青年医师读书会第一期：气道管理

蓝色情缘

很显然，逆行气管插管需要的时间不会太短，所以我觉得应该是要保留患者自主呼吸的（我没有经历过）。有几个问题想要请教：1）首先要与患者做好沟通，取得患者配合，实施插管给予局麻药喷喉，之后是否可以适当镇静镇痛（给点力月西，芬太尼之类）？
2）导丝导管质地太硬肯定会对气道有损伤，是否有专门的材料？（穿深静脉的导丝，和泌尿科的双j管配合是否可行？）
3）操作过程中能给高频喷射通气会更好吧。
4）课件上是经口的，可否经鼻，如果可以，难度增大，风险？？
本人没有看见过，所以请大家不吝赐教！谢谢！！！

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-10-8 23:26 编辑 ]

死性不改

发现祥子一个错误：

5、气管导管 通常采用低压带套囊导管，无套囊气管导管常用于小儿，可以减少压迫损伤和插管后喉炎的危险。导管选择公式：足月婴儿 3.5mm 插入12cm；小儿导管 4+年龄/4 插入14+年龄/2；成年女性 7.0-7.5 成年女性 7.5-9.0 插入22-24cm

后面的成年女性应改为成年男性；成年女性插管深度应为21cm较为理想，男性的23cm较为理想；

另外：
今年广东麻醉年会中暨南大学麻醉科的资料提到气道困难分级（见附图）：

hisue79

气道管理对于麻醉来说的确是非常重要的，记得以前做一个甲瘤摘除术全麻，当时病人的气管有轻度左偏，插管时可以很确定的暴露声门，可导管每次一插进去后病人的血氧就持续下降，拔出来托下颌面罩吸氧后可立即回升，当时差点吓死人啦。后来实在没办法只好请上级医院麻醉医师指点，换了条钢丝导管后才可以顺利进行全麻，原来是气管塌陷惹的祸。

xyz-cn99

原帖由 蓝色情缘 于 2008-10-8 23:20 发表

                               
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很显然，逆行气管插管需要的时间不会太短，所以我觉得应该是要保留患者自主呼吸的（我没有经历过）。有几个问题想要请教：1）首先要与患者做好沟通，取得患者配合，实施插管给予局麻药喷喉，之后是否可以适当镇静镇痛 ...

逆行气管插管可以清醒(预测困难气道)或者全麻下(未预测到困难气道)进行，当然以保留自主呼吸为好。不过似乎大多基层医院进行逆行插管均是第二种情况。
1.如果是清醒状态下插管，充分表面麻醉和适度镇静肯定是必要的。
2.逆行插管首选硬膜外穿刺或中心静脉穿刺的J型导丝，头部是弯曲柔软的，对气道损伤较小。这种方法优点是取材容易，一般基层医院麻醉科都能进行。国外好象有成套设备，不过个人觉得没有必要。
3.熟练操作用不了多长时间，高频喷射通气如何进行？另外再开一个通路吗？
4.可以经鼻，将导丝从鼻孔内拉出就可以，然后顺导丝从鼻腔插入导管。详情可参考薛富善编的《困难气管插管技术》。

orexin

逆行气管插管一般是在保留自主呼吸或面罩可通气的情况下应用的，不涉及到高频通气的问题。

如果出现不能插管又不能通气（CICV）的紧急情况，逆行气管插管是不在考虑范围内的，它的操作需要一定的时间。CICV时首先考虑喉罩或气管食管联合通气道，如不能通气则考虑建立声门下有创气道。如环甲膜穿刺+高频通气（需要一定设备），或环甲膜或气管切开术（常需要相关科室帮助），或环甲膜扩大导管置入术。这些祥子在后面肯定有更详细的介绍。

麻醉医生最喜欢的还是环甲膜扩大导管置入术，有人形容环甲膜扩大导管置入包是麻醉科的灭火器，一般不用，但必不可少，关键时刻可救命。但很多麻醉医生对此还不熟悉，所以还请祥子多介绍一下相关内容。

xiaoxiaoma

抢救时莫忘环甲膜切开术：https://www.xqnmz.com/thread-50-1-1.html
祥子这个文章对环甲膜穿刺和切开讲的比较清楚了，手头正好有一张环甲膜穿刺置管的图片，一起学习一下。

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xyz-cn99

原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 20:15 发表

                               
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逆行气管插管一般是在保留自主呼吸或面罩可通气的情况下应用的，不涉及到高频通气的问题。

如果出现不能插管又不能通气（CICV）的紧急情况，逆行气管插管是不在考虑范围内的，它的操作需要一定的时间。CICV时首先 ...

　　CICV紧急情况下，逆行插管确实不是明智选择，此时首要是进行上呼吸道通气，条件不具备应紧急气管切开。如xiaoxiaoma战友所说，在大多时候能保证通气情况下的困难插管，逆行插管是一种不错的选择，这对基层医院意义重大，毕竟纤维支气管镜插管，气管切开，环甲膜穿刺置管都需要一定的条件和外科配合。
　　气管切开大多属于外科范畴，环甲膜穿刺置管需要一定设备，所以没有打算细讲，稍后整理下资料再一起学习。

orexin

祥子的帖子主要介绍的是环甲膜切开术，xiaoxiaoma的插图很好，基本上讲清楚了环甲膜扩大导管置入术的几个步骤。麻醉与危重医学中有相关的详细描述，摘录如下：
行环甲膜扩大导管置入术的装置是一套装备好的 Melker紧急经皮扩大开放装置（Cook Inc, Bloomington, IN），其中包括一根穿刺针、注射器、引导丝、刀片、扩张器和配套的不带套囊的6.0气管导管。 使用“Seldinger技术”, 当环甲膜定位准确后，用18 G的穿刺针穿透环甲膜，注射器中即可回抽到气体 。通过穿刺针将引导丝插入气道。当放入引导丝后将穿刺针拔出，用15号刀片扩大穿刺点，然后将不带套囊的气管导管（6 mm ID）连同扩张器（18 FR）通过引导丝一起插入气管内。通过气管切开导管将扩张器和引导丝拔出，即可进行机械通气，导管的置入可通过二氧化碳波形和双肺听诊来评估。

大家把这段文字结合xiaoxiaoma的插图看，这个技术也介绍得差不多了。

我们论坛刚好有此病例的详尽答案，大家可以结合着看一下。
https://www.xqnmz.com/thread-1816-1-1.html

[ 本帖最后由 zhangxu181 于 2008-10-9 21:37 编辑 ]

zhangguanxue

气道困难的患者术前能加以识别的占90%。而术前预测插管困难的，只有26%是真正插管困难的。
1、        病理原因：引起气道困难的病理原因很多，常见的有以下几个方面。
（1）        面部畸形：如面部和上呼吸道先天性畸形。
（2）        损伤：颌面和气道损伤。
（3）        气道肿瘤：口底、咽侧壁等部位肿瘤使显露视野缩小或不见会厌，或后根前提困难等。
（4）        面部或颈部纤维化：如烧伤或放射治疗后瘢痕纤维化，使头后仰受限。
（5）        环枢椎脱位：当环枢椎脱位、半脱位等情况时，使头后仰受限。
（6）        手术后畸形：如甲状腺次全切除或甲状腺癌根治术后，解剖位置畸形。
（7）        声门下狭窄或气道受压变形、气管狭窄、移位等使导管进入声门后进入气管困难。
（8）        其他：面部包扎等。
2、        解剖原因：术前能准确地预测气管插管困难的解剖原因。
（1）        体型：体胖、颈短、颈部肥厚脂肪垫等，使头后仰角度变小，使口、咽和喉轴线不能接近为一直线，声门不可显露。
（2）        口颌：口小、门齿过长，无牙、巨下颌，鸟颌，牙咬合关系不良等，使张口显露角度缩小，喉镜或导管不能进入口腔。
（3）        舌及会厌巨大：舌或会厌宽大或厚长，显露声门困难。咽部结构分为四类：Ⅰ类：可见软腭，咽腭弓，悬雍垂；Ⅱ类：可见软腭，咽腭弓，悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ:仅见软腭;Ⅳ类：未见软腭。此舌咽结构的气道分类与直接喉镜插管的难易程度很密切，气道Ⅰ类者，喉镜显露也Ⅰ级者占99%~100%；而气道Ⅳ类者，几乎喉镜暴露多属Ⅲ~Ⅳ级;气道Ⅱ类中约10%的患者喉镜暴露为Ⅳ级。此法常用、简单、快速，但不是最可靠之法，约能预测50%的插管困难，插管困难与软腭被舌根档住有关。Ⅰ-Ⅱ类气道插管多无困难；Ⅲ-Ⅳ类气道，插管有危险。
（4）        喉结过高：喉结过高、舌骨肥大固定，声门向前倾斜等，致使显声门困难。

ycdy1

2、判断气管导管的位置您有何心得？
可总结为:五看二听三感觉具体如下:
1插管后首先按压胸廓用脸感觉有否强,热气流喷出2接麻醉机手控呼吸看气管导管是否有水雾形成,看胸廓是否起伏,再看腹部是否膨隆3感觉气囊阻力和顺应性大小4看气道压力和呼吸末CO2波形5听双肺呼吸音和腹部有无气过水声.

orexin

原帖由 ycdy1 于 2008-10-9 22:19 发表

                               
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2、判断气管导管的位置您有何心得？
可总结为:五看二听三感觉具体如下:
1插管后首先按压胸廓用脸感觉有否强,热气流喷出2接麻醉机手控呼吸看气管导管是否有水雾形成,看胸廓是否起伏,再看腹部是否膨隆3感觉气囊阻力和 ...

楼上的总结很不错。关于导管位置，摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明（见本帖的首页）。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明，导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵，俺真是老土了，从来也没摸过，下次一定试试。

xyz-cn99

原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 22:30 发表

                               
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楼上的总结很不错。关于导管位置，摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明（见本帖的首页）。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明，导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵，俺真 ...

　　触摸套囊判断位置科里一个师兄曾介绍过这个方法，一般气管导管过声门再进入2-3cm，这时给套囊充少量气，挤压外面的导管套囊，在颈部胸骨上窝内可明显触及套囊的波动，不过对肥胖患者似乎不太明显。另外还有一种判断导管位置的方法，气管插管鉴定囊，利用的是肺组织的弹性回缩特性，详情可看此贴：
气管插管鉴定囊的应用：https://www.xqnmz.com/thread-2269-1-1.html

1001

抢救过程中时间就是生命。就我所知，在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。

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朱晓军

喉镜暴露分级为4级病人，纤支镜寻找声门恐怕也很困难吧？

pingchi1983

谈谈我的感受和疑问:
1.遇到过Mallampati分级III 级的,当时是同事盲插成功,请问各位高手,盲插有何诀窍和心得,以最大限度的减少喉头水肿.?
2.托下颌对于小孩有什么不一样的地方,对于胆囊腔镜手术,大家如何托,才能百分百的不让胃膨大?
3.对于冲入气囊的最小剂量,大家是给5ml吗?摸气囊在喉头的最佳位置是不是胸骨上窝?
4.为了防止分泌物刺激喉头,大家怎么给抗胆碱类药物?