青年医师读书会第一期：气道管理

xyz-cn99

4、拔管技术　判断何时拔管是麻醉艺术的一部分，是经验的积累。总的来说，患者处于深麻醉和完全清醒时拔管是最好的时机，无论那种情况，都必须保证肌松作用完全恢复。应避免在浅麻醉下拔管，因有增加喉痉挛的危险。任何对吸引有反应者（屏气，咳嗽）均为浅麻醉状态。对于哮喘患者，不能耐受拔管刺激的患者采用深麻醉下拔管比较合适。吸引和拔管前１－２分钟静注１.５ｍｇ利多卡因可减少拔管应激。深麻醉拔管禁用于有误吸危险和困难气道患者。不管何种情况下拔管，都应将口咽充分吸引干净以减少误吸或喉痉挛的发生。拔管要一次性轻柔拔除，并注意面罩给于１００％纯氧直到患者平稳进入恢复室或病房。
小儿拔管后喉痉挛合并误吸病例：https://www.xqnmz.com/thread-1613-1-1.html
西京医院经典病例：全麻拔管后异常情况一例：https://www.xqnmz.com/thread-904-1-1.html

5、插管中的并发症　包括缺氧　高二氧化碳血症，牙齿和气道损伤，导管位置错误，生理反射和导管功能障碍。麻醉医生操作不当中被投诉最多的是牙齿损伤，对老年患者尤其应注意防范。小儿插管容易引起声门，喉或气管水肿导致咽喉炎，糖皮质激素(地塞米松0.2mg/kg,最大12mg)对预防气道水肿可能有所帮助。对气管位置的判断任何时候都必须谨慎，通过2种或以上方式综合验证可预防出现食管插管的灾难性后果。重新摆体位后应重新确认导管位置，尤其是小儿更应重视。

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liuliu87

[quote]引用:
原帖由 zhangxu181 于 2008-10-9 22:30 发表

楼上的总结很不错。关于导管位置，摩根麻醉学这一章第一页要点4、5、6、7已有一定的说明（见本帖的首页）。我比较感兴趣的是第5点和第7点中关于气管套囊位置的说明，导管套囊在充气时可以在颈部触及。呵呵，俺真 ...　　

触摸套囊判断位置科里一个师兄曾介绍过这个方法，一般气管导管过声门再进入2-3cm，这时给套囊充少量气，挤压外面的导管套囊，在颈部胸骨上窝内可明显触及套囊的波动，不过对肥胖患者似乎不太明显。另外还有一种判断导管位置的方法，气管插管鉴定囊，利用的是肺组织的弹性回缩特性，详情可看此贴：
气管插管鉴定囊的应用：https://www.xqnmz.com/thread-2269-1-1.html
这种办法我们曾经也用过，可以作为一种特殊情况下的补充----如盲插、听诊呼吸音不清、没有呼气末CO2检测等，迅速及时的做一判断，但并不主张常规应用，第一 这种方法也并不可靠，对于其他判断方法也无明显优势。第二 关键是挤压导管套囊会对气管造成刺激，引起应激，血压心率上升。我们这里就有个不太合适的做法，就是麻醉苏醒时，通过吸痰、挤压气管导管套囊来刺激患者，判断麻醉深度，引起呛咳，诱发呼吸:L我们一直以为是基层医院的一种不得以的做法，常羡慕大医院麻醉不用催醒直接送麻醉苏醒室-----题外话

[ 本帖最后由 liuliu87 于 2008-10-10 20:39 编辑 ]

xyz-cn99

原帖由 1001 于 2008-10-10 10:02 发表

                               
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抢救过程中时间就是生命。就我所知，在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。
2414
做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!
既可以通气，还可以 ...

真让人眼界大开，提供个视频给大家观摩一下，附件是Quicktrach的英文介绍。
建立气道新方法－Ｑuicktrach(国外)：https://www.xqnmz.com/thread-2380-1-1.html

　　LIFESTAT我觉得医生应该人手一个，对急性喉阻塞非常实用。前段时间我院就发生过一例急性喉头水肿病人，麻醉科，耳鼻喉科，急诊科去了几个医生竟然没有想到紧急气管穿刺或切开，眼睁睁看着患者死掉。LIFESTAT并不复杂，斜面粗穿刺针头(50ml注射器针头或者更粗针头)套上标准的15mm接头(婴儿3.5的气管导管接头)就是一个简易的lifestat,紧急情况下穿刺高频通气就可以。
钥匙扣式LifeStat紧急环甲膜穿刺通气(国外)：https://www.xqnmz.com/thread-41236-1-1.html

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pangpang_025

内容很多啊，看了好久才看完，对于我这个才学麻醉的来说全是新知识，很多都不知道，还有经常温习。觉得那个嗅花体位真得好形象啊，以前都没听说过。支持。

wenquan1985

各位的见解很新颖，尤其逆行插管方法我没有见过，在此感谢各位同仁对我们论坛的支持与厚爱 呵呵
我没有看到各位老师对于喉罩的看法，在此我上传几张我在老师带领下喉罩置入后经纤支镜拍下的照片 以资借鉴

rextao

1、如何有效减轻气道操作时的生理反应？哪些情况下应维持一定的生理反应？
（一）a 、深麻醉下操作 b、插管之前在导管的气囊常规涂抹舒泰局麻润滑剂（我们医院的常规）C、静脉注射适量的利多卡因 d、动作轻柔
(二)维持一定的生理反射的情况：a、口请分泌物很多 不易吸干净 或者有活动性出血 b 困难气道的情况

2、对拔管的时机你有何见解？如何预防拔管时的不良反应？
（一）深麻醉和麻醉清醒拔管相比后者用的很普遍 深麻醉拔管要掌握好时机 一旦判断失误容易造成浅麻醉拔管导致喉痉挛，有些疾病比如哮喘的病人 脑外的病人 如果技术到位最好深麻醉下拔管 动作一定要轻柔
（二）插管的时候有困难 但是仍然插进去了 要在插管后预防性使用地塞米松防止喉头水肿
拔管前1到2 分钟可缓慢静推1～1.5mg/kg的利多卡因 降低拔管的刺激
拔管之前一定要确认口腔的分泌物吸引充分（吸引的动作要轻柔）
拔管的时机一定要把握的很好 潮气量和呼吸频率要够····

xyz-cn99

原帖由 wenquan1985 于 2008-10-11 07:18 发表

                               
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各位的见解很新颖，尤其逆行插管方法我没有见过，在此感谢各位同仁对我们论坛的支持与厚爱 呵呵
我没有看到各位老师对于喉罩的看法，在此我上传几张我在老师带领下喉罩置入后经纤支镜拍下的照片 以资借鉴

关于喉罩内容太多，可参考上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科蔡惠敏老师的课件《喉罩通气道》，另外战友的图片似乎没有发完，还有吗？

wudengyou

原帖由 1001 于 2008-10-10 10:02 发表

                               
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抢救过程中时间就是生命。就我所知，在非常规方法中
建立气道最快的方式可能是德国生产的Quicktrach。
2414
做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!
既可以通气，还可以 ...

“做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!既可以通气，还可以气胸排气。

                               
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”
请问哪里可以买到？急需，望回复！

xyz-cn99

原帖由 wudengyou 于 2008-10-13 16:51 发表

                               
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“做为一名医生，为了应付生活中的各种不测，钥匙上挂个法国生产的LIFESTAT也很酷哦!既可以通气，还可以气胸排气。
...

搜索了一下，国内好像还没有出售的。

orexin

原帖由 xyz-cn99 于 2008-10-13 21:11 发表

                               
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搜索了一下，国内好像还没有出售的。

我好像看到过类似的东西，忘记在哪里了。
这个生产工艺应该很简单，可向有眼光的老板推荐一下，作为一个研究课题深化一下，很有实用性，可以申请一个很好的专利。

蓝色情缘

过去有几例在深麻醉下拔管，应激是没有那么强烈，但就是舌后缀，还有点重，（艺术素养差啊！）所以我基本上都是清醒拔管，哮喘的例外。想请各位老师给具体讲讲，深麻醉下拔管相关内容。谢谢！

1001

郁闷!由于好东西大家都喜欢，我只好免费帮老外做广告了。真希望国内有人生产!
铝质的125$一付，24K金的250$一付，不知道大家能不能承受。
实在喜欢的话，可以在网上订购。VISA、万事达均可，有厂家帮忙付费最好!
http://www.airstat.org/pages/order.php
个人也可E-mail联系[email protected]

[ 本帖最后由 1001 于 2008-10-14 18:02 编辑 ]

zhangguanxue

困难气道的临床处理原则：
（一）        基本原则
早在1993年美国麻醉医师协会（ASA）指定了“困难气道技术操作规程”。对于术前已估计插管困难的病人，应在镇静和局麻后保持自主呼吸的状态下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全麻诱导，保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后在进行全身麻醉；已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证满意气体交换的前提下选用各种插管技术；极端气道困难的病人应及时采用紧急的应急措施，如经气管喷射通气、喉罩通气等。
（二）        选择气管插管方法的原则
1、不能开口或者开口度受限者   可采用清醒经鼻盲探气管插管。小儿不易合作，一般可吸入麻醉后保留自主呼吸经鼻盲探插管。鼻部极易出血，如果经2~3次试操作不成功，应考虑采用逆行盲探插管或纤维内窥镜明视下插管。
2、能开口但无法显露声门者   如术前已预知插管困难，可直接采用经鼻盲探插管或逆行引导气管插管。
3、能显露声门但气管插管操作困难者   对于喉部恶性肿瘤和声门下狭窄的病人，术前应详细了解肿瘤部位、病变性质和阻塞程度。对无声道阻塞或症状较轻者，可采用快速诱导插管或清醒插管；对气道阻塞严重者，应考虑行气管切开插管。
（三）        清醒气管插管失败的处理原则
1、        取消手术，患者需要做进步的准备。
2、        如果患者不合作，或拒绝清醒插管，而且可以用面罩进行免疫的肺通气，则可进行全麻诱导。
3、        手术干预：如面、颈部疤痕挛缩，可预先在局麻下切开扩大口裂，再行常规气管插管操作。
4、        在局麻下行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。
（四）        全麻诱导气管插管的处理原则
1、术前准备   除了常规准备外，对于预计喉镜显露Ⅲ、Ⅳ级难度的困难插管患者，还应准备纤维光导喉镜、应急气道（如喉罩和联合导气管等）、经气管高频喷射通气装置等。
2、用药原则   ①对未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的医师、预测重度插管困难的病人（如Ⅳ级声门显露）和需应用纤维光导内镜插管的病人，主要采用全静脉和吸入麻醉，使麻醉深度达到吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显的影响，必要时停止麻醉后病人可很快清醒。②对于熟练掌握各种盲探气管插管方法的操作者，如果患者无面罩通气困难、预测声门显露Ⅱ或Ⅲ级，可以在满意预氧后采用常规麻醉诱导，在完全肌松条件下进行盲探气管插管。如果试插失败或插管困难比预计的严重，应面罩给氧3~5分钟，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚全凭静脉麻醉插管。
（五）        术前未能预知的困难气管插管患者的处理原则
1、        直接喉镜下声门显露Ⅰ级和Ⅱ级的患者，采取正确喉外压迫操作下，大多数可容易进行气管插管。
2、        直接喉镜下声门显露Ⅲ级者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维内窥镜等进行气管插管；如果需要反复试操作，必须注意维持患者的呼吸道通畅和满意的氧合。
3、        直接喉镜下声门显露Ⅳ级者，气管插管极度困难，且操作中存在巨大危险性。如果试插失败，应立即插入喉罩或面罩进行人工通气，直至其清醒，然后进行“清醒”插管。
（六）        面罩不能通气且气管插管失败患者的处理原则
如果全麻患者气管插管失败，又不能进行有效的面罩通气，即发生了面罩不能通气且气管插管失败（CVCI）的紧急情况，必须立即采取有效的紧急肺通气措施。包括：
1、        联合导气管；
2、        喉罩；
3、        经气管喷射通气（TTJV）；
4、        气管切开术或环甲膜切开术。

xyz-cn99

第四部分：困难气道的处理流程
1.ASA推荐的困难气道技术操作规程，楼上战友已有详细叙述，就不再赘述，给出流程图供参考。

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xyz-cn99

ASA尽管提供了详细完善的困难气道处理流程，但是此流程过于复杂，请战友讨论：
1.请根据你所在科室现有条件，制定一套简单可行的困难气道处理应急预案。