.31cm，女性均长9.71cm，内径：男，横径均1.7cm，前后径均1.5cm，女，横径均1.4cm，前后径均1.3cm，达胸骨角平面第四胸椎椎体下缘；右主支气管男均长2.1cm，女均长1.9cm，其外径男性均1.5cm，女性均1.4cm；左主支气管男性均长3.8cm，女性均长4.5cm，男性外径均1.4cm，女性均长1.3cm。呼吸周期中，气管的内径和长度可发生变化。头后仰时，气管可上升1.5cm左右。
以上对插管选择是有帮助的，我们做过一例胸骨后肿物的病例，CT显示气管受压达70%以上（患者主观症状不明显），基层医院没有高频通气插管纤支镜，选了根6.0/6.5(记不清了）的单腔管涂石蜡油插入，手术顺利，这个病人我一直心存疑虑，侥幸吧:L

作者: cjf555 时间: 2008-10-5 15:51
评估这个环节最重要的还是依赖病史，体检
但这种特异性并不是100%的，方法书上都有，也人人知道
一到关键时刻，最怕就是脑子一片空白，插不进管，还忘了想办法维持通气
应老告诉我们
真正的困难插管是没有想到有困难，导致心理，物品准备不足
信心崩溃，酿成事故

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-5 17:47
　　困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为当吸入纯氧且正压通气时不能维持氧饱和度达90％以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。
　　国内困难气道管理专家意见给出的指标主要有：改良的Mallampati分级（III 级，特别是IV 级属困难气道），甲颏距离（小于6cm，气管插管可能会遇到困难），下颚前伸的能力（上下门齿不能对齐，插管可能困难），寰椎关节的伸展（寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关），喉镜检查暴露声门的难易程度(III 级，特别是IV 级为困难气道)，张口度（小于3 厘米，无法置入喉镜，属插管困难）。
　　另外还有一种Wlison综合风险评估法，该法考虑了5个因素：体重，头颈活动度，张口度，小下颌，牙齿前突，见下表，评分为2分及2分以上提示困难插管。

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　　目前无论那种方法都不能完全准确的单独用于预测困难气道，对部分指标如甲颏距离，肥胖等是否是有效的预测指
标还存在很大的争议。因此个人认为，临床工作中，需结合相关病史，各项体检指标进行综合评估，相应异常指标越多，困难气道的风险越大，越应高度重视和积极准备。对怀疑高度困难的气道，纤支镜，影像检查可作为最后手段。在大多时候，对困难气道的重视态度和良好的工作习惯可能远比精确预测困难气道的能力要重要的多。

作者: qingshu 时间: 2008-10-5 18:00
你的帖是不是从摩根临床麻醉学上节选的呀？
平时很少碰到4级的，难一点的是3级的，盲探一般都可以插上，4级的就用纤支镜清插。

作者: wym17cn2004 时间: 2008-10-5 20:32
对于小下颌的病人一定要高度警惕，这种病人喉头往往很高，以南方人多见！

作者: kejing 时间: 2008-10-5 20:47
赶紧进来和大家一起学习,我也碰到过一次IV级的,盲探也没能成功,最后改连硬了,:L

作者: bankyonly 时间: 2008-10-5 22:25
其实术前评估困难气道的患者我们只要充分准备大多没问题，可以选择清醒插管，加上各种辅助工具（纤支镜，视可尼，逆行插管等等）。我们工作中还经常遇到一些评估没问题的患者，但给完肌松药后拿喉镜看不到会厌的，:L 。这些患者基本上手控给氧还都问题不大，及时找人帮忙，也都能渡过难关。个人经验：给完咪唑后等患者睡着，可以扣紧面罩加压通气，如果给氧通畅可以给肌松药插管，如果给氧有困难就要小心行事了，做好困难气道的准备先别急着给肌松药了。可以保留呼吸插管。

作者: yuguotianqing 时间: 2008-10-5 22:31
遇一小口病人喉镜片不能进入是一老年病人后经多人插管碰掉门牙两颗才勉强插上不知各位有什么好的办法

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-5 22:38
第二部分：气道管理的器械

1、口和鼻通气道口，鼻咽通气道可辅助建立人工气道，放置口咽通气道应注意给药抑制气道反射或用压舌板压舌，避免咳嗽或喉痉挛。成人口咽通气道有大(100mm),中(90mm),小(80mm)三种型号。鼻咽通气道的长度可按从鼻孔到耳孔的距离来估计，大约比口咽通气道长2-4cm。放置鼻咽通气道应注意润滑鼻部并沿鼻腔底部进入，石蜡油润滑，去氧肾上腺素滴鼻收缩血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并发症。抗凝治疗，腺体肥大的儿童，颅底骨折的患者不宜使用。

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新英格兰杂志口咽通气道的应用：http://www.xqnmz.com/thread-740-1-1.html

2、面罩面罩的标准22mm通气孔通过接头连接麻醉机的呼吸环路，通常采用透明面罩，便于观察患者的发绀和呕吐反流情况，黑橡胶面罩可塑性强，适用于特殊的面部结构。单手扣面罩要点：左手拇指和示指握住面罩并尽力下压扣在脸上，中指和无名指握住下颌外伸抬起寰枕关节，小指放于下颌角下向前抬升下颌，注意手应放在骨性组织而不是舌底的软组织上。右手挤捏呼吸囊正压通气(气道压不超过20cmH2O以免胃内进气).双手扣面罩要点：双手拇指下压扣住面罩并用指尖和指节上抬下颌骨，由助手挤压气囊或呼吸机提供正压通气。缺齿患者可口塞纱布有助通气，应注意保护眼部过度受压和角膜擦伤(胶布帖眼)

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3、喉罩理想的喉罩气囊位置是上面是舌底，两侧是梨状窦，下面是食管上括约肌。喉罩能对口咽分泌物(而不是胃反流物)气道部分保护喉的左右，必须保留到患者气道反射恢复。禁忌症包括：咽部病变，咽部梗阻，饱胃，肺顺应性低等。
成功置入喉罩应注意的细节：

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喉罩的使用(米勒麻醉学视频)：http://www.xqnmz.com/thread-302-1-1.html

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4、食管气管联合导管(combitube) 一种能提供紧急通气的声门上通气装置，有两个管腔，不管放入食管还是气管都可以发挥作用，并放置误吸的发生，在产科麻醉，心肺复苏中有较大优势。禁忌症：身高小于5英尺（？），完全失语，食管疾病或食入腐蚀性物质。

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食管气管联合导管的应用视频：http://www.xqnmz.com/thread-2195-1-1.html

困难气道管理利器：急救喉管使用教程(国外)：http://www.xqnmz.com/thread-46267-1-1.html

5、气管导管通常采用低压带套囊导管，无套囊气管导管常用于小儿，可以减少压迫损伤和插管后喉炎的危险。导管选择公式：足月婴儿 3.5mm 插入12cm；小儿导管 4+年龄/4 插入14+年龄/2；成年女性 7.0-7.5 成年男性 7.5-9.0 插入22-24cm，考虑个体差异，应分别备大，小一号导管。加强导管可避免打折，用于头颈部手术和俯卧位患者。

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作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-5 22:41
6、硬式喉镜喉镜镜片分三种，Macintosh镜片，Miller镜片，Wisconsin镜片，前两者最常用，其选择取决于个人喜好和患者的解剖。

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Miller镜片应用视频：http://www.xqnmz.com/thread-1286-1-1.html

7、各种可视喉镜：包括Truview, Glidescope 等。各种可视喉镜均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门。它们的镜片可视角度均比常规喉镜大，因此能很好地解决声门显露问题。

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Glidescope视频喉镜的应用：http://www.xqnmz.com/thread-660-1-1.html
新型视频喉镜：Pentax-AWS：http://www.xqnmz.com/thread-1745-1-1.html
Viewmax喉镜的使用：http://www.xqnmz.com/thread-1616-1-1.html
Truview可视喉镜(国外): http://www.xqnmz.com/thread-92-1-1.html
视可尼光纤喉镜(中国医学科学院整形外科医院): http://www.xqnmz.com/thread-324-1-1.html

8.、插管探条（Bougie）。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II-III 级时，可先行插入插管探条，确定探条在气管内后，沿探条导入气管导管。优点是方法简便，提高插管成功率，减少损伤。

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探条引导插管:http://www.xqnmz.com/thread-1466-1-1.html

9、光棒（Light Wand）：光棒前端有一光源，插管时不需喉镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管III 级可见会厌（不见声门）IV 级声门及会厌均不可见前端，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。

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“光棒”引导气管插管: http://www.xqnmz.com/thread-251-1-1.html

10、纤维气管镜辅助插管（Flexible Fiberoptic Intubation）。能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。

纤支镜气管插管示教：http://www.xqnmz.com/thread-783-1-1.html

作者: bankyonly 时间: 2008-10-5 22:59

原帖由 yuguotianqing 于 2008-10-5 22:31 发表

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遇一小口病人喉镜片不能进入是一老年病人后经多人插管碰掉门牙两颗才勉强插上不知各位有什么好的办法

喉镜片不能进入？？那是拿啥插的啊？气道分级多少啊？？？？

作者: ycdy1 时间: 2008-10-6 00:07
最近我也遇到了二个气管插管困难,一位是小颌畸形,经过三次试插均未成功,后逆性插管成功另一位是下级医院转来,说是困难插管,因插不上管而停手术转来我院,术前查小颌畸形,Mallapati分级IV 级.在做好充分困难插管准备后,快诱,调整喉镜片位置,下压甲状软骨,可见杓状软骨切迹.一次试插成功.
自己体会.在遇到困难插管时,一定要沉住气,不能慌,更不能粗暴乱插,这样易致喉痉挛,喉头水肿,出血,分泌物增多,加重插管困难和通气,我在遇到第一位时,轻柔试插不成功,立即面罩吸氧,考虑是喉镜不到位,还是喉头高,然后,,调整喉镜片位置,下压喉头效欠佳,再次轻柔试插,又失败,再次面罩吸氧,考虑盲插失败的原因是导管太粗了吗?故更换导管再次试插,又一次失败,这时我果断的决定,不能再插了,否则将出现严重后果,故改拿手的逆性气管插管成功.另外插管时喉镜片的位置对困难插管也非常重要如第二位病人.

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-10-6 00:12 编辑 ]

作者: xiaoxiaoma 时间: 2008-10-6 00:56
前面几位战友是否偏离了此贴的主题呢？读书会的目的是大家一起针对书本相关内容进行讨论学习，是学习书本上正规的东西，主要不是各自的经验总结。大家还是围绕主讲人所发的内容进行讨论比较好。

作者: orexin 时间: 2008-10-6 01:41

原帖由 xiaoxiaoma 于 2008-10-6 00:56 发表

 登录/注册后可看大图

前面几位战友是否偏离了此贴的主题呢？读书会的目的是大家一起针对书本相关内容进行讨论学习，是学习书本上正规的东西，主要不是各自的经验总结。大家还是围绕主讲人所发的内容进行讨论比较好。

同意xiaoxiaoma的意见。

不知大家认真看了这一章内容没有？大家认真看了祥子的帖子内容了没有？
我还没有认真研究，所以我不敢轻易回帖。我把这次读书会看做是我学习的一次机会，有它作为动力，有大家监督、鞭策，我希望我能从头开始，踏踏实实的读几本好书，以全面提高我的理论知识。
也期待大家能够认真看书，认真回帖，期待大家都能够通过读书会活动有所进步。这也是祥子及新青年麻醉论坛办此活动的目的。

作者: xiaoxiaoma 时间: 2008-10-6 10:47
　　时间较少，先学习一下气道解剖部分，对祥子没有讲到的内容做一点补充，欢迎战友指正。
１.鼻腔的几个问题　
　　从鼻翼到气管隆突的距离，成年男性平均３２ｃｍ，女性２７ｃｍ，左右鼻孔由鼻中隔分割，鼻中隔弯曲，两侧鼻孔大小和通常程度往往有所差别，因此插管时应事先进行鼻孔评测。鼻甲构成鼻腔外壁，下鼻甲容易发炎肿大，上鼻甲旁边有鼻旁窦和泪腺开口，因此长时间放置管道应注意放置炎症的发生。
　　鼻腔血管密布，血运丰富，尤其是鼻前庭区，因此无论是鼻腔插管还是吸引，均应注意滴入血管收缩剂并润滑管道以避免鼻出血的发生。大量鼻出血容易刺激喉头引起喉痉挛。
　　鼻道的走向与牙齿轴面平行，因此鼻腔插管或吸引时，必须与脸面垂直进入。另外鼻腔后上方为颅底的外侧面，对怀疑有颅底骨折的患者，经鼻腔插管和吸引务必小心，以免插入颅内。
２.喉的几个解剖特点
　　成人喉的位置相当于颈椎４－５水平，婴儿大致在３－４之间，喉头过高，容易插管困难。
　　环状软骨是气道唯一完整的全软骨环，饱胃病人全麻诱导时，为防止返流误吸所进行的sellick手法，就是下压此环，借助此环的弹性压力是食道闭合。对小儿来说，此处是气道最狭窄所在，因此对已过声门但有阻力时，切忌暴力强插。
　　甲状软骨是非常重要的解剖标志：气管插管时下压此软骨，有助于暴露声门；声带位于甲状软骨喉室两侧，此处是成人气道最狭窄的位置；喉上神经位于甲状软骨上角，找到此角容易将其阻滞。
　　环甲膜　此处血管极少，且距颈部重要组织较远，所以可以安全穿刺：可用细针刺入进行喉头表面麻醉；气管切开，环甲膜穿刺置管均是在此位置，此处作为紧急通气的关键，必须熟悉。
　　会厌软骨，成人长宽各２－３ｃｍ，厚约２－５ｃｍ，少数短宽而厚重，暴露声门就比较困难。
　　喉的神经分布图上标示的很清楚，也应熟悉掌握。喉上神经起自迷走神经，外止为运动支，内支为感觉支，专司声带以上喉部年末的感觉；吼下神经是喉返神经的终支，支配除环状舌骨肌外喉内诸肌，还对声带以下粘膜有感知作用。喉的神经分布广泛而丰富，若表麻不足或全麻过浅，容易诱发迷走神经兴奋而至心血管反应。

作者: ding123 时间: 2008-10-6 22:42
非常珍惜本论坛的读书会，希望我能好好读几本书，提高麻醉理论知识。

希望能看到您的专业见解，谢谢！
-------------祥子

作者: shaoping-zhou 时间: 2008-10-7 00:23
花了很久才算看完
辛苦啦
希望还能看到这样的好贴,让我们更长见识
需要时间好好消化,仔细,认真的思考一些理论与实践的差距

非常期待能看到您的专业见解，谢谢！
-------------祥子

作者: cjf555 时间: 2008-10-7 10:44
建议大家能先好好看书，真正把知识转化为自己的能力
不要大片的粘帖复制，跟着主讲人的思路
共同学习提高
在此过程中提出问题，建议，交流
目的是规范化，流程化

作者: jh1y 时间: 2008-10-7 21:01
标题: 回复 12# yuguotianqing 的帖子
可以试一下经鼻插管

作者: xxt53196 时间: 2008-10-8 00:29
会厌肿物也应该注意，注意读片肿物大小及位置，1、对声门暴露有无困难，2、插管中避免肿物破裂而引起窒息。

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-8 08:52
第三部分：插管技术的应用

1、直接喉镜插管适应症有误吸风险以及头颈部手术，体腔手术。准备好插管器械和麻醉机，检查套囊是否漏气，检查喉镜灯泡亮度，正确摆好患者体位(嗅花体位)，预给氧，保护眼睛。应沿垂直患者下颌骨方向上提喉镜，切忌以牙齿为支点翘起镜片，注意避免牙齿损伤。插管后立即套囊充气，听诊胸部和上腹部，通过呼末二氧化碳波形监测确认导管在气管内（金标准）。二氧化碳波形监测不能排除支气管插管，应注意应用多种方法(听诊，触摸套囊位置，直视导管过声门，呼末二氧化碳监测等)。

[attach]2333[/attach]

注意要点：
<1.气管插管完成后，充入气囊的最小气量能在正压通气时完成封闭即可，以减少对气管粘膜的压迫，对小儿尤其要注意。

[attach]2334[/attach]

  <2.尽管确认气管导管在气管内的最好方法是能持续检测到二氧化碳波形，但并不能排除气管导管插入过深至支气管。支气管插管的最初表现是吸气压力峰值增高。
  <3.插完气管导管后，在环状软骨水平上不能触及到导管套囊。因为套囊长时间位于喉部会引起术后声嘶并且增加意外脱管的风险。
  <4.预防导管意外插入食管的方法主要是依据直视下将导管前段查过声门，仔细听诊两肺有呼吸音和胃内无气过水声，呼出气的CO2监测(最可靠方法)，胸透以及实用纤维支气管镜进行确认。
         新英格兰杂志气管插管操作规范:http://www.xqnmz.com/thread-2305-1-1.html

请战友讨论：
  1、常规喉镜插管中有哪些需要注意的细节？
  2、判断气管导管的位置您有何心得？

作者: fzj7056198 时间: 2008-10-8 12:13
喉镜镜片要从口腔的右侧置入把舌头推向左侧,,防止口唇被压及舌头翻卷,喉镜片置入时防止前端推入过深或过浅.应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法,忌将上门齿作为支点,用撬的手法.
判断导管的位置个人的感觉是在明视下看到了套囊全部过了声门就停止再进入,充气后导管的位置就正好合适,再通过听诊患者两侧腋下,两肺尖部.
个人意见.

作者: ding123 时间: 2008-10-8 17:47
1.常规气管插管要注意：头下垫高10CM这很重要；拨开下唇，喉镜从口腔的右侧置入把舌头推向左侧,,防止口唇被压及舌头翻卷；用上提的方法忌将上门齿作为支点；要记得下压甲状软骨，利于声门暴露。
2.判断导管位置最好是明视下见导管过声门。听双肺呼吸音（主要是双上肺：肺尖及两侧腋下）

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-8 17:53
2、清醒气管插管  经口或经鼻清醒插管的选择依赖于鼻腔或口腔条件，操作经验以及可用设备，作为困难气道管理的一项实用技术，所有麻醉科医师都应掌握。
　　清醒气管插管适应证：
1.困难气管插管希望保留患者的自主呼吸和维持呼吸道通畅
2.饱胃患者包括所有的急诊手术患者，特别是肠梗阻或胃肠道出血的患者。
3.濒死的患者此类患者心血管系统不稳定，全麻诱导对其打击极大。
4.呼吸功能衰竭 PaCO2 降低的患者，气道插管前可因肌肉突然松弛而产生更严重的低氧血症。
5.预计面罩通气困难
　　禁忌症：
无绝对禁忌症，除非患者拒绝使用不合作者，对既往局麻药物过敏患者也不宜使用。
清醒气管插管成功的关键条件是准备工作充分。准备工作包括：患者的心理准备，应用抑制呼吸道分泌的药物和适量的镇静药物以及完善的呼吸道局麻措施。

  a.经口清醒气管插管操作方案：
1、术前对病人必须做好解说工作，指出需要病人配合的3个要点：
a,喷喉及插管时要求全身放松，尤其是颈部和肩背部肌肉，需要尽量放松，不紧收；
b,感到恶心时，仍然张口，做深呼吸，不肌紧；
c,不要动头，有什么不适时，用手示意即可。

2、完善的咽喉气管表面麻醉，是关键的一步。
a,张口喷咽部2～3下；
b,用喉镜片暂当压舌板，轻轻提起舌根少许，盲目指向喉部及双侧梨状窝喷雾表麻药3～4下；
c,喉镜显露部分喉头，指向声门内喷雾2～3下，最好在病人吸气时喷入；
d,环甲膜穿刺注入表麻药。

a，b，c三个步骤只需要用2～3ml 1％丁卡因，不需要多喷；d用1％丁卡因2ml，让病人屏气后慢慢注入，注毕呛咳几下。

3、术者的操作动作必须轻柔、细致、精确。在病人仰头张口的基础上，做到喉镜片在咽腔内绝对不东碰西触，更不能乱搅。这是关键的一步，需要有扎实的基本功训练。气管导管可选细1号的导管，事先涂润滑胶（红霉素眼药胶代替），插入导引内芯弯成适宜的弯度。

4、如果无禁忌（如气道阻塞、口腔内有出血破口等），在施行表麻之前5～10min，可先静脉缓慢注射少量咪唑安定1-2mg和芬太尼0.05mg，,足以使病人处于非常合作的状态。

301医院经口清醒插管视频：http://www.xqnmz.com/thread-2313-1-1.html

  b.经鼻清醒气管插管在手术室外紧急情况下，当张口和颈部活动受限或被禁止，需要经鼻插管而麻醉或肌松状态又有很大风险时，需要清醒经鼻插管。同清醒经口插管一样，表面麻醉和适度镇静同样重要。用去氧肾上腺素(05.%或0.25%)滴鼻收缩鼻腔血管和粘膜，润滑剂润滑导管，气管导管应垂直鼻腔进入沿鼻腔底部送入，呼吸音消失证明进入食道或梨状隐窝，应后退导管至声门上水平。导管进入声门时会产生咳嗽反射。通过呼吸音或呼末二氧化碳曲线有助于导管进入并判断导管位置。
301医院经鼻清醒插管视频：http://www.xqnmz.com/thread-2227-1-1.html

　　没有实战经验，请有经验的战友谈谈清醒插管的经验技巧。

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-8 18:25
3、逆行气管插管相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。
适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。
禁忌证： ①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。

选好穿刺点,常规消毒,局麻浸润。将硬膜外穿刺针与皮肤垂直进针，有落空感及回抽有气泡后注射2％利多卡因2ml

将穿刺针向头侧倾斜，使其与皮肤约呈45度角，使穿刺针斜面正对喉。

取出穿刺针管芯

经穿刺针置入引导丝

向口腔方向置入15cm，用喉镜暴露口腔，将导丝从口腔引出，拔出穿刺针

用钳子固定导丝，从口腔端导丝置入引导管

引导管向前顶至气道前壁

沿引导管插入合适气管导管

用喉镜撬起会厌，将气管导管沿引导管插入气管

确认气管导管在气管，拔出导丝和引导管，套囊充气，接呼吸机。

注意：
1．环甲膜穿刺时，针头斜面一定要正对着口腔的方向，在进入气管的过程中及向气管内注射局麻药时不要转动，使导引管能沿斜面方向准确置入口腔。
2．在置入硬膜外导管或导丝时，应将硬膜外导管或导丝的自然弯度向着口腔的方向通过针头，使其能顺利经声门进入口腔。
3．导引管或导丝穿过气管导管后，应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，对舌体肥大、口腔相对狭窄的患者尤为重要，因为舌体的挤压可使导管与声门形成角度，不能很好对位。
4．将头抬起或垫高10cm，更利于导管前端通过声门。

逆行气管插管视频及图解：http://www.xqnmz.com/thread-1044-1-1.html

图解逆行引导经口气管插管训练：http://www.xqnmz.com/thread-2598-1-2.html

　　其他诸如气管切开，纤维支气管镜，特殊视频喉镜，探条引导插管等特殊方法见第二部分相关帖子。
环甲膜切开术(新英格兰杂志)：http://www.xqnmz.com/thread-1369-1-1.html
抢救时莫忘环甲膜切开术：http://www.xqnmz.com/thread-50-1-1.html

作者: 小河弯弯 时间: 2008-10-8 21:43
标题: 声门高的病人插管处理
一做好麻醉插管前的气道评估，做好逆行插管和气管切开的准备。开放良好的静脉通道。选择一名有经验的医生行插管。可以预先使用激素，避免喉头水肿。
二插管时要做到充分镇静和肌松，下压环甲软骨，便于暴露声门，必要时可以让助手下压环状软骨，防止胃和食管返流。
三防止导管插得过浅或过深，导管在气管里要有3cm左右，最好好使用弹簧管，妥善固定好导管，避免滑脱。听呼吸音是否清楚，对称。
祥子老师的讲课内容丰富，受益匪浅，我会继续认真听讲，谢谢！

作者: 蓝色情缘 时间: 2008-10-8 23:20
很显然，逆行气管插管需要的时间不会太短，所以我觉得应该是要保留患者自主呼吸的（我没有经历过）。有几个问题想要请教：1）首先要与患者做好沟通，取得患者配合，实施插管给予局麻药喷喉，之后是否可以适当镇静镇痛（给点力月西，芬太尼之类）？
2）导丝导管质地太硬肯定会对气道有损伤，是否有专门的材料？（穿深静脉的导丝，和泌尿科的双j管配合是否可行？）
3）操作过程中能给高频喷射通气会更好吧。
4）课件上是经口的，可否经鼻，如果可以，难度增大，风险？？
本人没有看见过，所以请大家不吝赐教！谢谢！！！

[ 本帖最后由蓝色情缘于 2008-10-8 23:26 编辑 ]

作者: 死性不改 时间: 2008-10-9 00:49
发现祥子一个错误：

5、气管导管通常采用低压带套囊导管，无套囊气管导管常用于小儿，可以减少压迫损伤和插管后喉炎的危险。导管选择公式：足月婴儿 3.5mm 插入12cm；小儿导管 4+年龄/4 插入14+年龄/2；成年女性 7.0-7.5 成年女性 7.5-9.0 插入22-24cm

后面的成年女性应改为成年男性；成年女性插管深度应为21cm较为理想，男性的23cm较为理想；

另外：
今年广东麻醉年会中暨南大学麻醉科的资料提到气道困难分级（见附图）：

作者: hisue79 时间: 2008-10-9 16:25
气道管理对于麻醉来说的确是非常重要的，记得以前做一个甲瘤摘除术全麻，当时病人的气管有轻度左偏，插管时可以很确定的暴露声门，可导管每次一插进去后病人的血氧就持续下降，拔出来托下颌面罩吸氧后可立即回升，当时差点吓死人啦。后来实在没办法只好请上级医院麻醉医师指点，换了条钢丝导管后才可以顺利进行全麻，原来是气管塌陷惹的祸。

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-9 17:37

原帖由 蓝色情缘 于 2008-10-8 23:20 发表

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很显然，逆行气管插管需要的时间不会太短，所以我觉得应该是要保留患者自主呼吸的（我没有经历过）。有几个问题想要请教：1）首先要与患者做好沟通，取得患者配合，实施插管给予局麻药喷喉，之后是否可以适当镇静镇痛 ...

逆行气管插管可以清醒(预测困难气道)或者全麻下(未预测到困难气道)进行，当然以保留自主呼吸为好。不过似乎大多基层医院进行逆行插管均是第二种情况。
1.如果是清醒状态下插管，充分表面麻醉和适度镇静肯定是必要的。
2.逆行插管首选硬膜外穿刺或中心静脉穿刺的J型导丝，头部是弯曲柔软的，对气道损伤较小。这种方法优点是取材容易，一般基层医院麻醉科都能进行。国外好象有成套设备，不过个人觉得没有必要。
3.熟练操作用不了多长时间，高频喷射通气如何进行？另外再开一个通路吗？
4.可以经鼻，将导丝从鼻孔内拉出就可以，然后顺导丝从鼻腔插入导管。详情可参考薛富善编的《困难气管插管技术》。

作者: orexin 时间: 2008-10-9 20:15
逆行气管插管一般是在保留自主呼吸或面罩可通气的情况下应用的，不涉及到高频通气的问题。

如果出现不能插管又不能通气（CICV）的紧急情况，逆行气管插管是不在考虑范围内的，它的操作需要一定的时间。CICV时首先考虑喉罩或气管食管联合通气道，如不能通气则考虑建立声门下有创气道。如环甲膜穿刺+高频通气（需要一定设备），或环甲膜或气管切开术（常需要相关科室帮助），或环甲膜扩大导管置入术。这些祥子在后面肯定有更详细的介绍。

麻醉医生最喜欢的还是环甲膜扩大导管置入术，有人形容环甲膜扩大导管置入包是麻醉科的灭火器，一般不用，但必不可少，关键时刻可救命。但很多麻醉医生对此还不熟悉，所以还请祥子多介绍一下相关内容。

作者: xiaoxiaoma 时间: 2008-10-9 20:47
抢救时莫忘环甲膜切开术：http://www.xqnmz.com/thread-50-1-1.html
祥子这个文章对环甲膜穿刺和切开讲的比较清楚了，手头正好有一张环甲膜穿刺置管的图片，一起学习一下。

[attach]2388[/attach]

　　逆行插管在困难气管插管其他方法失败后，作为最后一种插管方法，是完全可行的，该法插管成功率高，创伤相对较小，取材容易，绝大多数医院都具备相关条件，但操作费时，在全麻后困难插管要求操作者技术熟练，保证充分供氧。但不管采用何种方法，都要做好气管切开的准备，以防不测。

[ 本帖最后由 xiaoxiaoma 于 2008-10-9 20:50 编辑 ]

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-9 21:22

原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 20:15 发表

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逆行气管插管一般是在保留自主呼吸或面罩可通气的情况下应用的，不涉及到高频通气的问题。

如果出现不能插管又不能通气（CICV）的紧急情况，逆行气管插管是不在考虑范围内的，它的操作需要一定的时间。CICV时首先 ...

　　CICV紧急情况下，逆行插管确实不是明智选择，此时首要是进行上呼吸道通气，条件不具备应紧急气管切开。如xiaoxiaoma战友所说，在大多时候能保证通气情况下的困难插管，逆行插管是一种不错的选择，这对基层医院意义重大，毕竟纤维支气管镜插管，气管切开，环甲膜穿刺置管都需要一定的条件和外科配合。
　　气管切开大多属于外科范畴，环甲膜穿刺置管需要一定设备，所以没有打算细讲，稍后整理下资料再一起学习。

作者: orexin 时间: 2008-10-9 21:29
祥子的帖子主要介绍的是环甲膜切开术，xiaoxiaoma的插图很好，基本上讲清楚了环甲膜扩大导管置入术的几个步骤。麻醉与危重医学中有相关的详细描述，摘录如下：
行环甲膜扩大导管置入术的装置是一套装备好的 Melker紧急经皮扩大开放装置（Cook Inc, Bloomington, IN），其中包括一根穿刺针、注射器、引导丝、刀片、扩张器和配套的不带套囊的6.0气管导管。使用“Seldinger技术”, 当环甲膜定位准确后，用18 G的穿刺针穿透环甲膜，注射器中即可回抽到气体。通过穿刺针将引导丝插入气道。当放入引导丝后将穿刺针拔出，用15号刀片扩大穿刺点，然后将不带套囊的气管导管（6 mm ID）连同扩张器（18 FR）通过引导丝一起插入气管内。通过气管切开导管将扩张器和引导丝拔出，即可进行机械通气，导管的置入可通过二氧化碳波形和双肺听诊来评估。

大家把这段文字结合xiaoxiaoma的插图看，这个技术也介绍得差不多了。

我们论坛刚好有此病例的详尽答案，大家可以结合着看一下。
http://www.xqnmz.com/thread-1816-1-1.html

[ 本帖最后由 zhangxu181 于 2008-10-9 21:37 编辑 ]

作者: zhangguanxue 时间: 2008-10-9 22:08
标题: 气道困难的原因：
气道困难的患者术前能加以识别的占90%。而术前预测插管困难的，只有26%是真正插管困难的。
1、病理原因：引起气道困难的病理原因很多，常见的有以下几个方面。
（1）面部畸形：如面部和上呼吸道先天性畸形。
（2）损伤：颌面和气道损伤。
（3）气道肿瘤：口底、咽侧壁等部位肿瘤使显露视野缩小或不见会厌，或后根前提困难等。
（4）面部或颈部纤维化：如烧伤或放射治疗后瘢痕纤维化，使头后仰受限。
（5）环枢椎脱位：当环枢椎脱位、半脱位等情况时，使头后仰受限。
（6）手术后畸形：如甲状腺次全切除或甲状腺癌根治术后，解剖位置畸形。
（7）声门下狭窄或气道受压变形、气管狭窄、移位等使导管进入声门后进入气管困难。
（8）其他：面部包扎等。
2、解剖原因：术前能准确地预测气管插管困难的解剖原因。
（1）体型：体胖、颈短、颈部肥厚脂肪垫等，使头后仰角度变小，使口、咽和喉轴线不能接近为一直线，声门不可显露。
（2）口颌：口小、门齿过长，无牙、巨下颌，鸟颌，牙咬合关系不良等，使张口显露角度缩小，喉镜或导管不能进入口腔。
（3）舌及会厌巨大：舌或会厌宽大或厚长，显露声门困难。咽部结构分为四类：Ⅰ类：可见软腭，咽腭弓，悬雍垂；Ⅱ类：可见软腭，咽腭弓，悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ:仅见软腭;Ⅳ类：未见软腭。此舌咽结构的气道分类与直接喉镜插管的难易程度很密切，气道Ⅰ类者，喉镜显露也Ⅰ级者占99%~100%；而气道Ⅳ类者，几乎喉镜暴露多属Ⅲ~Ⅳ级;气道Ⅱ类中约10%的患者喉镜暴露为Ⅳ级。此法常用、简单、快速，但不是最可靠之法，约能预测50%的插管困难，插管困难与软腭被舌根档住有关。Ⅰ-Ⅱ类气道插管多无困难；Ⅲ-Ⅳ类气道，插管有危险。
（4）喉结过高：喉结过高、舌骨肥大固定，声门向前倾斜等，致使显声门困难。

作者: ycdy1 时间: 2008-10-9 22:19
2、判断气管导管的位置您有何心得？
可总结为:五看二听三感觉具体如下:
1插管后首先按压胸廓用脸感觉有否强,热气流喷出2接麻醉机手控呼吸看气管导管是否有水雾形成,看胸廓是否起伏,再看腹部是否膨隆3感觉气囊阻力和顺应性大小4看气道压力和呼吸末CO2波形5听双肺呼吸音和腹部有无气过水声.

作者: orexin 时间: 2008-10-9 22:30

原帖由 ycdy1 于 2008-10-9 22:19 发表

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2、判断气管导管的位置您有何心得？
可总结为:五看二听三感觉具体如下:
1插管后首先按压胸廓用脸感觉有否强,热气流喷出2接麻醉机手控呼吸看气管导管是否有水雾形成,看胸廓是否起伏,再看腹部是否膨隆3感觉气囊阻力和 ...

楼上的总结很不错。关于导管位置，摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明（见本帖的首页）。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明，导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵，俺真是老土了，从来也没摸过，下次一定试试。

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-10 00:03

原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 22:30 发表

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楼上的总结很不错。关于导管位置，摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明（见本帖的首页）。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明，导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵，俺真 ...

　　触摸套囊判断位置科里一个师兄曾介绍过这个方法，一般气管导管过声门再进入2-3cm，这时给套囊充少量气，挤压外面的导管套囊，在颈部胸骨上窝内可明显触及套囊的波动，不过对肥胖患者似乎不太明显。另外还有一种判断导管位置的方法，气管插管鉴定囊，利用的是肺组织的弹性回缩特性，详情可看此贴：
气管插管鉴定囊的应用：http://www.xqnmz.com/thread-2269-1-1.html

作者: 1001 时间: 2008-10-10 10:02
抢救过程中时间就是生命。就我所知，在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。
[attach]2414[/attach]
做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!
既可以通气，还可以气胸排气。
[attach]2415[/attach]

作者: 朱晓军 时间: 2008-10-10 10:17
喉镜暴露分级为4级病人，纤支镜寻找声门恐怕也很困难吧？

作者: pingchi1983 时间: 2008-10-10 19:25
谈谈我的感受和疑问:
1.遇到过Mallampati分级III 级的,当时是同事盲插成功,请问各位高手,盲插有何诀窍和心得,以最大限度的减少喉头水肿.?
2.托下颌对于小孩有什么不一样的地方,对于胆囊腔镜手术,大家如何托,才能百分百的不让胃膨大?
3.对于冲入气囊的最小剂量,大家是给5ml吗?摸气囊在喉头的最佳位置是不是胸骨上窝?
4.为了防止分泌物刺激喉头,大家怎么给抗胆碱类药物?

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-10 19:54
4、拔管技术　判断何时拔管是麻醉艺术的一部分，是经验的积累。总的来说，患者处于深麻醉和完全清醒时拔管是最好的时机，无论那种情况，都必须保证肌松作用完全恢复。应避免在浅麻醉下拔管，因有增加喉痉挛的危险。任何对吸引有反应者（屏气，咳嗽）均为浅麻醉状态。对于哮喘患者，不能耐受拔管刺激的患者采用深麻醉下拔管比较合适。吸引和拔管前１－２分钟静注１.５ｍｇ利多卡因可减少拔管应激。深麻醉拔管禁用于有误吸危险和困难气道患者。不管何种情况下拔管，都应将口咽充分吸引干净以减少误吸或喉痉挛的发生。拔管要一次性轻柔拔除，并注意面罩给于１００％纯氧直到患者平稳进入恢复室或病房。
小儿拔管后喉痉挛合并误吸病例：http://www.xqnmz.com/thread-1613-1-1.html
西京医院经典病例：全麻拔管后异常情况一例：http://www.xqnmz.com/thread-904-1-1.html

5、插管中的并发症　包括缺氧　高二氧化碳血症，牙齿和气道损伤，导管位置错误，生理反射和导管功能障碍。麻醉医生操作不当中被投诉最多的是牙齿损伤，对老年患者尤其应注意防范。小儿插管容易引起声门，喉或气管水肿导致咽喉炎，糖皮质激素(地塞米松0.2mg/kg,最大12mg)对预防气道水肿可能有所帮助。对气管位置的判断任何时候都必须谨慎，通过2种或以上方式综合验证可预防出现食管插管的灾难性后果。重新摆体位后应重新确认导管位置，尤其是小儿更应重视。

[attach]2418[/attach]

小儿术中导管脱落的病例：http://www.xqnmz.com/thread-126-1-1.html

6、气道操作的生理反应气管插管前1-2分钟静脉给于利多卡因(1.5mg/kg)，插管前1分钟给瑞芬太尼(1.0ug/kg),插管前2-3分钟给芬太尼(5-10ug/kg)可减少插管引起的血压升高，心率增快等血流动力学变化，插管中的心律失常特别是室性二联律常提示麻醉过浅。喉痉挛是喉上神经感受刺激导致喉部肌肉强有力的收缩，处理包括纯氧正压通气，给于利多卡因(1-1.5mg/kg)，喉痉挛持续存在并出现低氧应给予琥珀珗胆碱(0.25-1mg/kg)来松弛后部肌肉。喉痉挛挣扎的患者由于胸内负压很大，即使是年轻健康患者也容易导致负压性肺水肿(病例)。支气管痉挛在哮喘患者中最常见，提示需行支气管插管。
拔管中负压性肺水肿病例：http://www.xqnmz.com/thread-2057-1-1.html
围术期喉痉挛的防范与处理：http://www.xqnmz.com/thread-318-1-1.html

　　气道管理的核心是保证患者的氧供，任何时候都不应专注于患者插管是否成功，保证充分的氧供才是最关键的部分。对任何可能存在困难气道患者均应高度重视，一套简单，完善的困难气道应急预案，充分的插管前准备，良好的专业素质都是保证麻醉科医师管理好气道的重要因素。

讨论问题：
1.如何有效减轻气道操作时的生理反应？哪些情况下应维持一定的生理反应？
2.对拔管的时机你有何见解？如何预防拔管时的不良反应？

（第三部分完）

作者: liuliu87 时间: 2008-10-10 20:35
[quote]引用:
原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 22:30 发表

楼上的总结很不错。关于导管位置，摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明（见本帖的首页）。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明，导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵，俺真 ...　　

触摸套囊判断位置科里一个师兄曾介绍过这个方法，一般气管导管过声门再进入2-3cm，这时给套囊充少量气，挤压外面的导管套囊，在颈部胸骨上窝内可明显触及套囊的波动，不过对肥胖患者似乎不太明显。另外还有一种判断导管位置的方法，气管插管鉴定囊，利用的是肺组织的弹性回缩特性，详情可看此贴：
气管插管鉴定囊的应用：http://www.xqnmz.com/thread-2269-1-1.html
这种办法我们曾经也用过，可以作为一种特殊情况下的补充----如盲插、听诊呼吸音不清、没有呼气末CO2检测等，迅速及时的做一判断，但并不主张常规应用，第一这种方法也并不可靠，对于其他判断方法也无明显优势。第二关键是挤压导管套囊会对气管造成刺激，引起应激，血压心率上升。我们这里就有个不太合适的做法，就是麻醉苏醒时，通过吸痰、挤压气管导管套囊来刺激患者，判断麻醉深度，引起呛咳，诱发呼吸:L我们一直以为是基层医院的一种不得以的做法，常羡慕大医院麻醉不用催醒直接送麻醉苏醒室-----题外话

[ 本帖最后由 liuliu87 于 2008-10-10 20:39 编辑 ]

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-10 21:21

原帖由 1001 于 2008-10-10 10:02 发表

 登录/注册后可看大图

抢救过程中时间就是生命。就我所知，在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。
2414
做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!
既可以通气，还可以 ...

真让人眼界大开，提供个视频给大家观摩一下，附件是Quicktrach的英文介绍。
建立气道新方法－Ｑuicktrach(国外)：http://www.xqnmz.com/thread-2380-1-1.html

　　LIFESTAT我觉得医生应该人手一个，对急性喉阻塞非常实用。前段时间我院就发生过一例急性喉头水肿病人，麻醉科，耳鼻喉科，急诊科去了几个医生竟然没有想到紧急气管穿刺或切开，眼睁睁看着患者死掉。LIFESTAT并不复杂，斜面粗穿刺针头(50ml注射器针头或者更粗针头)套上标准的15mm接头(婴儿3.5的气管导管接头)就是一个简易的lifestat,紧急情况下穿刺高频通气就可以。
钥匙扣式LifeStat紧急环甲膜穿刺通气(国外)：http://www.xqnmz.com/thread-41236-1-1.html

[attach]2420[/attach]

作者: pangpang_025 时间: 2008-10-10 23:14
内容很多啊，看了好久才看完，对于我这个才学麻醉的来说全是新知识，很多都不知道，还有经常温习。觉得那个嗅花体位真得好形象啊，以前都没听说过。支持。

作者: wenquan1985 时间: 2008-10-11 07:18
各位的见解很新颖，尤其逆行插管方法我没有见过，在此感谢各位同仁对我们论坛的支持与厚爱呵呵
我没有看到各位老师对于喉罩的看法，在此我上传几张我在老师带领下喉罩置入后经纤支镜拍下的照片以资借鉴

作者: rextao 时间: 2008-10-11 13:33
1、如何有效减轻气道操作时的生理反应？哪些情况下应维持一定的生理反应？
（一）a 、深麻醉下操作 b、插管之前在导管的气囊常规涂抹舒泰局麻润滑剂（我们医院的常规）C、静脉注射适量的利多卡因 d、动作轻柔
(二)维持一定的生理反射的情况：a、口请分泌物很多不易吸干净或者有活动性出血 b 困难气道的情况

2、对拔管的时机你有何见解？如何预防拔管时的不良反应？
（一）深麻醉和麻醉清醒拔管相比后者用的很普遍深麻醉拔管要掌握好时机一旦判断失误容易造成浅麻醉拔管导致喉痉挛，有些疾病比如哮喘的病人脑外的病人如果技术到位最好深麻醉下拔管动作一定要轻柔
（二）插管的时候有困难但是仍然插进去了要在插管后预防性使用地塞米松防止喉头水肿
拔管前1到2 分钟可缓慢静推1～1.5mg/kg的利多卡因降低拔管的刺激
拔管之前一定要确认口腔的分泌物吸引充分（吸引的动作要轻柔）
拔管的时机一定要把握的很好潮气量和呼吸频率要够····

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-12 14:57

原帖由 wenquan1985 于 2008-10-11 07:18 发表

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各位的见解很新颖，尤其逆行插管方法我没有见过，在此感谢各位同仁对我们论坛的支持与厚爱呵呵
我没有看到各位老师对于喉罩的看法，在此我上传几张我在老师带领下喉罩置入后经纤支镜拍下的照片以资借鉴

关于喉罩内容太多，可参考上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科蔡惠敏老师的课件《喉罩通气道》，另外战友的图片似乎没有发完，还有吗？

作者: wudengyou 时间: 2008-10-13 16:51

原帖由 1001 于 2008-10-10 10:02 发表

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抢救过程中时间就是生命。就我所知，在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。
2414
做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!
既可以通气，还可以 ...

“做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!既可以通气，还可以气胸排气。

”
请问哪里可以买到？急需，望回复！

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-13 21:11

原帖由 wudengyou 于 2008-10-13 16:51 发表

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“做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!既可以通气，还可以气胸排气。
...

搜索了一下，国内好像还没有出售的。

作者: orexin 时间: 2008-10-14 00:55

原帖由 xyz-cn99 于 2008-10-13 21:11 发表

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搜索了一下，国内好像还没有出售的。

我好像看到过类似的东西，忘记在哪里了。
这个生产工艺应该很简单，可向有眼光的老板推荐一下，作为一个研究课题深化一下，很有实用性，可以申请一个很好的专利。

作者: 蓝色情缘 时间: 2008-10-14 16:56
过去有几例在深麻醉下拔管，应激是没有那么强烈，但就是舌后缀，还有点重，（艺术素养差啊！）所以我基本上都是清醒拔管，哮喘的例外。想请各位老师给具体讲讲，深麻醉下拔管相关内容。谢谢！

作者: 1001 时间: 2008-10-14 17:56
标题: Lifestat
郁闷!由于好东西大家都喜欢，我只好免费帮老外做广告了。真希望国内有人生产!
铝质的125$一付，24K金的250$一付，不知道大家能不能承受。
实在喜欢的话，可以在网上订购。VISA、万事达均可，有厂家帮忙付费最好!
http://www.airstat.org/pages/order.php
个人也可E-mail联系[email protected]

[ 本帖最后由 1001 于 2008-10-14 18:02 编辑 ]

作者: zhangguanxue 时间: 2008-10-15 18:39
标题: 困难气道的临床处理原则
困难气道的临床处理原则：
（一）基本原则
早在1993年美国麻醉医师协会（ASA）指定了“困难气道技术操作规程”。对于术前已估计插管困难的病人，应在镇静和局麻后保持自主呼吸的状态下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全麻诱导，保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后在进行全身麻醉；已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证满意气体交换的前提下选用各种插管技术；极端气道困难的病人应及时采用紧急的应急措施，如经气管喷射通气、喉罩通气等。
（二）选择气管插管方法的原则
1、不能开口或者开口度受限者可采用清醒经鼻盲探气管插管。小儿不易合作，一般可吸入麻醉后保留自主呼吸经鼻盲探插管。鼻部极易出血，如果经2~3次试操作不成功，应考虑采用逆行盲探插管或纤维内窥镜明视下插管。
2、能开口但无法显露声门者如术前已预知插管困难，可直接采用经鼻盲探插管或逆行引导气管插管。
3、能显露声门但气管插管操作困难者对于喉部恶性肿瘤和声门下狭窄的病人，术前应详细了解肿瘤部位、病变性质和阻塞程度。对无声道阻塞或症状较轻者，可采用快速诱导插管或清醒插管；对气道阻塞严重者，应考虑行气管切开插管。
（三）清醒气管插管失败的处理原则
1、取消手术，患者需要做进步的准备。
2、如果患者不合作，或拒绝清醒插管，而且可以用面罩进行免疫的肺通气，则可进行全麻诱导。
3、手术干预：如面、颈部疤痕挛缩，可预先在局麻下切开扩大口裂，再行常规气管插管操作。
4、在局麻下行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。
（四）全麻诱导气管插管的处理原则
1、术前准备除了常规准备外，对于预计喉镜显露Ⅲ、Ⅳ级难度的困难插管患者，还应准备纤维光导喉镜、应急气道（如喉罩和联合导气管等）、经气管高频喷射通气装置等。
2、用药原则 ①对未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的医师、预测重度插管困难的病人（如Ⅳ级声门显露）和需应用纤维光导内镜插管的病人，主要采用全静脉和吸入麻醉，使麻醉深度达到吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显的影响，必要时停止麻醉后病人可很快清醒。②对于熟练掌握各种盲探气管插管方法的操作者，如果患者无面罩通气困难、预测声门显露Ⅱ或Ⅲ级，可以在满意预氧后采用常规麻醉诱导，在完全肌松条件下进行盲探气管插管。如果试插失败或插管困难比预计的严重，应面罩给氧3~5分钟，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚全凭静脉麻醉插管。
（五）术前未能预知的困难气管插管患者的处理原则
1、直接喉镜下声门显露Ⅰ级和Ⅱ级的患者，采取正确喉外压迫操作下，大多数可容易进行气管插管。
2、直接喉镜下声门显露Ⅲ级者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维内窥镜等进行气管插管；如果需要反复试操作，必须注意维持患者的呼吸道通畅和满意的氧合。
3、直接喉镜下声门显露Ⅳ级者，气管插管极度困难，且操作中存在巨大危险性。如果试插失败，应立即插入喉罩或面罩进行人工通气，直至其清醒，然后进行“清醒”插管。
（六）面罩不能通气且气管插管失败患者的处理原则
如果全麻患者气管插管失败，又不能进行有效的面罩通气，即发生了面罩不能通气且气管插管失败（CVCI）的紧急情况，必须立即采取有效的紧急肺通气措施。包括：
1、联合导气管；
2、喉罩；
3、经气管喷射通气（TTJV）；
4、气管切开术或环甲膜切开术。

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-15 19:59
第四部分：困难气道的处理流程
1.ASA推荐的困难气道技术操作规程，楼上战友已有详细叙述，就不再赘述，给出流程图供参考。

[attach]2479[/attach]

[attach]2480[/attach]

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-15 20:04
ASA尽管提供了详细完善的困难气道处理流程，但是此流程过于复杂，请战友讨论：
1.请根据你所在科室现有条件，制定一套简单可行的困难气道处理应急预案。

作者: yabg183 时间: 2008-10-16 00:05
想请版主讲讲喷射呼吸机的原理及其类型和用法，我见过几种类型，厂家不一样，使用也好像不一样，按道理不应该这样，应该原则上差不多啊

作者: mzsj 时间: 2008-10-17 11:18
上图:

When face mask ventilation is inadequate to provide necessary airway support, or when long term positive pressure ventilation is required, an endotracheal tube (ETT) should be placed. In most circumstances, direct laryngoscopy is the simplest and most readily applied means of placing the ETT. Indications for direct laryngoscopy and endotracheal intubation are summarized below.
During direct laryngoscopy the provider must bring his/her line of sight into alignment with the glottic opening in order to facilitate visualization of ETT placement. Most sources recommend that the oral, pharyngeal, and laryngeal axes be aligned by the process of patient positioning and direct laryngoscopy, to guarantee the best view of the glottic opening. However, even if one cannot peer down the laryngeal axis into the trachea, placement of the endotracheal tube is usually readily accomplished if the laryngeal inlet is visible. Evaluation of the alignment of the oral, pharyngeal, and laryngeal axes utilizing magnetic resonance imaging when the head and neck are in neutral position, in simple extension, or in “sniffing position,” reveals that these three lines seldom, if ever, become well-aligned (Fig. 3.1)

The forces brought to bear on the soft tissues of the oral cavity and pharynx in direct laryngoscopy must be appropriately directed. Whether a curved or straight laryngoscope blade is utilized, the operator should lift upward and away from himself/herself, a stressful maneuver that requires practice, and when prolonged, causes fatigue. When the laryngoscopist pulls towards himself/herself to create mechanical advantage, he/she is creating leverage, but the upper teeth are often contacted and in danger of injury. This maneuver is common among trainees learning laryngoscopy and must be actively discouraged.

作者: mzsj 时间: 2008-10-17 15:59
1. Upper airway anatomy: A. Inferior turbinate, B. Major nasal airway, C. Vallecula,D. Epiglottis, E. Hyoid bone, F. Hyoepiglottic ligament, G. Thyroid (laryngeal) cartilage, H. Cricoid cartilage.

2. CORMACK-LEHANE12 AND COOK MODIFICATION13 GRADING OF LARYNGEAL INLET STRUCTURES VISIBLE AT LARYNGOSCOPY

3.The Cormack-Lehane (C-L) classification of glottic visualization

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-18 22:18
2.国内专家推荐的困难气道处理流程
　　麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。

[attach]2689[/attach]

1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。因此，麻醉科医师应该做到：
1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；
2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；
3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；
4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；
5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；
6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；
7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；
8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。
9) 在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合，密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化，当其降至 90％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标；
10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。

[attach]2690[/attach]

2、未预料的困难气道（非急症或急症气道）：
　　主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。
　　对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。
　　对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。
　　同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。
　　采用上述的急症气道的工具和方法。
　　考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。

作者: 雪山海子 时间: 2008-10-19 11:22
1 除了常用的经口明视气管插管外，其他的插管方法还有：经鼻气管插管，纤支镜引导下的气管插管，可视喉镜下气管插管，喉罩引导下气管插管，光杖引导下气管插管，逆行气管插管

作者: lwlinwei 时间: 2008-10-19 22:24
医生的基本功还是非常重要的。

作者: shenzhen 时间: 2008-10-20 22:00
标题: 找到一片文章，供大家参考
曾经得到一片综述，内容不少，值得一读。

作者: liuliu87 时间: 2008-10-21 01:47
今天把整个内容重新看了一遍，感觉意犹未尽，补充点内容

新型喉上通气装置——SLIPA™通气道----许亚超薛富善
中国医学科学院整形外科医院麻醉科

作者: wms 时间: 2008-10-21 07:24
气道评估是一个重点，也是麻醉中重要的一个环节。术前一定要问病史，是否有困难插管历史，在就要进行 Mallampati分级，估计插管的难易度。估计困难插管最好采用清醒慢诱导，一定要保证病人安全。遇到2不可预料的困难插管，要积极寻求帮助，不能盲目插管

作者: 3dfs 时间: 2008-10-23 20:05
　　逆行插管是否可以用硬膜外穿刺针和导管来进行呢，科室没有丁卡因，能否用2%利多漱口，环甲膜喷，再喷声门附近那样还需要静脉需要推点利多吗，还是给点艾洛、0.1mg的芬太尼和1mg左右的咪唑？
　　如果清醒插管，环甲膜喷局麻药会不会导致痉挛。若发生了，加压面罩吸氧缓解后，还可以继续清醒插管吗？？

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-25 19:05

原帖由 3dfs 于 2008-10-23 20:05 发表

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　　逆行插管是否可以用硬膜外穿刺针和导管来进行呢，科室没有丁卡因，能否用2%利多漱口，环甲膜喷，再喷声门附近那样还需要静脉需要推点利多吗，还是给点艾洛、0.1mg的芬太尼和1mg左右的咪唑？
　　如果清醒插管， ...

　　我想作为一个大家广泛参与的读书与讨论活动，战友应该首先详细阅读本章内容，对相关问题提出自己的看法，而不是一味地大量抛出各种疑问，而且不少疑问是前文中明确讲到的。

作者: xyz-cn99 时间: 2008-10-25 19:57
3.C.Philip Larson推荐的困难气道管理指南
　　尽管ＡＳＡ颁布的气道管理临床指南和处理流程对困难气道处理很有帮助，但也存在相应缺点：１.指南过于复杂，当遇到意外插管困难时容易遗忘。２.对于困难插管和困难通气这两种完全不同的情况处理缺乏明显的差别；３.对时间缺乏考虑；４.最重要的是在常规情况下无法对实施流程的全过程进行练习。
　　C.Philip Larson制订了一种更加安全有效而且简单可靠的方法来代替指南，按顺序分Ａ、B、C、D。
计划A：
　使用标准喉镜并选择镜片，可以用不同的喉镜片试插第二次但不应重复试插两次以上，因为任何试插都会增加出血，分泌物增加，麻醉过浅以及由能通气不能插管转为不能通气不能插管的风险。
计划Ｂ：
　　有直接喉镜插入一个Cook插管导管至声门内，引导气管导管插入气管内。CooK插管导管为70cm长，外表从前端到40cm处每5cm都有可读，内有管芯可维持弯曲度的细长引导管。相比弹性橡胶管芯的优点为能维持一定的弯曲度，并能同时供氧和连接气体监护仪。

[attach]2688[/attach]

计划C：

　　插入喉罩并连接到麻醉机，通过机械通气保证氧供并排出CO2.麻醉医师还要呼叫帮助，同时另外准备好纤维支气管镜，一根5.5或6.0mm不带套囊的气管导管和中号的换管管芯。准备好后将5.5或6.0mm的管套在纤支镜上，经喉罩引导插入气管中。连接麻醉机，给予高流量供氧。在保证通气充足和麻醉深度合适情况下，用中号换管管芯通过5.5或6.0插入气管，确认到位后，拔出喉罩和气管导管，插入合适的气管导管。计划C只有在计划B失败后才使用，若不成功且尝试多次后应实施计划D。

计划D：

　　此计划有两种选择：一是取消手术，停止麻醉并唤醒患者，推迟手术，下次使用纤支镜清醒插管。二是让外科医师进行气管切开。

　　此措施的优势在于对于患者麻醉后遇到的意外困难插管能提供非常明确和有决定性的实施流程，该计划简单易记，安全有效，而且在每两个计划之前能始终保证通气氧供。最重要的是计划A-C均能在非困难插管患者中联系，是麻醉医生在遇到困难气道时有足够的经验。