邓硕曾----我的博客（保护血液，共享安全）

邓硕曾

七、七不停机
１、血压不好不停
２、心电图不好不停
３、温度不够不停
４、血气不好不停
５、Hb小于60g/L不停
６、血K+大于6mmol/L不停
７、呼吸不好（肺水肿、支气管痉挛）不停

邓硕曾

八、肝素抗凝
１、ACT基础值70~130S
２、肝素400IU/Kg或3mg/Kg，ACT大于450s
３、切皮前由中心静脉导管静注肝素，勿漏
４、5min后测ACT
５、警惕左房粘液瘤和血小板大于240×109（10的9次方）/L病人肝素耐药！
九、鱼精蛋白拮抗1、给鱼精蛋白前要加深麻醉，或先给予苯海拉明/甲腈咪胍预防过敏
2、先按1：1给鱼精蛋白，使ACT回到基础值±30s
3、每回输肝素血追加鱼精蛋白5mg
4、先给30mg试探量，看血压有无下降，呼吸阻力是否上升
5、鱼精蛋白最多勿超过2～3倍肝素量

[ 本帖最后由 慧慧 于 2009-1-12 12:34 编辑 ]

邓硕曾

待续........

邓硕曾

原帖由 xyz-cn99 于 2009-1-7 14:39 发表

                               
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　　又见邓老精彩文章，能否请邓老介绍一些自己的心脏麻醉经验和文章？邓老在心脏麻醉领域有很深的造诣，期待您的真知灼见。
　　以下是我科一位同事在丁香园的问题，对体外循环术后动脉压逆转的问题也使我很困惑， ...

                                          关于心脏CPB 手术上下肢血压的差别
     上下肢血压与主动脉压是有差别的，随着外周阻力的增加，收缩压会逐渐升高，舒张压逐渐下降，但平均压无差别。当我们穿刺桡动脉失败，改穿股动脉或足背动脉时，一般无需加减，因为无统计学意义。
    我曾观察过“心脏手术时上下肢血压同步监测的比较”（见中国循环杂志），选择无主动脉缩窄或病变的病人60例，随机分成三组：桡动脉，股动脉，足背动脉各20例，用两个换能头同步监测，发现无显著差异，无需加减，尤其是平均压。

[ 本帖最后由 邓硕曾 于 2009-1-12 09:30 编辑 ]

邓硕曾

但CPB后有所不同，因为血管舒缩功能改变或血流“无再通”（no reflow)痉挛现象，开放升主动脉后，主动脉压大于股动脉压大于桡动脉压（见Miller麻醉学），约30min才逐渐趋于一致。这时桡动脉压很低，我就用了肾上腺素或其他血管加压药，但一摸主动脉压已经很高了，十分危险！故有人建议除桡动脉穿刺测压（左手），右手仍应放置袖带测肱动脉压。
    股动脉压比较接近主动脉压，但一般不主张先穿股动脉，足背动脉距心脏是桡动脉的两倍，一般不主张先穿足背动脉。除非小儿，对主动脉缩窄患者，我们采取桡动脉和股动脉同时穿，以判断缩窄解除的效果。

[ 本帖最后由 慧慧 于 2009-1-12 12:41 编辑 ]

邓硕曾

总之，血压的监测还有待进一步研究，观察对比时不能凭一次测量，而应连续三次，取平均值（±D），科研时要注意！
    如何选择血管活性药下次再谈！

邓硕曾

原帖由 xqwt 于 2009-1-9 15:40 发表

                               
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邓教授您好！
       我想问一下，在临床上血栓弹力图是否可以代替凝血四项。

答：不可以代替。

邓硕曾

原帖由 xqwt 于 2009-1-9 15:40 发表

                               
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邓教授您好！
       我想问一下，在临床上血栓弹力图是否可以代替凝血四项。

     TEG可以监测凝血全过程，一般在手术室中使用，15~30min内显示凝血功能状态，多用于肝移植、心肺移植等手术。价格昂贵，不适合一般情况下使用。
     R值：6~8min，代表凝血形成开始时间
     k值：血块形成时间，R+K=8~10min
     MA:50~70mm,代表血块的强度，反映纤维蛋白及血小板功能
     LY30：大于85%指MA到达30minTEG振幅减小的百分数，反映纤溶程度
     但平时我们还靠传统的凝血功能，它们是临床上常用凝血指标。
     BT(出血时间）：1~3min，反映血小板
     CT（凝血时间）：3~7min，血液凝固力
     BPC（血小板计数）：50~10的九次方/L
     PT(凝血酶原时间）：12±1s活动度80~120%，国际比值1.0±0.2，反映ⅠⅡⅤ Ⅶ Ⅹ因子（外源性凝血通路）
   APTT(激活部分凝血活酶时间）：小于31s反映内源性凝血通路
   TT（凝血酶时间）：16~18s反映共同通路上纤维蛋白原变成纤维蛋白
   ACT（激活全血凝血时间）：正常70~130s,肝素化后达到大于450s
   Fib（纤维蛋白原）：2~4g/L,小于2g/L见于DIC，纤溶期及低Fib血症
   此外还有纤维蛋白降解产物（FDP）及栓溶二聚体（D-Dimers)



[ 本帖最后由 邓硕曾 于 2009-1-13 12:29 编辑 ]

邓硕曾

如何选择血管活性药物？
1、什么叫血管活性药物？凡影响心肌和血管舒缩功能者均属此类，它相当广泛。
1）正性肌力药（如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素）肾上腺素也是血管加压药。
2）血管加压药（如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）
3）血管扩张药（如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔）
4）B受体阻滞剂（如艾斯洛尔、美托洛尔）
5）钙通道阻滞剂（如尼卡地平、地尔硫卓、维拉帕米）
6）磷酸二酯酶III抑制剂（如氨力农、米力农）
7）钙剂（葡萄糖酸钙、氯化钙）
2、正性肌力药与血管扩张药的选择依据？
是受体学说：多巴胺受体（D1、D2），a受体（a1、a2），B受体（B1、B2），aB合起来写就是“邓”,我自称“邓氏受体”。
3、根据aB受体选择不同药物
1）        兴奋型 纯a1：去氧肾上腺素、甲氧胺（收缩序血管）
           纯B（B1+B2）异丙肾上腺素（心率加快、心力增强、血管扩张）
           a1、B1混合型：麻黄素、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。
           B1+B2：多巴酚丁胺（像异丙肾上腺素）
           兴奋D1、B1、a1：多巴胺（剂量相关性）
2）抑制型 小剂量抑制B1，大剂量抑制B1+B2：艾斯洛尔、美托洛尔
4、正性肌力药与血管加压药选择原则
1）        先弱后强
2）        先非儿茶酚胺类，后儿茶酚胺（在萘环的3、4位上有两个相邻OH基）
3）        先小剂量后逐渐增加。
4）        中心静脉给药
5）        用微量泵输注
5、“三道防线”的选择方案：硬膜外麻醉血压下降的处理，除加快输液外。
麻黄碱-间羟胺-去氧肾上腺素（均为非儿茶酚胺类）
①        麻黄素：作用温和，每次5-6mg，主要是间接作用，易产生快速耐受性，无效时换二线药。
②        间羟胺：较强，每次0.5-1.0mg，主要时直接作用，无效时换二线药。
③        去氧肾上腺素：纯a1作用强，每次50-100ug
6、单次注射与泵注
1）单次注射 间羟胺 0.5-1.0mg/次         异丙肾上腺素 3-5ug/次（提心率）
            去甲肾上腺素 4ug/次         美托洛尔 1-2mg/次   （降心率）
            肾上腺素 0.05-0.1mg/次       尼卡地平 0.1-0.2mg/次（降压）
            艾司洛尔 10-20mg/次         阿托品 0.05-1.0mg/次（提心率）
2）        泵注法 多巴胺或多巴酚丁胺 公斤体重*3（稀释50ml注射器）
           硝酸甘油或硝普钠   公斤体重*0.3（50ml注射器）
           肾上腺素、去甲肾上腺素或异丙肾上腺素  公斤体重*0.03（50ml）
           氨力农 一支泵注（20ml）

alisee

有邓老师加入真是高兴。要是他有空能多来指导就更好了！