邓硕曾----我的博客（保护血液，共享安全）

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谢谢邓老百忙中抽出时间来指导

zacoco

邓老师,我们想念你!!!希望能从你那里获得更多的知识!!!

[ 本帖最后由 zacoco 于 2009-1-5 22:22 编辑 ]

鸠山之子

邓老师总结的好！学习了。希望指点！

邓硕曾

腹腔镜手术给麻醉带来的风险与对策
                             中山大学附属佛山医院麻醉科
                                    邓硕曾  刘洪珍  李恒
    腹腔镜手术创伤小，出血少，病人术后恢复快，痛苦少，是微创手术的重大进展之一。但腹腔镜手术会给麻醉带来管理上的风险，增加了某些不安全因素如体位的改变（Trendelenburg位，屈氏体位)，CO2气腹引起的高碳酸血症，气体栓塞及少尿等，这些问题对麻醉都是较大的挑战，必须在管理上作出相应的对策和处理。此外，腹腔镜手术的麻醉方法，如何插管也存在分歧需要探讨（1）。
                      体位改变的影响
  在腹腔镜下行子宫切除术或结肠癌根治术时，常要求行60°以上的屈氏体位，靠重力推开腹腔的其他器官，显露手术部位。这种高度的头低脚高位虽有利于术野的清晰，利于术野血液引流，但由于膈肌上升，肺活量和功能残气量下降，肺顺应性降低，呼吸功能受到明显影响。另一方面，屈氏位使回心血量增多，增加了心脏前后负荷，心脏射血阻力增加，可导致高血压和心动过缓，对老年病人 和心脏病患者尤其不利。相反，在腹腔镜下行胆囊切除术，需采用反屈氏位40～60°，这样头高脚低虽对呼吸功能有利，但使回心血量减少，病人因突然摇高上半身或血容量相对不足者，会发生体位性低血压，老年高血压患者尤易发生。为此，麻醉医生应缓慢实施头低脚高位，让病人有一个适应过程，同时要适当调整病人麻醉深度，呼吸参数及输液速度，将体位改变的影响降至最小程度。
                                CO2气腹的影响
      除体位改变的影响外，CO2气腹会使腹内压上升，对呼吸和循环的影响构成“双重夹击”的不利因素。尤其重要的是CO2经腹腔或小静脉吸收入血，会导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，麻醉医生应采取一定保护措施对抗其不利影响：（1）实施过度通气，增加CO2排除，将呼吸频率由10～12次／分上调至14～16次／分；（２）更换新鲜钠石灰，使呼出CO2得到充分吸收，减少CO2的重复吸入；（3）CO2气腹的充气压不能过高，一般不要超过12mmHg；（4）必须常规监测呼气末CO2分压（PETCO2)和脉搏氧饱和度（SPO2),使PETCO2小于45mmHg；（5）保持呼吸道通畅和机械通气的正常运转，在屈氏位下防止气道压上升大于35cmH2O；（6）使用足够的肌肉松弛剂，防止腹肌紧张加大腹内压和气道压上升，增加呼吸顺应性；（7）防止心动过缓，使心率保持在50次/分以上，预防高碳酸血症下手术诱发的“迷走--迷走”反射。
    值得注意的是，PETCO2往往比PaCO2低2～8mmHg（平均６mmHg），当PETCO2达到34mmHg,PaCO2可能已接近40mmHg了，严重的高碳酸血症（PaCO2大于60mmHg)虽不致会发生循环意外，但手术中牵拉内脏易发生“迷走--迷走”反射的不利后果。当PETCO2大于60mmHg,可能因CO2刺激血管运动中枢，出现明显高血压，但对CO2的排除要缓慢，防止CO2排除过快引起低血压。
                  气体栓塞（CO2或空气）的防治
    气体栓塞（CO2或空气）是腹腔镜手术最严重的并发症。巨大的气泡可导致肺栓塞、右心衰竭和肺水肿，甚至会出现循环骤停和意外死亡。据报道在16例腹腔镜下行胆囊切除术的患者中，经食道超声发现气体栓子者有11例，其中5例发生在腹腔充气时，6例发生在分离胆囊时，但所有发生气体栓塞者都未出现任何临床症状，呼吸和循环功能仍保持稳定（2）。
     CO2在血中溶解度为O2的20倍，如大量CO2经破裂的静脉进入血管，患者就可能发生肺栓塞，出现低血压、低氧血症、发绀或循环骤停。如通气保持不变，可见PETCO2呈阶梯式降低，CO2呼出波形由矩形逐渐衰减而消失，此时应高度怀疑肺动脉栓塞。发现CO2栓塞最敏感的方法是心前区或经食道的多普勒检查，如从中心静脉导管中发现气泡更可确诊。为此麻醉医师应协同外科医师预防：（1）麻醉前应注意病人有无房间隔缺损或卵圆孔未闭；（2）麻醉中尽量避免使用笑气；（3）手术中要做好电凝止血工作，防止CO2从静脉破口遁入形成较大CO2栓；（4）胆囊胆管手术时，切忌用双氧水冲洗局部产生大量气泡入血；（5）及时发现皮下及纵隔气肿，警惕气道压的异常升高，早期发现肺栓塞。
一旦发现肺栓塞（气体栓塞）应立即进行心肺复苏：（1）停止一切手术操作，开放CO2气腹，防止气体继续进入；（2）立即采取头低左侧卧位，使气体浮于右室尖部，减少肺栓塞；（3）循环支持：给予多巴胺或肾上腺素，发现心跳骤停时立即行心脏按压；（4）呼吸支持：加大机械通气，潮气量及呼吸频率，并采用PEEP；（5）从中心静脉导管抽气；（6）高压氧治疗。
                           少尿与液体治疗
腹腔镜手术液体蒸发、丢失减少，而且会出现尿少。少尿的原因有：（1）腹内压升高使肾血流阻力增加，肾血流灌注减少；（2）高CO2会兴奋交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，导致肾皮质血流量降低，肾小球滤过率减少；（3）高碳酸血症使抗利尿激素（ADH）分泌增加等。
因此，腹腔镜手术中应适当限制液体入量（4～５ml/kg/h）,但应补充丢失的血容量，先胶体液，后晶体液，以胶体液为主，以减少液体的过负荷，维持血流动力学稳定，减少体内水潴留手术和组织水肿。
　　　　　　　　      腹腔镜手术麻醉的选择
腹腔镜手术虽可在椎管内麻醉下完成，但椎管内麻醉需要的平面较高，在屈氏位下CO2气腹会使病人发生较严重呼吸困难，不仅病人不适麻醉管理也困难，故一般不主张在椎管内麻醉下进行腹腔镜手术，而优先选用全身插管麻醉。
全身麻醉插什么管？是气管内插管还是喉罩，各家经验不同。我们一般不推荐使用喉罩，因为喉罩不能完全避免误吸，而且在CO2气腹和屈氏体位下，喉罩耐受的气道压一般﹤30cmH2O,容易漏气或移位，也影响CO2的排除，故为安全起见一般长时间或特殊手术卧位的手术，不推荐使用喉罩，而使用气管内插管（３）（４）。
　　　　　　　　　　　　　　　参考文献
１.刘进，左云霞．麻醉与危重医学．第一版．北京：人民卫生出版社，2008：123～132
2.Ishiyama T,Hanagata K,Kashimoto S,et al.Pulmonary carbon dioxide emblism during laparoscopic cholcystectomy.Can J Anesth 2001,48:319～20
３．马长青，邓乃封．喉罩临床应用的进展．医学综述2006,12：1175～77
４．李士通．喉罩临床应用的相关问题．继续医学教育2006，15：69～78

[ 本帖最后由 慧慧 于 2009-1-7 13:58 编辑 ]

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　　又见邓老精彩文章，能否请邓老介绍一些自己的心脏麻醉经验和文章？邓老在心脏麻醉领域有很深的造诣，期待您的真知灼见。
　　以下是我科一位同事在丁香园的问题，对体外循环术后动脉压逆转的问题也使我很困惑，请教下邓老：
笔者在进修学习期间，有幸参与了一组病人的临床观察，很有意思也很有意义，现公布如下：
方法：随机选择病儿，常规行上下肢动脉穿刺，暴露升主动脉后外科行动脉根部套管针置管，连续检测三处压力。
结果 ：1.CPB前，三处血压差异不大，基本符合生理学描述。
2.CPB后：a.2岁以下小儿三处血压大部分存在明显差异，呈阶梯变化，即升主动脉压》挠动脉压》股动脉压，相差幅度在5~12mmHg；
b.1岁以下表现更明显，且年龄越小差异越大越普遍
c.2岁以上表现接近成人表现不明显，无差异或差异较小
d.有差异者也多在术后4Hr左右恢复术前状态

意义：

例： 小儿 5/12岁 6Kg VSD
CPB后：
升主动脉压： 85/40mmHg
挠动脉压： 72/46mmHg
股动脉压： 60/47mmHg

问：你会如何选择血管活性药及其剂量？

笔者希望版友踊跃讨论此现象的深层原因（生理...病生...等）？

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邓教授您好！
       我想问一下，在临床上血栓弹力图是否可以代替凝血四项。

慧慧

作者：邓硕曾
麻醉能深又能浅，静吸复合很安全。

不用笑气用纯O2,全麻肌松是关键。

腹腔镜充气有上限，十四毫米勿过线。

头低脚高坡度险，麻醉一定要插管。

是否可以插喉罩，要看病情和经验。

呼吸频率稍加快，苏打石灰要新鲜。

膈肌上升阻力大，呼吸循环受牵连。

不仅注意SPO2，还要紧盯CO2曲线。

胆囊手术头高位，胃里胀气不好办。

心率低于四十次，迷走反射有风险。

静脉止血要彻底，防止CO2气栓塞。

术前尿少很常见，原因有待去钻研。

补足生理维持量，先胶后晶防失血。

呼吸阻力如过高，皮下气肿早发现。

气体栓塞有先兆，CO2曲线会衰减。

肺栓塞要早诊断，防止心脏出意外。

术后清醒早拔管，镇痛镇静保平安。

[ 本帖最后由 慧慧 于 2009-1-9 22:52 编辑 ]

邓硕曾

一、心脏麻醉原则：
１，保持血流动力学稳定，不仅是麻醉诱导，回到ICU还要稳定。
２，有足够深度麻醉，降低劈胸骨时应激反应，防止高血压。
３，减少心肌缺血和心梗发生率，及其严重程度。
４，做好心肌保护、肺保护、脑保护、肾保护和血液保护。
５，术后镇痛，早期拔管。
二、心脏麻醉成功的三大块
　　术前准备占１／３，麻醉诱导占１／３，麻醉维持占１／３
三、心脏麻醉过五关
　　麻醉诱导关，体外循环关，心脏复苏关，停机关，鱼精蛋白关
四、心脏麻醉ABC的相互关系
A  （万岁）            　B （千岁）                   C（百岁）
麻醉剂　　　　　　肌松剂　　　　　　　血管扩张剂
前负荷　　　　　　心肌收缩力　　　　　后负荷
动脉压　　　　　　左房压（肺楔压）　　右房压（CVP）
动脉血气　　　　　SPO2　　　　　　　 PETCO2
血液稀释　　　　　血液回收            抗凝与止血药

邓硕曾

五、低心排的抢救：心脏手术后心功能不全不叫心衰，叫低心排综合征
１、增加前负荷（A、万岁）
２、提高心肌收缩力（B、岁）
３、降低后负荷（C、百岁）
４、左心辅助（D、十岁）
５、心脏移植（E、一岁）
六、心脏复苏对策：开放升主AＡ后
１、心脏不跳不颤（ECG直线） 　用肾上腺素
２、心脏细颤　　　　　　　　 　用肾上腺素加利多卡因
３、心脏粗颤　　　　　　　　 　用利多卡因
４、ST段抬高　　　　　　　   　用阿拉明0.5mg升压用硝酸甘油扩冠
                            　　　　　　　　 将气泡冲走
５、三度房室传导阻滞　　　　　　用异丙肾上腺素泵注

[ 本帖最后由 邓硕曾 于 2009-1-10 09:36 编辑 ]

邓硕曾

七、七不停机
１、血压不好不停
２、心电图不好不停
３、温度不够不停
４、血气不好不停
５、Hb小于60g/L不停
６、血K+大于6mmol/L不停
７、呼吸不好（肺水肿、支气管痉挛）不停