值得反思的一例麻醉

阳光小麻

前天为一位患者麻醉时惊出了一身冷汗，先将过程赘述如下:
患者 女 58岁 90公斤 术前诊断：子宫肌瘤 慢性高血压 糖尿病 窦性心动过缓 ，规律服用“利血平，丹参”。曾有三次椎管内麻醉史，平素有关节炎。术前血压和血糖都控制的较好。拟在腰硬联合麻醉下行腹式子宫切除术。入室血压158/100mmhg,心率56次/分，给予阿托品0.25毫克，选L2L3间隙穿刺但打局麻时发生了皮下血肿，遂改为L3L4间隙穿刺，入针后总碰骨质变换方向也不行，反复穿了3次后放弃，改在L4L5进针，针深7cm时推动带盐水注射器无阻力感进入硬膜外腔。腰穿针入硬膜外套管内穿刺感阻力较大且比较韧(但肯定不是顶到骨头上),退出腰穿针重新穿刺阻力仍大稍稍使了点劲后又种突破感，但还是没有脑脊液，轻轻转动针尾后见脑脊液流出且畅，给予罗哌2毫升，硬膜外置管也顺利，嘱咐大夫刷手消毒，铺单前测平面到了T10,病人诉腿麻了，但是切皮时诉疼痛难忍，于是经硬膜外导管给了利多5 -5毫升，效欠佳，静脉推注丙泊酚10毫升后患者入睡但是进腹后又疼醒了，小壶给了芬太尼0.25毫克，丙泊酚推注5毫升同时叫护士接好注射泵准备泵注，此时血氧直线下降至58，立即托起下颌面罩加压给氧，缓慢上升，通知手术大夫暂停并迅速改为插管全麻。这才风平浪静了，手术接着顺利进行，病人术毕即醒，拔管回房。
    我个人麻醉经验欠缺，觉得椎管内失败的原因或许跟她多次手术后硬膜外腔粘连有关系，至使麻药扩散不开，又或者对于这种情况刚开始就该果断的选择全麻，还有扎完椎管内后的一些处理真的有许多不妥之处.
    恳请各位战友不吝赐教，提出您宝贵的建议和意见！谢谢

qsj2008

1、术前血压控制不够理想，给术中麻醉选择和麻醉使用带来不便。
2、反复多次椎管内穿刺可引起椎管内粘连致局麻药扩散受阻，麻醉平面过于局限。

失默林

1、0.25mg芬太尼是一次性给予么？如果是，特别是复合丙泊酚以后，呼吸抑制，舌根后坠，在所难免。一般每次0.1mg就稍显大了，每次给予，包括复合丙泊酚，都需要间隔3-5min以上。
2、静注可能导致呼吸抑制的药物以后，要严密观察5-10min，如果发现呼吸异常或者抑制，及早处理，不需要等血氧大幅下降。可以先抬下颌，加压呼吸，口咽通气道也是个不错的选择，必要时及时改插管。
3、患者90kg，很胖，估计也是楼主不是很愿意首选全麻的原因，但是椎管内麻醉效果不佳后，更应及早改插管全麻，否则患者辅助镇痛镇静药后，可能因为颈短等原因出现插管困难，更被动。
4、患者入室血压158/100mmhg,心率56次/分，给予阿托品0.25毫克，没有报道后续血压，楼主不怕血压飙升么？

杨振威

1.遇见窦缓的病人，哪怕59次/分都应当行阿托品实验，本身也是对麻醉医师处理来有好处，若实验阳性，病人入室后血压较高，50次以上不予阿托品，可和病人说说话刺激刺激他一般心率就上来了。
2.芬太尼量太大，呼吸抑制在所难免。清醒病人不管给予多少芬太尼都要注意呼吸的影响，个人经验若50kg左右病人予静脉注射0.1mg或以上芬太尼我都会提前叫病人充分“氧去氮”，毕竟不是所有病人都愿意把自己口鼻置于面罩之下。

基层医院，不对之处望战友指正。

xplook

罗哌2ml是打到脑脊液里面吗

阳光小麻

是的 盐酸罗哌卡因2毫升

压力山大

缺氧赞成上述观点   腰麻及硬外效果欠佳考虑是穿刺偏了   楼主定位时摸了几个棘突  有时进皮点和里面的解剖不对称

无崖子2

曾有三次椎管内麻醉史，应该考虑到扩散问题，穿刺二次不成功就应该改全麻。

jkjk5212007

l4/5穿刺位置是不是太低了  是否能抑制手术牵拉带来的不适 值得怀疑

babyface9964

0.25毫克的芬太尼，量太大了，出现呼吸抑制在所难免。芬太尼慎重分次给0.05-0.1mg，给完要观察氧饱和度5min，才能考虑再给。不过对于肥胖病人两次穿刺不成功就该考虑该全麻了。不然就会很被动了。

薇薇

T4-5是不是太低了，而且平面到T10也不能满足手术要求啊。前两次穿刺不满意，如果还要做硬膜外麻醉的话，不如再往上打，做单纯的硬膜外麻醉，不加腰麻，效果可能比你这样要好

abc00008

L4-5如果腰麻的效果不好，那硬膜外是很难做下子宫手术的
你在镇痛效果不全的情况下，推注丙泊酚是很不明智的，还加0.25mg的芬太尼，想不抑制呼吸都难
这种病人一开始就直接上全麻

zhangtao765777

回复 3# 失默林


    患者入室血压158/100mmhg,心率56次/分，给予阿托品0.25毫克，没有报道后续血压，楼主不怕血压飙升么
个人觉得不会飙升，不知你平时注意没有

snjx8210

回复 4# 杨振威


    阿托品试验：
Dehio 爷爷（1851-1927）提出的这个理念，现在还在部分医生中使用。这个试验究竟能说明什么？它唯一能说明的，就是病人的心率对阿托品的反应不好。That's it ! 除此之外，没有任何意义。他老人家发明这个试验的时候，是不会想到有 beta 受体阻滞剂的吧，也不会想到会有超级选手喝甲鱼血到高原跑步，更不会知道，如今的心电图，超声，造影会给病人的心脏状况提供更确切的资料。还有，最有效的心脏功能评估的方法是什么？病史和体检 ！运动耐力，是心功能测定最可靠的方法：一个基础心率 45 次的患者，平时挑担行走 50 里，夜里平卧大睡，从未因心跳慢而晕厥，哪怕阿托品试验是个双阳性，我也不会担心。另一方面，如果病人很重，有传导阻滞，即使试验是阴性，我也不会掉以轻心，还是会把肾上腺素，临时起搏器准备好，

术前评估病人，是一个综合检查和决断过程。一个受过现代医学教育的医生，怎么能单单靠一个结果的阴性或阳性结果来决定是不是手术呢？更何况这个试验是一个片面而不能反应病情本质的东西。

mstl

硬外麻醉效果不好时，请谨慎给辅助药，否则管理起来很麻烦。