青年医师读书会第一期：气道管理

xyz-cn99

　　麻醉科青年医师读书会在大家的支持下正式开始，本人才疏学浅，作为主讲人的目的不是为了给战友传授什么，更多的是希望通过个人的引导起到抛砖引玉的作用，在讨论中对各个知识点的消化和深入才是我们读书会最重要的部分！
　　之所以选择“气道管理”这一章作为第一讲，是因为气道管理在麻醉科工作中至关重要，这是每一位战友都必须熟练掌握的部分！内容较多，分几部分进行学习：第一部分：气道解剖与评估；第二部分：气道管理的器械介绍；第三部分：插管技术的应用；第四部分：困难气道的处理。
　　论坛各个版面针对读书会均有相关讨论贴，欢迎战友积极参与，共同学习提高！

第一部分：气道解剖与评估
　对于麻醉医生来说，精通气道管理是一项非常重要的技能，如果不能充分保证气道的通畅，任何麻醉都是不安全的。

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orexin

感谢祥子为读书会所做的一切努力。我想祥子的目的是让我们以摩根麻醉学上的相关主题为引导，进而多读几本书，多思考几个问题，以使我们在麻醉理论上和实践上能有所进步。

今天终于静下心来就气道管理问题看了一些资料，理解能力有限，但还是感觉有一些收获，终于可以向祥子交一点作业了。。。。

一、先向大家推荐一下我认为比较好的相关资料，每本书的侧重点、出发点都不相同，看了下面的资料，相信你会对气道管理有一个全、新的认识。

1.摩根麻醉学：第5章 气道管理。这是我重点看的这次讨论的主要参考书，图文结合，通俗易懂。
2.米勒麻醉学：第42章 气道管理。介绍的比摩根详细全面，侧重点不同。
3.麻省总院麻醉手册：第13章 呼吸道评估和处理。对气道解剖和评估的介绍是最有条理的，没有插图，适合短时间翻看。
4.牛津临床麻醉手册：第37章 呼吸道评估和处理。对气道评估讲得很好，感觉更侧重于临床。
5.困难气管插管技术：第1章 气管插管的解剖学基础；第4章 困难气管插管的预测。对于气道管理问题，是介绍得最详尽的，也最实用。推荐大家阅读，有时候专科问题还得看更专科的书。
6.循证临床麻醉学：第8章 气道检查能够预见插管困难吗？最难懂，最循证，当然也最有说服力，值得一看。
7.ASA困难气道指南和中国困难气道管理专家意见。应该是关于气道管理的精华版，我们处理相关问题的法律依据，需要反复研究。
以上资料论坛资料版都可提供下载。
8.临床麻醉病例：病例46 困难气道 。1个病例，8个问题，在困难气道的预测，诱导，插管，拔管等方方面面都做了详尽的解说。推荐大家阅读。
9.麻醉与危重医学：第1章第7节 困难气道和插管失败的处理相关问题及解答。提供了两个困难气道病例，29个相关问题以及解答，特别有助于加深我们对困难气道问题的理解。感谢刘进教授和左云霞教授给我们提供了这么好的学习资料。
10.丁香园麻醉版关于气道管理相关讨论以及网络上有价值的ppt等资源。

二、关于气道解剖
关于气道解剖，祥子已经介绍得很详细了。提供的彩图和视频很好，反复看几遍，使我对气道解剖有了更加清晰的感性认识。
解剖问题我觉得结合实际工作可能更好记一点。比如：经鼻插管的径路问题，经口插管径路问题，双腔管问题，喉罩的置入，环甲膜穿刺及扩大置管术相关解剖，清醒麻醉要阻滞的神经，术后声嘶要考虑的问题等等。解决了这些问题，相关解剖知识也就融会贯通了。

三、关于气道评估
气道评估的内容很多，除了相关病史以外，我觉得可以结合以下图表及三个问题帮助理解记忆。

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wym17cn2004

(2)  改良的 Mallampati分级的气道评估方法。我认为很重要也最实用,平时工作中只要Mallampati分级为4级的,我都清醒插管.

rextao

改良的 Mallampati分级确实很受用 评估气道我大多采用这种办法 但不是绝对的 有的时候也会出现差错 所以有时候要综合其他的因素做好术前气道的评估

liuliu87

:L 占个位置，学习是目的，随时记录心得。
气道评估是麻醉难点，问题的关键是如何发现潜在的危险，如果患者术前是颈部畸形、肿瘤压迫等等确诊的困难气道，可以充分准备解决；现在的评估解决不了意外碰到的插管困难，对此ASA给出了处理指南，本人的体会是技术是死的，人是活的，多听多看汲取他人经验开阔思路随机应变吧，不是哪个医院都有良好的设备、海龟、学科带头人等等。

补充点资料 成人气管男性平均长10.31cm，女性均长9.71cm，内径：男，横径均1.7cm，前后径均1.5cm，女，横径均1.4cm，前后径均1.3cm，达胸骨角平面第四胸椎椎体下缘；右主支气管男均长2.1cm，女均长1.9cm，其外径男性均1.5cm，女性均1.4cm；左主支气管男性均长3.8cm，女性均长4.5cm，男性外径均1.4cm，女性均长1.3cm。呼吸周期中，气管的内径和长度可发生变化。头后仰时，气管可上升1.5cm左右。
以上对插管选择是有帮助的，我们做过一例胸骨后肿物的病例，CT显示气管受压达70%以上（患者主观症状不明显），基层医院没有高频通气插管纤支镜，选了根6.0/6.5(记不清了）的单腔管涂石蜡油插入，手术顺利，这个病人我一直心存疑虑，侥幸吧:L

cjf555

评估这个环节最重要的还是依赖病史，体检
但这种特异性并不是100%的，方法书上都有，也人人知道
一到关键时刻，最怕就是脑子一片空白，插不进管，还忘了想办法维持通气
应老告诉我们
真正的困难插管是没有想到有困难，导致心理，物品准备不足
信心崩溃，酿成事故

xyz-cn99

　　困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为当吸入纯氧且正压通气时不能维持氧饱和度达90％以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。
　　国内困难气道管理专家意见给出的指标主要有：改良的Mallampati分级（III 级，特别是IV 级属困难气道），甲颏距离（小于6cm，气管插管可能会遇到困难），下颚前伸的能力（上下门齿不能对齐，插管可能困难），寰椎关节的伸展（寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关），喉镜检查暴露声门的难易程度(III 级，特别是IV 级为困难气道)，张口度（小于3 厘米，无法置入喉镜，属插管困难）。
　　另外还有一种Wlison综合风险评估法，该法考虑了5个因素：体重，头颈活动度，张口度，小下颌，牙齿前突，见下表，评分为2分及2分以上提示困难插管。

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qingshu

你的帖是不是从摩根临床麻醉学上节选的呀？
平时很少碰到4级的，难一点的是3级的，盲探一般都可以插上，4级的就用纤支镜清插。

wym17cn2004

对于小下颌的病人一定要高度警惕，这种病人喉头往往很高，以南方人多见！

kejing

赶紧进来和大家一起学习,我也碰到过一次IV级的,盲探也没能成功,最后改连硬了,:L

bankyonly

其实术前评估困难气道的患者我们只要充分准备大多没问题，可以选择清醒插管，加上各种辅助工具（纤支镜，视可尼，逆行插管等等）。我们工作中还经常遇到一些评估没问题的患者，但给完肌松药后拿喉镜看不到会厌的，:L 。这些患者基本上手控给氧还都问题不大，及时找人帮忙，也都能渡过难关。个人经验：给完咪唑后等患者睡着，可以扣紧面罩加压通气，如果给氧通畅可以给肌松药插管，如果给氧有困难就要小心行事了，做好困难气道的准备先别急着给肌松药了。可以保留呼吸插管。

yuguotianqing

遇一小口病人  喉镜片不能进入  是一老年病人  后经多人插管  碰掉门牙两颗  才勉强插上  不知各位有什么好的办法

xyz-cn99

第二部分：气道管理的器械

1、口和鼻通气道 口，鼻咽通气道可辅助建立人工气道，放置口咽通气道应注意给药抑制气道反射或用压舌板压舌，避免咳嗽或喉痉挛。成人口咽通气道有大(100mm),中(90mm),小(80mm)三种型号。鼻咽通气道的长度可按从鼻孔到耳孔的距离来估计，大约比口咽通气道长2-4cm。放置鼻咽通气道应注意润滑鼻部并沿鼻腔底部进入，石蜡油润滑，去氧肾上腺素滴鼻收缩血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并发症。抗凝治疗，腺体肥大的儿童，颅底骨折的患者不宜使用。

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xyz-cn99

6、硬式喉镜 喉镜镜片分三种，Macintosh镜片，Miller镜片，Wisconsin镜片，前两者最常用，其选择取决于个人喜好和患者的解剖。

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bankyonly

原帖由 yuguotianqing 于 2008-10-5 22:31 发表

                               
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遇一小口病人  喉镜片不能进入  是一老年病人  后经多人插管  碰掉门牙两颗  才勉强插上  不知各位有什么好的办法

喉镜片不能进入？？那是拿啥插的啊？  气道分级多少啊？？？？