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楼主: xyz-cn99
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[读书交流] 青年医师读书会第一期:气道管理

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37#
 楼主| 发表于 2008-10-9 21:22:00 | 只看该作者
原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 20:15 发表
逆行气管插管一般是在保留自主呼吸或面罩可通气的情况下应用的,不涉及到高频通气的问题。

如果出现不能插管又不能通气(CICV)的紧急情况,逆行气管插管是不在考虑范围内的,它的操作需要一定的时间。CICV时首先 ...

  CICV紧急情况下,逆行插管确实不是明智选择,此时首要是进行上呼吸道通气,条件不具备应紧急气管切开。如xiaoxiaoma战友所说,在大多时候能保证通气情况下的困难插管,逆行插管是一种不错的选择,这对基层医院意义重大,毕竟纤维支气管镜插管,气管切开,环甲膜穿刺置管都需要一定的条件和外科配合。
  气管切开大多属于外科范畴,环甲膜穿刺置管需要一定设备,所以没有打算细讲,稍后整理下资料再一起学习。
38#
发表于 2008-10-9 21:29:10 | 只看该作者
祥子的帖子主要介绍的是环甲膜切开术,xiaoxiaoma的插图很好,基本上讲清楚了环甲膜扩大导管置入术的几个步骤。麻醉与危重医学中有相关的详细描述,摘录如下:
行环甲膜扩大导管置入术的装置是一套装备好的 Melker紧急经皮扩大开放装置(Cook Inc, Bloomington, IN),其中包括一根穿刺针、注射器、引导丝、刀片、扩张器和配套的不带套囊的6.0气管导管。 使用“Seldinger技术”, 当环甲膜定位准确后,用18 G的穿刺针穿透环甲膜,注射器中即可回抽到气体 。通过穿刺针将引导丝插入气道。当放入引导丝后将穿刺针拔出,用15号刀片扩大穿刺点,然后将不带套囊的气管导管(6 mm ID)连同扩张器(18 FR)通过引导丝一起插入气管内。通过气管切开导管将扩张器和引导丝拔出,即可进行机械通气,导管的置入可通过二氧化碳波形和双肺听诊来评估。

大家把这段文字结合xiaoxiaoma的插图看,这个技术也介绍得差不多了。

我们论坛刚好有此病例的详尽答案,大家可以结合着看一下。
https://www.xqnmz.com/thread-1816-1-1.html

[ 本帖最后由 zhangxu181 于 2008-10-9 21:37 编辑 ]

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39#
发表于 2008-10-9 22:08:15 | 只看该作者

气道困难的原因:

气道困难的患者术前能加以识别的占90%。而术前预测插管困难的,只有26%是真正插管困难的。
1、        病理原因:引起气道困难的病理原因很多,常见的有以下几个方面。
(1)        面部畸形:如面部和上呼吸道先天性畸形。
(2)        损伤:颌面和气道损伤。
(3)        气道肿瘤:口底、咽侧壁等部位肿瘤使显露视野缩小或不见会厌,或后根前提困难等。
(4)        面部或颈部纤维化:如烧伤或放射治疗后瘢痕纤维化,使头后仰受限。
(5)        环枢椎脱位:当环枢椎脱位、半脱位等情况时,使头后仰受限。
(6)        手术后畸形:如甲状腺次全切除或甲状腺癌根治术后,解剖位置畸形。
(7)        声门下狭窄或气道受压变形、气管狭窄、移位等使导管进入声门后进入气管困难。
(8)        其他:面部包扎等。
2、        解剖原因:术前能准确地预测气管插管困难的解剖原因。
(1)        体型:体胖、颈短、颈部肥厚脂肪垫等,使头后仰角度变小,使口、咽和喉轴线不能接近为一直线,声门不可显露。
(2)        口颌:口小、门齿过长,无牙、巨下颌,鸟颌,牙咬合关系不良等,使张口显露角度缩小,喉镜或导管不能进入口腔。
(3)        舌及会厌巨大:舌或会厌宽大或厚长,显露声门困难。咽部结构分为四类:Ⅰ类:可见软腭,咽腭弓,悬雍垂;Ⅱ类:可见软腭,咽腭弓,悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ:仅见软腭;Ⅳ类:未见软腭。此舌咽结构的气道分类与直接喉镜插管的难易程度很密切,气道Ⅰ类者,喉镜显露也Ⅰ级者占99%~100%;而气道Ⅳ类者,几乎喉镜暴露多属Ⅲ~Ⅳ级;气道Ⅱ类中约10%的患者喉镜暴露为Ⅳ级。此法常用、简单、快速,但不是最可靠之法,约能预测50%的插管困难,插管困难与软腭被舌根档住有关。Ⅰ-Ⅱ类气道插管多无困难;Ⅲ-Ⅳ类气道,插管有危险。
(4)        喉结过高:喉结过高、舌骨肥大固定,声门向前倾斜等,致使显声门困难。

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40#
发表于 2008-10-9 22:19:23 | 只看该作者
2、判断气管导管的位置您有何心得?
可总结为:五看二听三感觉具体如下:
1插管后首先按压胸廓用脸感觉有否强,热气流喷出2接麻醉机手控呼吸气管导管是否有水雾形成,看胸廓是否起伏,再腹部是否膨隆3感觉气囊阻力和顺应性大小4气道压力和呼吸末CO2波形5双肺呼吸音和腹部有无气过水声.

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41#
发表于 2008-10-9 22:30:01 | 只看该作者
原帖由 ycdy1 于 2008-10-9 22:19 发表
2、判断气管导管的位置您有何心得?
可总结为:五看二听三感觉具体如下:
1插管后首先按压胸廓用脸感觉有否强,热气流喷出2接麻醉机手控呼吸看气管导管是否有水雾形成,看胸廓是否起伏,再看腹部是否膨隆3感觉气囊阻力和 ...


楼上的总结很不错。关于导管位置,摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明(见本帖的首页)。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明,导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵,俺真是老土了,从来也没摸过,下次一定试试。

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42#
 楼主| 发表于 2008-10-10 00:03:37 | 只看该作者
原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 22:30 发表


楼上的总结很不错。关于导管位置,摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明(见本帖的首页)。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明,导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵,俺真 ...

  触摸套囊判断位置科里一个师兄曾介绍过这个方法,一般气管导管过声门再进入2-3cm,这时给套囊充少量气,挤压外面的导管套囊,在颈部胸骨上窝内可明显触及套囊的波动,不过对肥胖患者似乎不太明显。另外还有一种判断导管位置的方法,气管插管鉴定囊,利用的是肺组织的弹性回缩特性,详情可看此贴:
气管插管鉴定囊的应用:https://www.xqnmz.com/thread-2269-1-1.html

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43#
发表于 2008-10-10 10:02:48 | 只看该作者
抢救过程中时间就是生命。就我所知,在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。

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44#
发表于 2008-10-10 10:17:29 | 只看该作者
喉镜暴露分级为4级病人,纤支镜寻找声门恐怕也很困难吧?

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45#
发表于 2008-10-10 19:25:00 | 只看该作者
谈谈我的感受和疑问:
1.遇到过Mallampati分级III 级的,当时是同事盲插成功,请问各位高手,盲插有何诀窍和心得,以最大限度的减少喉头水肿.?
2.托下颌对于小孩有什么不一样的地方,对于胆囊腔镜手术,大家如何托,才能百分百的不让胃膨大?
3.对于冲入气囊的最小剂量,大家是给5ml吗?摸气囊在喉头的最佳位置是不是胸骨上窝?
4.为了防止分泌物刺激喉头,大家怎么给抗胆碱类药物?

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46#
 楼主| 发表于 2008-10-10 19:54:47 | 只看该作者
4、拔管技术 判断何时拔管是麻醉艺术的一部分,是经验的积累。总的来说,患者处于深麻醉和完全清醒时拔管是最好的时机,无论那种情况,都必须保证肌松作用完全恢复。应避免在浅麻醉下拔管,因有增加喉痉挛的危险。任何对吸引有反应者(屏气,咳嗽)均为浅麻醉状态。对于哮喘患者,不能耐受拔管刺激的患者采用深麻醉下拔管比较合适。吸引和拔管前1-2分钟静注1.5mg利多卡因可减少拔管应激。深麻醉拔管禁用于有误吸危险和困难气道患者。不管何种情况下拔管,都应将口咽充分吸引干净以减少误吸或喉痉挛的发生。拔管要一次性轻柔拔除,并注意面罩给于100%纯氧直到患者平稳进入恢复室或病房。
小儿拔管后喉痉挛合并误吸病例:https://www.xqnmz.com/thread-1613-1-1.html
西京医院经典病例:全麻拔管后异常情况一例:https://www.xqnmz.com/thread-904-1-1.html

5、插管中的并发症 包括缺氧 高二氧化碳血症,牙齿和气道损伤,导管位置错误,生理反射和导管功能障碍。麻醉医生操作不当中被投诉最多的是牙齿损伤,对老年患者尤其应注意防范。小儿插管容易引起声门,喉或气管水肿导致咽喉炎,糖皮质激素(地塞米松0.2mg/kg,最大12mg)对预防气道水肿可能有所帮助。对气管位置的判断任何时候都必须谨慎,通过2种或以上方式综合验证可预防出现食管插管的灾难性后果。重新摆体位后应重新确认导管位置,尤其是小儿更应重视。

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47#
发表于 2008-10-10 20:35:02 | 只看该作者
[quote]引用:
原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 22:30 发表

楼上的总结很不错。关于导管位置,摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明(见本帖的首页)。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明,导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵,俺真 ...  

触摸套囊判断位置科里一个师兄曾介绍过这个方法,一般气管导管过声门再进入2-3cm,这时给套囊充少量气,挤压外面的导管套囊,在颈部胸骨上窝内可明显触及套囊的波动,不过对肥胖患者似乎不太明显。另外还有一种判断导管位置的方法,气管插管鉴定囊,利用的是肺组织的弹性回缩特性,详情可看此贴:
气管插管鉴定囊的应用:https://www.xqnmz.com/thread-2269-1-1.html
这种办法我们曾经也用过,可以作为一种特殊情况下的补充----如盲插、听诊呼吸音不清、没有呼气末CO2检测等,迅速及时的做一判断,但并不主张常规应用,第一 这种方法也并不可靠,对于其他判断方法也无明显优势。第二 关键是挤压导管套囊会对气管造成刺激,引起应激,血压心率上升。我们这里就有个不太合适的做法,就是麻醉苏醒时,通过吸痰、挤压气管导管套囊来刺激患者,判断麻醉深度,引起呛咳,诱发呼吸:L我们一直以为是基层医院的一种不得以的做法,常羡慕大医院麻醉不用催醒直接送麻醉苏醒室-----题外话

[ 本帖最后由 liuliu87 于 2008-10-10 20:39 编辑 ]

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48#
 楼主| 发表于 2008-10-10 21:21:09 | 只看该作者
原帖由 1001 于 2008-10-10 10:02 发表
抢救过程中时间就是生命。就我所知,在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。
2414
做为一名医生,为了应付生活中的各种不测,钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!
既可以通气,还可以 ...

真让人眼界大开,提供个视频给大家观摩一下,附件是Quicktrach的英文介绍。
建立气道新方法-Quicktrach(国外):https://www.xqnmz.com/thread-2380-1-1.html

  LIFESTAT我觉得医生应该人手一个,对急性喉阻塞非常实用。前段时间我院就发生过一例急性喉头水肿病人,麻醉科,耳鼻喉科,急诊科去了几个医生竟然没有想到紧急气管穿刺或切开,眼睁睁看着患者死掉。LIFESTAT并不复杂,斜面粗穿刺针头(50ml注射器针头或者更粗针头)套上标准的15mm接头(婴儿3.5的气管导管接头)就是一个简易的lifestat,紧急情况下穿刺高频通气就可以。
钥匙扣式LifeStat紧急环甲膜穿刺通气(国外):https://www.xqnmz.com/thread-41236-1-1.html

Quicktrach II mit Cuff.pdf

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