邓硕曾----我的博客（保护血液，共享安全）

邓硕曾

          我国麻醉界目前对术后常规使用肌松药未形成共识？我想原因有：
1），新斯的明用于肌松拮抗有许多副作用，如唾液和黏液分泌增加，心动过缓，颅内压及眼内压升高等；
2），使用新斯的明需伍用阿托品，较麻烦；
3），目前手边尚无选择性肌松药拮sugammadex；
4），对肌松剂的使用缺少监测设备，术后有侥幸心理或凭经验估计肌松的作用快消失了，病人醒了！
          但肌松剂的残留作用不可忽视！！！尤其是PACU，华西医院是拔管后回PACU，佛山市第一人民医院是不拔管回PACU,不拔的安全，拔的再插管率可能会高，要特别小心！
          因通气不足很危险，残留肌松可导致低氧血症！
          Sugammadex是革命性的肌松药拮抗药！我们在等待！

[ 本帖最后由 邓硕曾 于 2008-12-9 18:49 编辑 ]

lijiang10

请教邓教授，我是干麻醉才2年左右，有很多都不懂，描述也不详，敬请邓老师纠正，谢谢！今天，我的同事在对面手术室放麻醉出的事。情况是：患者女，65岁,体重68kg，有高血压，糖尿病史10年，现在血压控制在130/80左右，随机血糖在7.3mmol。拟在全麻下行LC手术，麻醉诱导芬太尼0.1mg+力月西2mg+丙泊酚100mg+司可林100mg麻醉诱导,插管顺利，固定。把床摇成头高脚低，左侧位时，血压突然降为68/32，spo2 85,心率监护仪未测出。摸脉搏很微弱，听心音听不清，血压继续下降为58/31。就马上静推了0.5mg的肾上腺素（考虑有高血压）后，2min后心率150次，血压220/170，再过10min左右，心率降到120次，血压在150/80，继续手术。术毕，病人意识好，未诉不适。我在上班1年半左右。
后来他们总结原因可能是：
1；丙泊酚量大了（100mg)？老年病人你们诱导时一般给多少？
2；还有肾上腺素在抢救时，有高血压的病人是不是应减量？还是推1mg呢？

[ 本帖最后由 lijiang10 于 2008-12-9 19:47 编辑 ]

邓硕曾

原帖由 lijiang10 于 2008-12-9 19:38 发表

                               
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请教邓教授，我是干麻醉才2年左右，有很多都不懂，描述也不详，敬请邓老师纠正，谢谢！今天，我的同事在对面手术室放麻醉出的事。情况是：患者女，65岁,体重68kg，有高血压，糖尿病史10年，现在血压控制在130/80左右 ...

1,该患者丙泊酚用量为1.47mg/kg,对老年人来说最好1mg/kg,尤其又合并应用力月西2mg,两者有相加作用.老年人对丙泊酚可能敏感,因为丙泊酚既有血管扩张作用,又有B阻滞和钙通道阻滞作用,负性肌力作用较强,应谨慎使用.

2,该患者发生低血压是在头高脚低位时,我怀疑她血容量不足,头高脚低使回心血量减少.加上高血压病人血管收缩,血容量术前相对不足,经不起体位改变(体位性低血压),又是在丙泊酚麻醉状态下.

3,抢救低血压首先要恢复头低脚高位,静脉立即扩容,先给麻黄素5~6mg,如果未停抗高血压药,麻黄素可能效果欠佳,此时立即该用间羟胺0.5~1mg(第二道防线).我们很少使用肾上腺素升压,如果需要还静推0.1mg~0.2mg,或用去氧肾上腺素50ug~100ug,要注意高血压病人对儿茶酚胺敏感,可您同事给肾上腺素0.5mg,血压一下跳到220/170,心率达150次/分.

4,高血压老年人,既要防高,也要防低.麻醉前应备用麻黄素,稀释至5mg/ml或6mg/ml,麻黄素是间接作用,效果不好时换间羟胺.

lijiang10

非常谢谢邓老师的回复！！受益很深，以后一定加强学习。

[ 本帖最后由 lijiang10 于 2008-12-10 18:12 编辑 ]

xgw1968

教授来讲点实用的啊。

邓硕曾

见证改革开放30年：我国血液保护与安全用血的世纪跨越
中山大学附属佛山医院  邓硕曾  李恒  杨承祥
一、我们有了献血法
1998年10月，我国人大常委会正式颁布中华人民共和国《献血法》，结束了13亿人没有献血法的历史。当时亚洲国家有四个没有献血法，中国便是其中之一，这对于我们这个伟大的社会主义国家是不相称的。因此，国家十分重视献血法的出台，并优先立法。
立法之前，我国职业卖血现象严重，“血头”“血霸”横行，再加上面临艾滋病全球传播的威胁，输血的相关诉讼时有发生。我国既是人口大国又是肝炎大国，乙肝病毒（HBV）携带者高达10%，丙肝病毒（HCV）经血液传播高达30%。据联合国估计，2005年底我国经采供血感染者达53.5万，河南省非法采血浆，有38个贫困农民的感染率高达97.22%，甚至出现了艾滋病村。因此，我国血源污染的形势十分严峻，国家有关部门痛下决心，尽快制定了《献血法》。
献血法颁布后，从1998到2005年7年间，我国无偿献血率从22%上升至95.6%，其中自愿献血率从5.5%上升至84.8%，血液安全显著提高，实现了我国输血史上的世纪跨越。2008年5月12日四川发生了震惊世界的汶川大地震，成都市民有6万人排队献血，而全国要求献血者竟达60余万，纷纷献出爱心支援灾区，使我国自愿无偿献血率上升至98.5%，升高近3个百分点。
二、我们有了输血指南
面对输血传播性疾病的威胁，2000年4月7日“世界卫生日”的主题是“血液安全从我做起”，并提出三大战略：1）从低危献血者中采血；2）严格筛查血液；3）临床合理用血。为此我们制定了献血法的配套文件，同年6月2日我国卫生部公布了《临床输血技术规范》。这是我国第一个输血指南和法规。
《临床输血技术规范》借鉴了国外不同的输血指证，并结合了我国国情。其要点是：1）Hb（血红蛋白）>100g/L不必输血；2）Hb<70g/L应考虑输浓缩红细胞；3）Hb<70~100g/L根据病情决定。这个输血指征与1989年7月美国食品与药物管理局（FDA）制定的Hb<70g/L才输血是一致的。如果全国各医院都能严格执行这个指征，估计可减少25~50%的不必要输血。
输血指征提倡限制性输血或偱证输血，反对开放性输血或随意输血，包括“保险血”、“营养血”和“人情血”。 血液应视为特殊的“药品”，而不是“补品”。限制性输血可以获得开放性输血同样效果，减少了输血的不良反应和血液传播性疾病。患者术中输血越多，术后免疫功能下降，术后感染的概率就越大，肾功能衰竭和肺功能不全的发生率也就越高。
输血指征提倡科学用血和成分输血，即缺什么补什么。其目的有两个：提高携氧能力和凝血功能。目前我国输全血者已少见，输红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀已达到98%以上。
输血指征强调节约用血和救命输血，杜绝血液浪费，把血用到最需要救治的病人身上。心血管手术是用血大户，但也可以节约用血。如北京阜外心血管病医院自1995年开展血液保护以来，三年共节约用血80余万毫升，有30%的心脏手术病人不用输血。又如成都心血管医院自2006年开展节约用血以来，以Hb<80g/L为指征，使50~55%的病人可通过自体输血完成手术，完全不用库血，获得了良好的经济效益和社会效益。
三、我们有了好的节血措施
（一）自体输血  自体输血的目的，是用病人自己的血治病人的病，用病人自己的血救病人的命。自体输血的主要内容是血液稀释(“开源”)和血液回收（“节流”）。前者又包括急性等容血液稀释和高容血液稀释。如在麻醉后进行预扩容，即在手术前先输注一定量的晶体液或胶体液，使病人血容量因稀释而增加，这样术中失血不是“纯血”，从而减少了Hb的丢失。目前我国已有各种大量的血浆代用品，羟乙基淀粉（万汶）和明胶（佳乐施），它们作为胶体液可保持病人术中血流动力学平稳和组织氧合，在安全的输血指征（Hb>70g/L）范围内，用它们代替可以不输库血。血液回收是通过体外循环机或洗血球机，将病人术中的失血，经肝素化后进行收集和回收，可以直接回输给病人，也可洗涤后变成浓缩红细胞回输给病人，极大地减少了病人Hb的丢失。目前血液回收技术已在心脏外科、神经外科、骨外科及肝脏移植术中广泛应用。
（二）控制性降压  足够的麻醉深度和控制性降压可减少失血30%，前者靠降低病人对手术的应激反应，后者靠扩张小动脉降低病人后负荷。硬膜外神经阻滞不但可以降压，还可以用于术后镇痛，防止疼痛性高血压，减少出血和渗血。此外，在全麻的基础上使用硝普钠或硝酸甘油，或使用尼卡地平等辅助降压也能获得较好的降压效果。控制性降压应将术野置于最高位置，并要保持足够的血容量，还要准备升压药，以防降压过头。
（三）微创手术  微创手术开辟了外科手术的新纪元，为节约用血做出了巨大贡献。它不仅减轻了病人痛苦，促进早期恢复，还大大减少了术中出血。我们可以看到：现在直肠癌根治术和子宫全切术都不用输血了！微创手术随处可见，如心脏非体外循环冠脉搭桥术，机器人心脏手术，心脏杂交手术，胸腔镜手术，腹腔镜手术以及关节镜膀胱镜和宫腔镜手术等。现在的腔镜手术如胆囊切除术，子宫切除术和直肠癌手术都很少开腹，只是在腹部打几个孔就可以完成了。腔镜手术是围术期血液保护的重大进展。
四、我们存在的差距
（一）我国血液供应的质量和安全性，在献血法和输血规范的指引下，虽有显著提高和跨世纪的进步，但我国要实现完全自愿无偿献血还有一段路程。目前全世界只有54个国家达到100%自愿献血。
（二）成分输血在我国虽已达到98%以上，但真正意义上的科学用血还开展得不好。如有的外科医生仍青睐全血，没有全血就用红细胞加血浆重组，血浆的大量应用使个别城市的血浆一度告急。据深圳市2006年2597分成分输血调查，红细胞合理输注比例各大科室为66.4%，其中外科占50.2%，内科占91.5%。各大科室血浆的合理使用比例为24.7%，其中外科仅占19.8%，内科占51.9%。说明血浆的使用有些“过头”。
（三）输血指征掌握不好，有些医院的临床医师还是凭经验输血，不重视节约用血。特别是当病人的Hb>100g/L，仍坚持输血，这是极不科学的理念，需提高认识。
参考文献
1.邓硕曾，刘进。我国血液保护的世纪跨越与差距。中华医学杂志2007；87（19）：1297~1298.
2.邓硕曾，刘进，尤村等。心血管手术血液保护的三年回顾。中国医院管理  1998；18（10）：594~595.
3.邓硕曾，史淑华。阜外心血管病医院实施血液保护三年取得的显著成效。中国循环杂志1998；13（5）：315.
4.杨宝成，孔令魁，邵超鹏等。2597份临床输血病历用血合理性调查分析。中国输血杂志2008;21(3):193~196.

邓硕曾

麻醉相关死亡率

[ 本帖最后由 邓硕曾 于 2008-12-18 23:39 编辑 ]

cjf555

邓老您好，对于肌松药的拮抗，学生有些问题想请教
目前是有两种看法，一种是常规拮抗，还有一种是常规不拮抗
原因不外乎硬件方面，软件方面：拮抗的时机，拮抗的剂量，拮抗的意识
如果没有仪器监测肌松，如何选择拮抗的时机？如果没有PACU，如何做才能放心？

邓硕曾

原帖由 cjf555 于 2008-12-20 08:45 发表

                               
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邓老您好，对于肌松药的拮抗，学生有些问题想请教
目前是有两种看法，一种是常规拮抗，还有一种是常规不拮抗
原因不外乎硬件方面，软件方面：拮抗的时机，拮抗的剂量，拮抗的意识
如果没有仪器监测肌松，如何选择 ...

　　目前国内麻醉医师都不太愿意在拔管前拮抗肌松，其原因是担心新斯的明减慢心率，增加分泌物的副作用，虽然加用阿托品，还是觉得太麻烦，而且目前使用的维庫溴胺和顺式阿曲库胺作用时间较短，术终估计其作用已差不多过去，病人出现自主呼吸了，且频率大于12次每分钟，呼吸有力，吸气负压大于20cmH20,于是就拔管送回病房或PACU了。
         华西医院都是在拔管后送回PACU，而佛山第一人民医院是带管送回PACU再观察拔管，我认为后者比较安全，但华西强调术中用神经刺激器监测TOF。
          目前国外几乎常规在术终拮抗肌松剂，而且认为TOF比值大于0.9才可拔管（过去是0.7）。我们缺少常规的TOF监测尤应小心！我们高兴地听到国外发明了选择性肌松拮抗剂---Sugammadex,其作用迅速而安全，该药可能带来肌松药使用的革命性变化，它没有新斯的明的副作用，也无需加用阿托品。

邓硕曾

如果你没有肌松检测仪，又没有PACU，用的肌松剂的量比较大，手术中反复追加肌松剂，那你术终还是拮抗为妥，新斯的明可按0.05mg每公斤体重+阿托品0.5mg进行拮抗，等病人清醒，潮气量大于8ml每公斤体重，呼吸频率大于12次每分钟，吸气负压大于20cmH2O，最好能抬头（大于5s），有咳嗽反射反射后再拔管比较安全。
     总之，我们以安全为重，重视肌松剂残留作用，还要注意阿片类、吸入麻醉药对呼吸驱动的抑制作用，监测好SP02（不得低于90%），否则宁肯多等也不要轻易拔管，防止因通气不足而再次插管，造成紧张局面。