休克病人输血与补液遇到了问题

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今天做一个剖腹产，患者34岁，体重81kg，身高151cm，二次剖腹产，用甲磺酸罗哌卡因给以硬膜外阻滞，效果佳，其他各项化验都属正常范围，有妊娠期高血压，与9；30入室，血压170/100,9;45开始硬膜外阻滞，穿刺不太顺利在10；00穿刺成功，10；05手术开始，10；15剖出一女婴，体重<2.5kg。婴儿出来后血压150/90,给以缩宫素20u，胃有难受，其他正常。由于术中血压一直偏高，乳液一瓶羟乙基，一瓶复方氯化钠。共1000ml。术中出血估计有400m左右l，羊水150ml左右。
          11；00手术结束，病人这时候恶心，吐了一些胃液和胆汁，我怀疑有低血压，量一个105/70,自认为是婴儿出来妊高症有所缓解，麻醉没有消退，补液稍微欠缺引起，感觉回去后随着麻醉的消退血压会上来的，就送回病房，路途中也有恶心的现象，但不严重，回到病房后测血压80/40，恶心有加重，随即通知他们大夫，让他们补液，我拿一只麻黄碱给了6mg，血压升至100/60，病人恶心有所缓解，大夫到场我才回手术室，有十分钟左右的时间。
下午一点半产科打电话说这个病人大出血，要做子宫切除术，手术室迅速做好准备，大夫把病人在下午2；10推入手术室，带着血，多巴胺（60mg入250ml盐水中）滴着进入，血压120/60，心率130，病人神智淡漠，面色苍白，在2；25左右给以Ketamine50毫克静注，开始手术，这时血压110/54，心率150并且加压输入4u去白细胞红细胞和400ml血浆.开腹，吸引器吸出1700ml血，还有子宫，由于比较急纱布我没有计数，开始手术后我自己配200mg多巴胺，20mg间羟胺入500ml盐水中给。血压维持在120/60左右，心率在140左右，在2；40左右给司可林100mg，插管顺利，再给维库溴铵8mg，给丙泊酚15ml/h,
瑞芬12ml/h，瑞芬是一只稀释到50ml的，手术中病人血压平稳，手术中输入4u红细胞800ml血浆后心率已经下降到100一下，停血管活性药，血压很平稳，术中慢慢在给有300羟乙基，1000复方氯化钠，和4u红细胞，8u冷沉淀，血压慢慢下降，在3；40左右再给维库溴铵2mg，之后在没给肌松，到4；30左右，麻醉深度没有变，心率在70左右，血压120/70左右很平稳，输了一支葡萄糖酸钙1g，在4；45时血压到了135/105.5；00停药，5；10手术结束，血压145/110,呛咳反射出现拔管，病人意识清醒，拔管后口中分泌物多（血和血浆还有冷沉淀都是大夫在推下病人时一起带下来的，我感觉血浆给的有点多，但都要下了就输了吧，）有憋气的感觉，我拿听诊器听肺发现有啰音，啰音不是很严重，心想是不是输的过了 ，给以速尿20mg，找心内医生会诊，给速尿后等了10分钟左右，有100ml尿出来，心内医生听肺发现有啰音，但不严重，在5；30转入icu，手术中的下了尿管，一共有660的尿，（这个尿是听护士说的，由于术中下输尿管导管，尿量也不是很清楚有多少）。第二天随访在上午八点左右，血压165/110，尿有830ml。输液5000左右。
问题：1麻醉有什么过世没有？
2补液的问题出在哪里，血和液体应该怎么补，补多少？（术前的血色素12g）
3肺里有啰音的原因及注意事项？
4还应注意些什么？

changjie888888

jiale 发表于 2013-3-31 10:39

                               
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回复 4# 原宗宝

根据休克指数得出来的

农丕渡

测CVP，根据数值变化调整啊。

hexunlifangaa19

34岁，通常不会合并原发性高血压，考虑单纯妊高症，妊高症的病人动脉痉挛，血压高不代表有效血容量足，这种病人在入室前或是椎管内阻滞前应该在解痉的同时补足血容量，这样在交感神经阻滞后回心血量不至于下降很多，血压也不至于很低。
  病人主诉胃难受，可以考虑是牵拉反应，但也同时要考虑是否血压低有恶心症状，越早发现越早干预，不要把病人的主诉用一句“应该没事”了事。
  第2天的血压高，尤其是舒张压高，一般情况妊高症在解除病因也就是妊娠后应该会恢复正常，而且疼痛不至于舒张压高，肺部的罗音可能与快速失血和快速大量输血有关，要提防ARDS的发生，这个病人至少要回访3天，对自己也是个学习

caixiaolily

对于全麻药物的选择有点想法，是否第二次手术入室即行全麻插管，诱导药选用依托咪酯，舒芬太尼和顺式阿曲库铵？术中以瑞芬和丙泊酚维持。
1麻醉有什么过世没有？
我觉得有过失，循环不稳定就送出手术室肯定有一定的不妥，给病房大夫交代是对的但是要看到他们及时处理。
2补液的问题出在哪里，血和液体应该怎么补，补多少？（术前的血色素12g）
补液输血太迁就产科大夫，手术中我没有见到一个血气分析结果，也没有见到中心静脉压监测的数值，补液输血的剂量如何掌握？就靠自己的感觉？术中是否急查凝血？输入冷沉淀的指征为何？
3肺里有啰音的原因及注意事项？
肺里的啰音是输液过多所致？中心静脉压多少？还是在全麻未插管时有反流误吸？
4还应注意些什么？
此种患者有新文献说可以使用去氧肾上腺素升压，代替麻黄素
还有就是此病人一定要自体血回收，使用方便安全，对患者也好。
术中查血气血糖不但有助于输液，还可以适当纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱，有助于患者术后恢复。
个人一点拙见，请批评指正。

倦了

回复 18# 原宗宝


    真是好经验。谢谢！

天空中的眼

学习了，这样的病人干常了都会遇到

lgytutu

精彩的病例讨论很好。抢救休克病人有动脉压监测，血气分析，cvp是不是会更好一些？不过如果医院条件不允许那当时的处理还是可以的。但应该用去甲提血压更好一些。

草原狼

我也建议二次手术时，开放中心静脉压，动脉压监测，血气分析。在这里学习了，谢谢！

wsdfr8855

像这个病人失血这么多，术中血流动力学波动比较大，属于危重病人，术中一定要监测中心静脉压，动脉压。

原宗宝

回复 15# jiale


    经验值，
我这个人比较懒，学历低，精确的计算不是长处，当徒弟时多留心各种检查报告单，比方胸片高密度影的面积、血红蛋白值、B超单上的液体深度等，然后手术时观察出血量，到自己独立值班时相对比较心中有数了。
   胸片高密度影的面积：肋膈角消失约150ml，明显外高内低影大于400ml，平肺门最低1000ml。
血红蛋白值：以120为标准，每下降10约出血500ml。注意是补液后的值，没补液抽的不算。
B超单上的液体深度：每1厘米约400~500ml。

  完了记住骨科书上每处骨折的失血量，

  失血量20%以下血压波动较小，甚至还会有些升高，心率会加快。
  心率快、血压低，失血起码有30%以上。
  休克指数小于1，按照失血50%治疗，因为手术还会出出血。

budian0722

首先，患者术后恶心没有引起重视。有这种症状应考虑是否平面过高，作出处理后再送出手术室，或送恢复室关查。剖腹产后宫缩乏力原因是多方面的，不一定是麻醉引起的。术中是不是常规应用缩宫素?我们这里只有术中有宫缩乏力时才用。另外，想请教一下前辈，是怎麽算得数值

jiale

回复 4# 原宗宝


    根据测量所得的数据，依据心率、血压、血红蛋白值预测回到病房后失血量约接近于20%、1000ml，当再次返回手术室后休克指数为1.08，保守估测出血量约40%~50%、2000ml~2500ml，甚至比这还多。               
   请问前辈，您是怎么预算的？学习

46287120

学习了，这个病例也给我们基层医院一个指导。

万可松

处理的还好。因为没有造成严重后果。几点建议：
1，二次手术麻醉果断全麻插管。Ketamine可以用但要看时候，是把双刃剑，在循环严重不足时就很危险了。对循环影响小的全麻药都可以用。你只用Ketamine不用肌松，不用镇静不插管，效果不好而且呼吸很难管理，容易出事！
2，量出而入，晶胶结合。大出血的抢救中时有肺水肿的发生。
3.多巴胺。议论的焦点，在这个病例中有起作用吗。？好像起了吧。
4.貌似抢救休克时的深静脉，血气，酸碱，激素没有应用。

hexunlifangaa19

首先病人在体位变动后及出室前一定要测血压，血压低要提醒临床医生，你术中补的液体不酸少，单纯硬膜外术后不该还这么低的，另外，你诱导不用给力月西吗，术中知晓是不是应该考虑，心率这么快是不是可以考虑用甲氧明替代多巴胺