青年医师读书会第一期：气道管理

ycdy1

最近我也遇到了二个气管插管困难,一位是小颌畸形,经过三次试插均未成功,后逆性插管成功另一位是下级医院转来,说是困难插管,因插不上管而停手术转来我院,术前查小颌畸形,Mallapati分级IV 级.在做好充分困难插管准备后,快诱,调整喉镜片位置,下压甲状软骨,可见杓状软骨切迹.一次试插成功.
       自己体会.在遇到困难插管时,一定要沉住气,不能慌,更不能粗暴乱插,这样易致喉痉挛,喉头水肿,出血,分泌物增多,加重插管困难和通气,我在遇到第一位时,轻柔试插不成功,立即面罩吸氧,考虑是喉镜不到位,还是喉头高,然后,,调整喉镜片位置,下压喉头效欠佳,再次轻柔试插,又失败,再次面罩吸氧,考虑盲插失败的原因是导管太粗了吗?故更换导管再次试插,又一次失败,这时我果断的决定,不能再插了,否则将出现严重后果,故改拿手的逆性气管插管成功.另外插管时喉镜片的位置对困难插管也非常重要如第二位病人.

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-10-6 00:12 编辑 ]

xiaoxiaoma

前面几位战友是否偏离了此贴的主题呢？读书会的目的是大家一起针对书本相关内容进行讨论学习，是学习书本上正规的东西，主要不是各自的经验总结。大家还是围绕主讲人所发的内容进行讨论比较好。

orexin

原帖由 xiaoxiaoma 于 2008-10-6 00:56 发表

                               
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前面几位战友是否偏离了此贴的主题呢？读书会的目的是大家一起针对书本相关内容进行讨论学习，是学习书本上正规的东西，主要不是各自的经验总结。大家还是围绕主讲人所发的内容进行讨论比较好。

同意xiaoxiaoma的意见。

不知大家认真看了这一章内容没有？大家认真看了祥子的帖子内容了没有？
我还没有认真研究，所以我不敢轻易回帖。我把这次读书会看做是我学习的一次机会，有它作为动力，有大家监督、鞭策，我希望我能从头开始，踏踏实实的读几本好书，以全面提高我的理论知识。
也期待大家能够认真看书，认真回帖，期待大家都能够通过读书会活动有所进步。这也是祥子及新青年麻醉论坛办此活动的目的。

xiaoxiaoma

　　时间较少，先学习一下气道解剖部分，对祥子没有讲到的内容做一点补充，欢迎战友指正。
１.鼻腔的几个问题　
　　从鼻翼到气管隆突的距离，成年男性平均３２ｃｍ，女性２７ｃｍ，左右鼻孔由鼻中隔分割，鼻中隔弯曲，两侧鼻孔大小和通常程度往往有所差别，因此插管时应事先进行鼻孔评测。鼻甲构成鼻腔外壁，下鼻甲容易发炎肿大，上鼻甲旁边有鼻旁窦和泪腺开口，因此长时间放置管道应注意放置炎症的发生。
　　鼻腔血管密布，血运丰富，尤其是鼻前庭区，因此无论是鼻腔插管还是吸引，均应注意滴入血管收缩剂并润滑管道以避免鼻出血的发生。大量鼻出血容易刺激喉头引起喉痉挛。
　　鼻道的走向与牙齿轴面平行，因此鼻腔插管或吸引时，必须与脸面垂直进入。另外鼻腔后上方为颅底的外侧面，对怀疑有颅底骨折的患者，经鼻腔插管和吸引务必小心，以免插入颅内。
２.喉的几个解剖特点
　　成人喉的位置相当于颈椎４－５水平，婴儿大致在３－４之间，喉头过高，容易插管困难。
　　环状软骨是气道唯一完整的全软骨环，饱胃病人全麻诱导时，为防止返流误吸所进行的sellick手法，就是下压此环，借助此环的弹性压力是食道闭合。对小儿来说，此处是气道最狭窄所在，因此对已过声门但有阻力时，切忌暴力强插。
　　甲状软骨是非常重要的解剖标志：气管插管时下压此软骨，有助于暴露声门；声带位于甲状软骨喉室两侧，此处是成人气道最狭窄的位置；喉上神经位于甲状软骨上角，找到此角容易将其阻滞。
　　环甲膜　此处血管极少，且距颈部重要组织较远，所以可以安全穿刺：可用细针刺入进行喉头表面麻醉；气管切开，环甲膜穿刺置管均是在此位置，此处作为紧急通气的关键，必须熟悉。
　　会厌软骨，成人长宽各２－３ｃｍ，厚约２－５ｃｍ，少数短宽而厚重，暴露声门就比较困难。
　　喉的神经分布图上标示的很清楚，也应熟悉掌握。喉上神经起自迷走神经，外止为运动支，内支为感觉支，专司声带以上喉部年末的感觉；吼下神经是喉返神经的终支，支配除环状舌骨肌外喉内诸肌，还对声带以下粘膜有感知作用。喉的神经分布广泛而丰富，若表麻不足或全麻过浅，容易诱发迷走神经兴奋而至心血管反应。

ding123

非常珍惜本论坛的读书会，希望我能好好读几本书，提高麻醉理论知识。

希望能看到您的专业见解，谢谢！
                                              -------------祥子

shaoping-zhou

花了很久才算看完
辛苦啦
希望还能看到这样的好贴,让我们更长见识
需要时间好好消化,仔细,认真的思考一些理论与实践的差距

非常期待能看到您的专业见解，谢谢！
                                    -------------祥子

cjf555

建议大家能先好好看书，真正把知识转化为自己的能力
不要大片的粘帖复制，跟着主讲人的思路
共同学习提高
在此过程中提出问题，建议，交流
目的是规范化，流程化

jh1y

可以试一下经鼻插管

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会厌肿物也应该注意，注意读片肿物大小及位置，1、对声门暴露有无困难，2、插管中避免肿物破裂而引起窒息。

xyz-cn99

第三部分：插管技术的应用

1、直接喉镜插管 适应症 有误吸风险以及头颈部手术，体腔手术。准备好插管器械和麻醉机，检查套囊是否漏气，检查喉镜灯泡亮度，正确摆好患者体位(嗅花体位)，预给氧，保护眼睛。应沿垂直患者下颌骨方向上提喉镜，切忌以牙齿为支点翘起镜片，注意避免牙齿损伤。插管后立即套囊充气，听诊胸部和上腹部，通过呼末二氧化碳波形监测确认导管在气管内（金标准）。二氧化碳波形监测不能排除支气管插管，应注意应用多种方法(听诊，触摸套囊位置，直视导管过声门，呼末二氧化碳监测等)。

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喉镜镜片要从口腔的右侧置入把舌头推向左侧,,防止口唇被压及舌头翻卷,喉镜片置入时防止前端推入过深或过浅.应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法,忌将上门齿作为支点,用撬的手法.
判断导管的位置个人的感觉是在明视下看到了套囊全部过了声门就停止再进入,充气后导管的位置就正好合适,再通过听诊患者两侧腋下,两肺尖部.
个人意见.

ding123

1.常规气管插管要注意：头下垫高10CM这很重要；拨开下唇，喉镜从口腔的右侧置入把舌头推向左侧,,防止口唇被压及舌头翻卷；用上提的方法忌将上门齿作为支点；要记得下压甲状软骨，利于声门暴露。
2.判断导管位置最好是明视下见导管过声门。听双肺呼吸音（主要是双上肺：肺尖及两侧腋下）

xyz-cn99

2、清醒气管插管  经口或经鼻清醒插管的选择依赖于鼻腔或口腔条件，操作经验以及可用设备，作为困难气道管理的一项实用技术，所有麻醉科医师都应掌握。
　　清醒气管插管适应证：
1.困难气管插管 希望保留患者的自主呼吸和维持呼吸道通畅
2.饱胃患者 包括所有的急诊手术患者，特别是肠梗阻或胃肠道出血的患者。
3.濒死的患者 此类患者心血管系统不稳定，全麻诱导对其打击极大。
4.呼吸功能衰竭 PaCO2 降低的患者，气道插管前可因肌肉突然松弛而产生更严重的低氧血症。
5.预计面罩通气困难
　　禁忌症：
无绝对禁忌症，除非患者拒绝使用不合作者，对既往局麻药物过敏患者也不宜使用。
清醒气管插管成功的关键条件是准备工作充分。准备工作包括：患者的心理准备，应用抑制呼吸道分泌的药物和适量的镇静药物以及完善的呼吸道局麻措施。

  a.经口清醒气管插管 操作方案：
1、术前对病人必须做好解说工作，指出需要病人配合的3个要点：
a,喷喉及插管时要求全身放松，尤其是颈部和肩背部肌肉，需要尽量放松，不紧收；
b,感到恶心时，仍然张口，做深呼吸，不肌紧；
c,不要动头，有什么不适时，用手示意即可。

2、完善的咽喉气管表面麻醉，是关键的一步。
a,张口喷咽部2～3下；
b,用喉镜片暂当压舌板，轻轻提起舌根少许，盲目指向喉部及双侧梨状窝喷雾表麻药3～4下；
c,喉镜显露部分喉头，指向声门内喷雾2～3下，最好在病人吸气时喷入；
d,环甲膜穿刺注入表麻药。

a，b，c三个步骤只需要用2～3ml 1％丁卡因，不需要多喷；d用1％丁卡因2ml，让病人屏气后慢慢注入，注毕呛咳几下。

3、术者的操作动作必须轻柔、细致、精确。在病人仰头张口的基础上，做到喉镜片在咽腔内绝对不东碰西触，更不能乱搅。这是关键的一步，需要有扎实的基本功训练。气管导管可选细1号的导管，事先涂润滑胶（红霉素眼药胶代替），插入导引内芯弯成适宜的弯度。

4、如果无禁忌（如气道阻塞、口腔内有出血破口等），在施行表麻之前5～10min，可先静脉缓慢注射少量咪唑安定1-2mg和芬太尼0.05mg，,足以使病人处于非常合作的状态。

301医院经口清醒插管视频：https://www.xqnmz.com/thread-2313-1-1.html

  b.经鼻清醒气管插管 在手术室外紧急情况下，当张口和颈部活动受限或被禁止，需要经鼻插管而麻醉或肌松状态又有很大风险时，需要清醒经鼻插管。同清醒经口插管一样，表面麻醉和适度镇静同样重要。用去氧肾上腺素(05.%或0.25%)滴鼻收缩鼻腔血管和粘膜，润滑剂润滑导管，气管导管应垂直鼻腔进入沿鼻腔底部送入，呼吸音消失证明进入食道或梨状隐窝，应后退导管至声门上水平。导管进入声门时会产生咳嗽反射。通过呼吸音或呼末二氧化碳曲线有助于导管进入并判断导管位置。
301医院经鼻清醒插管视频：https://www.xqnmz.com/thread-2227-1-1.html

　　没有实战经验，请有经验的战友谈谈清醒插管的经验技巧。

xyz-cn99

3、逆行气管插管 相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。
    适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。
    禁忌证： ①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。

登录/注册后可看大图 选好穿刺点,常规消毒,局麻浸润。将硬膜外穿刺针与皮肤垂直进针，有落空感及回抽有气泡后注射2％利多卡因2ml                                 登录/注册后可看大图 将穿刺针向头侧倾斜，使其与皮肤约呈45度角，使穿刺针斜面正对喉。                                 登录/注册后可看大图 取出穿刺针管芯                                 登录/注册后可看大图 经穿刺针置入引导丝                                 登录/注册后可看大图 向口腔方向置入15cm，用喉镜暴露口腔，将导丝从口腔引出，拔出穿刺针                                 登录/注册后可看大图 用钳子固定导丝，从口腔端导丝置入引导管                                 登录/注册后可看大图 引导管向前顶至气道前壁                                 登录/注册后可看大图 沿引导管插入合适气管导管                                 登录/注册后可看大图 用喉镜撬起会厌，将气管导管沿引导管插入气管                                 登录/注册后可看大图 确认气管导管在气管，拔出导丝和引导管，套囊充气，接呼吸机。

注意：
1．环甲膜穿刺时，针头斜面一定要正对着口腔的方向，在进入气管的过程中及向气管内注射局麻药时不要转动，使导引管能沿斜面方向准确置入口腔。
2．在置入硬膜外导管或导丝时，应将硬膜外导管或导丝的自然弯度向着口腔的方向通过针头，使其能顺利经声门进入口腔。
3．导引管或导丝穿过气管导管后，应在喉镜明视下将导管前端送至会厌下方或声门部位，对舌体肥大、口腔相对狭窄的患者尤为重要，因为舌体的挤压可使导管与声门形成角度，不能很好对位。
4．将头抬起或垫高10cm，更利于导管前端通过声门。

逆行气管插管视频及图解：https://www.xqnmz.com/thread-1044-1-1.html

图解逆行引导经口气管插管训练：https://www.xqnmz.com/thread-2598-1-2.html

　　其他诸如气管切开，纤维支气管镜，特殊视频喉镜，探条引导插管等特殊方法见第二部分相关帖子。
环甲膜切开术(新英格兰杂志)：https://www.xqnmz.com/thread-1369-1-1.html
抢救时莫忘环甲膜切开术：https://www.xqnmz.com/thread-50-1-1.html

小河弯弯

一 做好麻醉插管前的气道评估，做好逆行插管和气管切开的准备。开放良好的静脉通道。选择一名有经验的医生行插管。可以预先使用激素，避免喉头水肿。
二 插管时要做到充分镇静和肌松，下压环甲软骨，便于暴露声门，必要时可以让助手下压环状软骨，防止胃和食管返流。
三 防止导管插得过浅或过深，导管在气管里要有3cm左右，最好好使用弹簧管，妥善固定好导管，避免滑脱。听呼吸音是否清楚，对称。
祥子老师的讲课内容丰富，受益匪浅，我会继续认真听讲，谢谢！