主动脉瓣重度狭窄反复室颤一例讨论

引用 ybgx781012 2015-12-5 15:08

很不错的病例，曾经遇到过类似的没抢救回来，学习了

引用 ：LEEJUE 2015-12-5 23:05

很好的病例，有大神就讨论的问题给解释一下就好了

引用 SiJunYan 2015-12-6 22:42

此患者术前容量不足，麻醉诱导太深，导致转机前室颤；开放后自动复跳极有可能冠脉进气了

引用 SiJunYan 2015-12-6 22:44

开放后正性肌力药物量要小一些

引用 flower1983 2015-12-6 22:44

很精彩，以前遇见相似病历，不过是前降狭窄百分之四十，复跳后反复室颤，后复习冠脉造影和ct决定搭桥，后又泵入钙通道拮抗济，可达龙，维持相对高的灌注压。术后恢复挺好。

引用 SiJunYan 2015-12-6 22:48

最近刚做一例术前已多次出现晕厥，心绞痛。术后第二天一早回访病人，病人在监护室坐在床上自己在吃早饭

引用 flower1983 2015-12-6 22:53

求大神们详解

引用 luoyueqin1978 2015-12-7 03:19

真心不容易！怎样预防最重要

引用 wjj843 2015-12-7 09:09

看了病例，试着讨论一下：
1、重度主动脉瓣狭窄、肥厚心室肌患者如何预防体外前发生室颤？
保持合适容量状态，维持合适的心率，合理控制应激反应。麻醉诱导后，心率51bpm，静脉压4mmHg，约半小时后，心率70左右，静脉压0左右，中间发生了什么?
2、心肌肥厚患者发生反复室颤复苏困难如何应用血管活性药物？多巴胺？肾上腺素？抗心律失常药物如何正确运用？
应根据发生室颤时心脏的情况考虑，心肌兴奋性高，首选β-受体阻滞剂；应激性高，首选胺碘酮；心肌软瘫血压低，可用肾上腺素；心肌硬血压高，可选用地尔硫卓。多巴胺任何时候没有使用的地位。
3、主动脉瓣重度狭窄、心肌肥厚患者麻醉诱导后出现低血压最佳处理方式？正性肌力药物选择？合理的诱导方式，应该不会出现。诱导中和其他瓣膜病一样，要注意容量的合适；诱导过程注意控制病人的平稳，用药要慢，给病人一定的反应时间。当然尽量避免出现低血压，一旦出现，可考虑使用α-受体兴奋剂。
4、心肌肥厚患者复跳后如何恰当运用钙剂？
心肌复跳后，应用钙剂，应和其他体外循环手术没有异样。
5、对于此类患者运用去甲肾上腺素？肾上腺素？多巴胺？您持何种态度对待？
此类患者，一般不需要使用上述血管活性药，必要时倒可能会用到扩血管的药物。若要真需应用兴奋心肌的药物，直接应用β-受体兴奋剂。
6、此患者高乳酸达21 对于预后您持何种看法？
乳酸高的原因是体外循环前室颤时无氧代谢，体外循环中有没有下降?整个灌注状态应该考虑一下。
7、对于此患者心脏高兴奋状态患者发生室颤转律困难您如何选择联合运用抗心律失常药物？
本人认为，首选β-受体阻滞剂。可能真的不需要联合应用。
8、对于此病种患者麻醉医生如何更好利用TEE监测结合麻醉管理？
此点没有经验。

纯属个人愚见，仅供讨论。

引用 zxl791121 2015-12-7 12:39

借用四川大学华西医院进修学习所得，学艺不精，敬请批评指正：容量欠佳，诱导后动脉压偏低，需TEE指导下适当扩容。室颤主因与低血压关系密切，肥厚的心肌，狭窄的冠脉，术前存在前下壁缺血等因素均需足够的外周阻力，可考虑扩容的基础上加用去甲。停机时不建议使用多巴胺，此肥厚心肌不存在收缩力的问题，主要还是解决降低心肌氧耗，如减慢心律，提高冠脉灌注压 如去甲使用等，注意维持电解质稳定

引用 梦夜青年 2015-12-7 20:26

zxl791121 发表于 2015-12-7 12:39

                               
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借用四川大学华西医院进修学习所得，学艺不精，敬请批评指正：容量欠佳，诱导后动脉压偏低，需TEE指导下适 ...

分析得很好受用

引用 柳叶刀刀 2015-12-7 22:58

1、术前评估关注重点：患者有无晕厥、心绞痛史，必要时行冠脉造影明确诊断，关注超声心肌肥厚程度及有无收缩期室间隔明显凸向左室腔梗阻流出道现象、四心腔比例大小。心电图重点关注S-T段情况，是否服用β受体阻滞剂、心率控制情况。
2、 麻醉诱导要点：缓慢诱导维持足够麻醉深度，力求血压平稳、避免心率过快及心律失常，出现血压下降情况，可给予α受体兴奋剂（首选去氧肾上腺素）增加体循环阻力。
3、 建立体外循环前麻醉管理，重点保障冠脉灌注压，条件允许建议行TEE监测，出现任何原因心率增快及低血压立即处理，本病历TEE监测心肌收缩力良好，容量存在不充足及心率控制不稳定，提升血压避免应用正性肌力药物及增加心肌兴奋性药物，若为心肌收缩力减弱引起低血压（条件允许情况下选用TEE监测明确诊断）可以选用去甲肾上腺素改善心肌收缩力，窦性心动过速可选用β受体阻滞剂（艾司洛尔0.5～1mg/kg），出现室性心律失常可以选用利多卡因、胺碘酮（应用同时避免此药引起血压骤降）。
4、开胸前备好随时体外循环的应急准备，本病例开胸后发生室颤，若体外前发生室颤此类病人复苏成功率低，首选迅速建立体外循环，未及时建立体外者首选手动正确有效挤压心脏，避免兴奋心肌药物，以抑制心肌兴奋性为目标后选择除颤，同时做好脑及重要脏器保护。
5、 升主动脉开放后发生顽固室颤情况下（本病历持续室颤50分钟），首先保证有良好的心肌血供，提高灌注压，在CBP辅助下不急于过早除颤，等待心肌氧债恢复，多数医生经验认为：复跳前温血灌注可以提高复苏成功率，对于此患者细颤状态下选择除颤为佳。
6、本病历采用胺碘酮200mg+艾司洛尔50mg后除颤成功，复跳后40分钟内再次发生三次室颤均一次除颤成功，期间维持泵艾司洛尔25mg/h、胺碘酮37.5mg/h，心率增快时给予艾司洛尔0.5mg/kg静推控制心率，复跳后TEE监测已排除室壁运动异常、瓣周漏、冠脉损伤等，TEE监测显示心肌收缩良好。
7、停机前给予安置临时起搏器保驾。
8、本例患者成功经验及教训，对于重度主动脉瓣狭窄、心肌肥厚患者，体外前严格维持血压平稳，重点保障冠脉灌注压，尽量避免应用兴奋心肌药物，开放后顽固复颤，减低心肌兴奋性，CPB下提高灌注压，是复苏成功的关键。复跳后及时TEE监测了解患者心脏结构及功能状态，心脏收缩功能良好，主动脉瓣虽然已经置换固定梗阻已经解除，但肥厚心肌仍然存在，患者心肌高兴奋状态及舒张功能低下情况仍存在，依然存在快速心律失常及易心肌缺血的高危因素，避免强心、扩血管，停机后管理思路:重视保障体循环阻力、严格控制心率过快、TEE监测下补充适当容量。
9、TEE的运用实时动态观察心脏结构功能，客观明确指导麻醉管理提高麻醉质量。

引用 梦夜青年 2015-12-8 18:19

每天学一遍，直到150

引用 顺水逆流1 2015-12-9 10:32

没有此类手术，才知道有那么多要学习的。！

引用 一只老狗 2015-12-9 16:37

敬阅病例，水平有限，试着阐述一下自己的几点愚见，请版主指正：
1，体外前发生室颤的关键因素是心肌缺血缺氧，容量负荷重，心率偏快，镇痛不足血压偏高等都会增加心肌氧耗，而容量不足，冠脉狭窄，贫血等因素会减少心肌氧供，一旦氧需氧供失衡发生室颤的概率就会增加很多，避免这些增加心肌氧耗的因素，增加冠脉供血供氧就会降低室颤发生。
2，此类重度心肌肥厚患者，运用血管活性药物的原则是尽量不增加心肌氧耗的同时增加心肌收缩力，可选如去氧肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴酚丁胺，肾上腺素加美托洛尔？适当剂量的多巴胺？总之要根据实际病人当时情况综合判断考虑
3，此类患者诱导低血压时，应该选用合适的血管活性药物如去氧，同时适当补充胶体维持血容量
4，复跳后运用钙剂可以降低肥厚心肌损害？可以避免钙超载引起的再灌注损伤？
5，去甲肾增加重要脏器灌注以牺牲微循环为代价，适时而用且不能时间过；肾上腺素增加心肌收缩力同时会增加心率，对于此类患者快心率相当不利，需加用贝塔受体阻滞剂控制心率；多巴胺以5-10微克每公斤体重每分钟速度可以在不增加心率同时增强心肌收缩力，但其增加心脏心律失常风险，慎用；何时选择合适的血管药物对于患者的平稳和预后非常重要，综合考虑做出正确判断。
6，乳酸高因为室颤时间较长无氧代谢所致，只要术后生命体征平稳，循环灌注都比较好，预后应该问题不大
7，利多卡因加胺碘酮？没有什么经验。。
8，关键时刻无法判断是因为心脏本身因素还是容量等别的因素导致生命体征不稳定，心脏超声来鉴别诊断效果很好

引用 柳叶刀刀 2015-12-10 10:01

转发上海东方医院麻醉科姜桢教授点评：

看了“新青年麻醉论坛”主动脉瓣双病变病人的病例，我忍不住想说一点点我的想法：

关于主动脉瓣狭窄加关闭不全的病人，心肌肥厚和心腔的扩大的病理改变，麻醉的要求和重点书上都有，不再多述。

从这个病人的病历描述和超声的报告来看：男性，51岁，62kg、身高170cm。术前临床诊断为：主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，二三尖瓣轻度关闭不全、冠心病单支病变（右冠状动脉60%狭窄）、心功能III级。

心电图：窦性心律71次/分。心脏超声：主动脉瓣环25mm、左房径40mm、右室径16mm、室间隔15mm、左室径57mm、左室后壁12mm、升主动脉31mm、主动脉瓣流速5.97m/s、肺动脉瓣流速0.73m/s、 心室舒张末容积151ml、ESV75ml、SV76ml、EF50%、CO5.7L/m、左房、左室稍大，右房室大小正常，左室壁对称性增厚，左室波动未见明显异常，提示：主动脉瓣钙化并重度狭窄、中度关闭不全、左房、左室增大、左室壁增厚、二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低、收缩功能正常。冠脉造影示：右冠状动脉60%狭窄。

1. 术前病情似乎并不是太重。因为：ESV75ml、SV76ml、EF50%、CO5.7L/m，心律还是窦性的，心功能III级。

2. 麻醉的诱导还是较顺利的，不知道诱导前的心率是多少，14:36诱导完后的血压120/54还可以，但对于主动脉瓣狭窄加关闭不全的病人心率51次/分有点慢了，中心静脉压也低了些（4）。

3. 15:10，估计在切皮，劈胸骨……，心率为70次左右，是理想的，不知道为什么CVP只有0？麻醉的维持用了什么药？麻醉诱导的前后有没有血气？

4. 15:24在外科处理心包时发生室颤，可以把它看作是外科操作（操作粗暴、牵拉心包……）有一定关系，应该认为还是辛运的，因为还好没有发生在诱导时，此时心包已经切开了，既然已经暴露心脏了，只要打上肝素就可以插主动脉管和腔静脉管，开始体外循环了，动作快一点5分钟之内可以完成。因为主动脉瓣狭窄、关闭不全的病人一旦发生室颤，心脏复苏的困难很大，尤其像这个病人那样，没有必要花费时间去心脏复苏，也不太可能复苏。而是此时心脏 “胀”（心脏静脉压突然从0上升到15），使体外后心肌复苏的带来难度，是一个非常不利因素。

5. 一旦体外循环建立，即使室颤也不怕，心脏是“空”的，争取早点打停跳液，使心脏在舒张状态下彻底停跳。按照我们的经验体外开始后为心脏等脏器保护（尤其是心脏）给乌司它丁1万单位/kg，和精氨酸5克。

6. 体外开始后，虽然是体外机器组的时刻，但作为一个麻醉医生，要主控全局面。维持灌注的流量，阻力；不只是维持一个血压水平。重要的是：维持内环境的平衡，及早发现、处理紊乱。不知道整个体外期间的血流动力学和血气。高血糖要处理！（起码可以看到病人的应激没有得到良好的控制）乳酸为什么那么高？什么时候开始高的？体外循环期间乳酸高起码说明组织缺氧，无氧代谢导致的乳酸性酸中毒。应加强体外循环期间的管理，相互提醒、督促，早发现早处理。提高灌注压、灌注流量、适当运用外周血管扩张药的联合使用、纠酸，改善微循环的氧合。体外循环中常用的超滤常能有效低逆转乳酸的继续增高。

7. 主动脉阻断开放时查的血气怎么样？既然心脏是自动复跳的，为什么要用多巴，硝酸甘油、肾上腺素？什么时候开始用的？一般在主动脉钳闭开放前，为“迎接”心脏复跳，需要事先纠正之前灌注不良而导致的内环境紊乱到正常范围（乳酸是什么时候高的？），视情况，适当用正性肌力药，不使能够自动复跳的心脏太激动，发生室颤（此病例似乎是过于激动？）。如果主动脉阻断开放后，心脏不跳，细颤，在确认不是高钾，（如果左心胀，用手排空不行时，需要行左心引流） 可以适当用肾上腺素使心脏复跳或变粗颤（为防止肾上腺素的强大α作用，要注意肾上腺素的量，我们经常同时用一点点硝酸甘油）再电击除颤。

8. 反复室颤要分析原因：是低钾？低镁？纠正！是肾上腺素致心脏“太激动”？是冠脉有气？处理！右冠状动脉60%的狭窄，不至于发生顽固性室颤！

9. 对于顽固性室颤，在纠正内环境平衡后，在无禁忌症时，选用可达龙，为不影响心肌收缩力，建议首次量150mg/10分钟，用完后除颤（成人），此时即使心肌收缩力差一点点也不怕，因为还在体外循环中，主要的是先让心脏先跳起来！如果除颤不成功，再追加75mg可达龙，一般只要外科手术没有问题，内环境纠正后，都能复跳。（即450mg（3支）加于50ml 5&葡萄糖内，最先10分钟以90ml/h泵入，以后给持续量1ml/10kg体重/h）记得需要用起搏器保驾。

10. 本人此时不太用艾司洛尔，如果需要用，就说明是你之前用的肾上腺素使心脏太激动了。

11. 钙的问题看血气报告，低就纠正，但不要过。用钙就用氯化钙，无机钙离子直接发挥作用。只要心肌收缩力是好的，稍微低一点点，没有必要处理太及时，太主动。因为体外循环，主动脉钳闭后是“钙超载”，要把心肌收缩力和钙离子浓度结合起来看，尤其是心室肌肥厚的病人。

12. 为提高心脏的复跳的可能，为改善心、肺的缺血再灌注，我通常在主动脉钳闭开放时再给一次乌司它丁1万单位/kg，和精氨酸5克。（这是多年前再中山医院做心脏麻醉，尤其是心脏移植和心肺移植的经验，仅供参考）

13. 我对于最近有些医生对多巴胺的“指责”不太理解，最近曾与美国的彭勇刚教授和刘虹教授沟通过，据彭勇刚教授说美国都不用多巴胺，刘虹教授说他们心内科是在用的，外科不太用……。我在选用血管活性药时是采取“从机理上分析：缺什么，用什么”譬如说：我专长是处理肺高压，对于伴肺动脉高压的右心衰，对于“对β受体反应“低调下调”的双心衰“，我经常联合用米力农，是用它特有的“心肌正性舒张”作用和高压肺血管阻力的扩张作用，当然对于它伴随的外周血管扩张作用，有时不得不“用适当量的去甲肾上腺素”来抵消。

对于肾上腺素能药物，我想运用邓硕曾教授文章中的一些观点来思考：1948 年Ahguist 提出了受体学说，它伴随50多年的麻醉生涯 ，α、β 受体学说指引我正确使用肾上腺素能药物，包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，从而挽救了不少病人的生命。

从纯 α到 β受体激动药的“光谱”上，排列着各种强弱不等的 α+β 受体激动药，兴奋 α受体使血管收缩，兴奋β受体使心率加快血管扩张。按照α、β受体的强度进行排序 登录/注册后可看大图 image001.jpg (148.66 KB, 下载次数: 101) 下载附件 2015-12-10 11:47 上传 α、β受体激动药 受体排序 药物名称 α强度 β强度 α 去氧肾上腺素 ++++ 0 α+β1 去甲肾上腺素 +++ + α+β1 肾上腺素 ++ ++ β1+α 多巴胺 + ++ β1 多巴酚丁胺 0 ++ β1,2 异丙肾上腺素 0 ++++ 多用于持续泵注。 肾上腺素是常用于心脏复苏药，尤其是严重过敏反应，心脏术后低心排综合征。但它是α、β的较强激动药，对顽固性室颤的心肺复苏，可考虑换用血管加压素，可与β阻滞剂或钙通道阻滞剂合用，以拮抗肾上腺素的过度激动。 多巴胺与多巴酚丁胺应属于正性肌力药，关于多巴胺兴奋多巴胺受体DA1，扩张肾的作用血管早就被否定的，也不是我们用多巴的目的，只有在使用大剂量（<7.0μg/kg/min）才出现类似肾上腺素的“会兴奋α受体”而引起收缩血管，但如果用量控制在适当（5.0μg/kg/min之内）为什么就不可以用呢？会发生比肾上腺素更多的心律失常？真的就不明白为什么会遭到批判，被认为是“out”了呢？ α、β受体学说不仅有科学性而且具有哲理，α、β受体的矛盾统一使人体肾上腺素能系统保持稳定。我们在抢救病人时，应当在第一时间运用此理论精准选用肾上腺素能药物。 好了，不写了，外面已经天亮了。今天白天处理了一个相似的主动脉瓣狭窄加关闭不全的73岁病人，76kg，术前就房颤心律，还好冠脉没有病变。麻醉诱导时发生过敏（可能是抗菌素），血压剧降（收缩压从110一下子降到50mmHg），高气道反应(从19剧升到37)，还好氧饱和度没有降下来，也没有室颤！好不容易处理过来，主动脉阻断钳闭开放后又出现“高气道反应，灌注肺”，好不容易过一关又一关，麻醉科医生说今天“玩的是心跳”。一个白天，下午6点才送病人到ICU。没有回家，在办公室过夜，看看大家都关心这个病人，就说了些话，说得不对的地方请批评指正。

引用 againnick16 2015-12-10 10:40

zxl791121 发表于 2015-12-7 12:39

                               
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借用四川大学华西医院进修学习所得，学艺不精，敬请批评指正：容量欠佳，诱导后动脉压偏低，需TEE指导下适 ...

分析得很到位呀，赞

引用 lxbabc 2015-12-10 20:39

朮毕Hb 5.4g/dL 有点低

引用 gelgel 2015-12-11 09:50

非常精彩的病例分享，分析得也很透彻，特别高兴看到了姜桢老师的解析，学习了！希望论坛能够号召更多有丰富临床经验的专家教授参与病例分析！

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