[ 本帖最后由 邓硕曾 于 2008-12-18 23:39 编辑 ]
回复 31# 邓硕曾 的帖子
邓老您好，对于肌松药的拮抗，学生有些问题想请教目前是有两种看法，一种是常规拮抗，还有一种是常规不拮抗
原因不外乎硬件方面，软件方面：拮抗的时机，拮抗的剂量，拮抗的意识
如果没有仪器监测肌松，如何选择拮抗的时机？如果没有PACU，如何做才能放心？ 原帖由 cjf555 于 2008-12-20 08:45 发表 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
邓老您好，对于肌松药的拮抗，学生有些问题想请教
目前是有两种看法，一种是常规拮抗，还有一种是常规不拮抗
原因不外乎硬件方面，软件方面：拮抗的时机，拮抗的剂量，拮抗的意识
如果没有仪器监测肌松，如何选择 ...
目前国内麻醉医师都不太愿意在拔管前拮抗肌松，其原因是担心新斯的明减慢心率，增加分泌物的副作用，虽然加用阿托品，还是觉得太麻烦，而且目前使用的维庫溴胺和顺式阿曲库胺作用时间较短，术终估计其作用已差不多过去，病人出现自主呼吸了，且频率大于12次每分钟，呼吸有力，吸气负压大于20cmH20,于是就拔管送回病房或PACU了。
华西医院都是在拔管后送回PACU，而佛山第一人民医院是带管送回PACU再观察拔管，我认为后者比较安全，但华西强调术中用神经刺激器监测TOF。
目前国外几乎常规在术终拮抗肌松剂，而且认为TOF比值大于0.9才可拔管（过去是0.7）。我们缺少常规的TOF监测尤应小心！我们高兴地听到国外发明了选择性肌松拮抗剂---Sugammadex,其作用迅速而安全，该药可能带来肌松药使用的革命性变化，它没有新斯的明的副作用，也无需加用阿托品。 如果你没有肌松检测仪，又没有PACU，用的肌松剂的量比较大，手术中反复追加肌松剂，那你术终还是拮抗为妥，新斯的明可按0.05mg每公斤体重+阿托品0.5mg进行拮抗，等病人清醒，潮气量大于8ml每公斤体重，呼吸频率大于12次每分钟，吸气负压大于20cmH2O，最好能抬头（大于5s），有咳嗽反射反射后再拔管比较安全。
总之，我们以安全为重，重视肌松剂残留作用，还要注意阿片类、吸入麻醉药对呼吸驱动的抑制作用，监测好SP02（不得低于90%），否则宁肯多等也不要轻易拔管，防止因通气不足而再次插管，造成紧张局面。 谢谢邓老百忙中抽出时间来指导 邓老师,我们想念你!!!希望能从你那里获得更多的知识!!!
[ 本帖最后由 zacoco 于 2009-1-5 22:22 编辑 ] 邓老师总结的好！学习了。希望指点！ 腹腔镜手术给麻醉带来的风险与对策
中山大学附属佛山医院麻醉科
邓硕曾刘洪珍李恒
腹腔镜手术创伤小，出血少，病人术后恢复快，痛苦少，是微创手术的重大进展之一。但腹腔镜手术会给麻醉带来管理上的风险，增加了某些不安全因素如体位的改变（Trendelenburg位，屈氏体位)，CO2气腹引起的高碳酸血症，气体栓塞及少尿等，这些问题对麻醉都是较大的挑战，必须在管理上作出相应的对策和处理。此外，腹腔镜手术的麻醉方法，如何插管也存在分歧需要探讨（1）。
体位改变的影响
在腹腔镜下行子宫切除术或结肠癌根治术时，常要求行60°以上的屈氏体位，靠重力推开腹腔的其他器官，显露手术部位。这种高度的头低脚高位虽有利于术野的清晰，利于术野血液引流，但由于膈肌上升，肺活量和功能残气量下降，肺顺应性降低，呼吸功能受到明显影响。另一方面，屈氏位使回心血量增多，增加了心脏前后负荷，心脏射血阻力增加，可导致高血压和心动过缓，对老年病人 和心脏病患者尤其不利。相反，在腹腔镜下行胆囊切除术，需采用反屈氏位40～60°，这样头高脚低虽对呼吸功能有利，但使回心血量减少，病人因突然摇高上半身或血容量相对不足者，会发生体位性低血压，老年高血压患者尤易发生。为此，麻醉医生应缓慢实施头低脚高位，让病人有一个适应过程，同时要适当调整病人麻醉深度，呼吸参数及输液速度，将体位改变的影响降至最小程度。
CO2气腹的影响
除体位改变的影响外，CO2气腹会使腹内压上升，对呼吸和循环的影响构成“双重夹击”的不利因素。尤其重要的是CO2经腹腔或小静脉吸收入血，会导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，麻醉医生应采取一定保护措施对抗其不利影响：（1）实施过度通气，增加CO2排除，将呼吸频率由10～12次／分上调至14～16次／分；（２）更换新鲜钠石灰，使呼出CO2得到充分吸收，减少CO2的重复吸入；（3）CO2气腹的充气压不能过高，一般不要超过12mmHg；（4）必须常规监测呼气末CO2分压（PETCO2)和脉搏氧饱和度（SPO2),使PETCO2小于45mmHg；（5）保持呼吸道通畅和机械通气的正常运转，在屈氏位下防止气道压上升大于35cmH2O；（6）使用足够的肌肉松弛剂，防止腹肌紧张加大腹内压和气道压上升，增加呼吸顺应性；（7）防止心动过缓，使心率保持在50次/分以上，预防高碳酸血症下手术诱发的“迷走--迷走”反射。
值得注意的是，PETCO2往往比PaCO2低2～8mmHg（平均６mmHg），当PETCO2达到34mmHg,PaCO2可能已接近40mmHg了，严重的高碳酸血症（PaCO2大于60mmHg)虽不致会发生循环意外，但手术中牵拉内脏易发生“迷走--迷走”反射的不利后果。当PETCO2大于60mmHg,可能因CO2刺激血管运动中枢，出现明显高血压，但对CO2的排除要缓慢，防止CO2排除过快引起低血压。
气体栓塞（CO2或空气）的防治
气体栓塞（CO2或空气）是腹腔镜手术最严重的并发症。巨大的气泡可导致肺栓塞、右心衰竭和肺水肿，甚至会出现循环骤停和意外死亡。据报道在16例腹腔镜下行胆囊切除术的患者中，经食道超声发现气体栓子者有11例，其中5例发生在腹腔充气时，6例发生在分离胆囊时，但所有发生气体栓塞者都未出现任何临床症状，呼吸和循环功能仍保持稳定（2）。
CO2在血中溶解度为O2的20倍，如大量CO2经破裂的静脉进入血管，患者就可能发生肺栓塞，出现低血压、低氧血症、发绀或循环骤停。如通气保持不变，可见PETCO2呈阶梯式降低，CO2呼出波形由矩形逐渐衰减而消失，此时应高度怀疑肺动脉栓塞。发现CO2栓塞最敏感的方法是心前区或经食道的多普勒检查，如从中心静脉导管中发现气泡更可确诊。为此麻醉医师应协同外科医师预防：（1）麻醉前应注意病人有无房间隔缺损或卵圆孔未闭；（2）麻醉中尽量避免使用笑气；（3）手术中要做好电凝止血工作，防止CO2从静脉破口遁入形成较大CO2栓；（4）胆囊胆管手术时，切忌用双氧水冲洗局部产生大量气泡入血；（5）及时发现皮下及纵隔气肿，警惕气道压的异常升高，早期发现肺栓塞。
一旦发现肺栓塞（气体栓塞）应立即进行心肺复苏：（1）停止一切手术操作，开放CO2气腹，防止气体继续进入；（2）立即采取头低左侧卧位，使气体浮于右室尖部，减少肺栓塞；（3）循环支持：给予多巴胺或肾上腺素，发现心跳骤停时立即行心脏按压；（4）呼吸支持：加大机械通气，潮气量及呼吸频率，并采用PEEP；（5）从中心静脉导管抽气；（6）高压氧治疗。
少尿与液体治疗
腹腔镜手术液体蒸发、丢失减少，而且会出现尿少。少尿的原因有：（1）腹内压升高使肾血流阻力增加，肾血流灌注减少；（2）高CO2会兴奋交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，导致肾皮质血流量降低，肾小球滤过率减少；（3）高碳酸血症使抗利尿激素（ADH）分泌增加等。
因此，腹腔镜手术中应适当限制液体入量（4～５ml/kg/h）,但应补充丢失的血容量，先胶体液，后晶体液，以胶体液为主，以减少液体的过负荷，维持血流动力学稳定，减少体内水潴留手术和组织水肿。
腹腔镜手术麻醉的选择
腹腔镜手术虽可在椎管内麻醉下完成，但椎管内麻醉需要的平面较高，在屈氏位下CO2气腹会使病人发生较严重呼吸困难，不仅病人不适麻醉管理也困难，故一般不主张在椎管内麻醉下进行腹腔镜手术，而优先选用全身插管麻醉。
全身麻醉插什么管？是气管内插管还是喉罩，各家经验不同。我们一般不推荐使用喉罩，因为喉罩不能完全避免误吸，而且在CO2气腹和屈氏体位下，喉罩耐受的气道压一般﹤30cmH2O,容易漏气或移位，也影响CO2的排除，故为安全起见一般长时间或特殊手术卧位的手术，不推荐使用喉罩，而使用气管内插管（３）（４）。
参考文献
１.刘进，左云霞．麻醉与危重医学．第一版．北京：人民卫生出版社，2008：123～132
2.Ishiyama T,Hanagata K,Kashimoto S,et al.Pulmonary carbon dioxide emblism during laparoscopic cholcystectomy.Can J Anesth 2001,48:319～20
３．马长青，邓乃封．喉罩临床应用的进展．医学综述2006,12：1175～77
４．李士通．喉罩临床应用的相关问题．继续医学教育2006，15：69～78
[ 本帖最后由 慧慧 于 2009-1-7 13:58 编辑 ] 又见邓老精彩文章，能否请邓老介绍一些自己的心脏麻醉经验和文章？邓老在心脏麻醉领域有很深的造诣，期待您的真知灼见。
以下是我科一位同事在丁香园的问题，对体外循环术后动脉压逆转的问题也使我很困惑，请教下邓老：
笔者在进修学习期间，有幸参与了一组病人的临床观察，很有意思也很有意义，现公布如下：
方法：随机选择病儿，常规行上下肢动脉穿刺，暴露升主动脉后外科行动脉根部套管针置管，连续检测三处压力。
结果 ：1.CPB前，三处血压差异不大，基本符合生理学描述。
2.CPB后：a.2岁以下小儿三处血压大部分存在明显差异，呈阶梯变化，即升主动脉压》挠动脉压》股动脉压，相差幅度在5~12mmHg；
b.1岁以下表现更明显，且年龄越小差异越大越普遍
c.2岁以上表现接近成人表现不明显，无差异或差异较小
d.有差异者也多在术后4Hr左右恢复术前状态
意义：
例： 小儿 5/12岁 6Kg VSD
CPB后：
升主动脉压： 85/40mmHg
挠动脉压： 72/46mmHg
股动脉压： 60/47mmHg
问：你会如何选择血管活性药及其剂量？
笔者希望版友踊跃讨论此现象的深层原因（生理...病生...等）？ 邓教授您好！
我想问一下，在临床上血栓弹力图是否可以代替凝血四项。
腹腔镜麻醉心得
作者：邓硕曾麻醉能深又能浅，静吸复合很安全。
不用笑气用纯O2,全麻肌松是关键。
腹腔镜充气有上限，十四毫米勿过线。
头低脚高坡度险，麻醉一定要插管。
是否可以插喉罩，要看病情和经验。
呼吸频率稍加快，苏打石灰要新鲜。
膈肌上升阻力大，呼吸循环受牵连。
不仅注意SPO2，还要紧盯CO2曲线。
胆囊手术头高位，胃里胀气不好办。
心率低于四十次，迷走反射有风险。
静脉止血要彻底，防止CO2气栓塞。
术前尿少很常见，原因有待去钻研。
补足生理维持量，先胶后晶防失血。
呼吸阻力如过高，皮下气肿早发现。
气体栓塞有先兆，CO2曲线会衰减。
肺栓塞要早诊断，防止心脏出意外。
术后清醒早拔管，镇痛镇静保平安。
[ 本帖最后由 慧慧 于 2009-1-9 22:52 编辑 ]
心脏麻醉十项经验点击
一、心脏麻醉原则：１，保持血流动力学稳定，不仅是麻醉诱导，回到ICU还要稳定。
２，有足够深度麻醉，降低劈胸骨时应激反应，防止高血压。
３，减少心肌缺血和心梗发生率，及其严重程度。
４，做好心肌保护、肺保护、脑保护、肾保护和血液保护。
５，术后镇痛，早期拔管。
二、心脏麻醉成功的三大块
术前准备占１／３，麻醉诱导占１／３，麻醉维持占１／３
三、心脏麻醉过五关
麻醉诱导关，体外循环关，心脏复苏关，停机关，鱼精蛋白关
四、心脏麻醉ABC的相互关系
A（万岁） B （千岁） C（百岁）
麻醉剂 肌松剂 血管扩张剂
前负荷 心肌收缩力 后负荷
动脉压 左房压（肺楔压） 右房压（CVP）
动脉血气 SPO2 PETCO2
血液稀释 血液回收 抗凝与止血药