1岁肺静脉异位引流一例分享

gaosongbao · 发表于 2013-12-7 19:36:04

完全性肺静脉异位引流
            今天是第二次做肺静脉异位引流的麻醉，与战友分享一下：
崔XX，男  一岁  8KG       术前诊断：肺静脉异位引流（心上型），房缺，三尖瓣关闭不全。
  病史及术前相关检查如下所示：

指尖饱和度不吸氧80%。
      术前30分钟肌注吗啡1.6毫克  东莨菪碱0.08毫克。
      抱入室肌注氯.胺.酮70毫克后开放静脉通道，左肱动脉穿刺置管测压90/51MMHG，HR 140bpm ，spo2  91%（面罩吸氧)。
   诱导：地西泮2毫克，维库1.5毫克，芬太尼0.1毫克，顺利置入4.0管，机控呼吸F=30  Vt80毫升，此期间HR降至86给654-2  1.5毫克
升至130bpm。此时我把呼末和气道压维持正常水平，我给芬太尼量比较大目的是彻底抑制应激，如果血色素过高我还会再加大芬的用量，另外避免增加肺循环阻力。
   监测
切皮前血压低52mmHg 我给白蛋白10毫升，并泵入胺维持到111bpm 82/50mmHg  93% 变温毯坏了，鼻咽温度和肛温还行。
  手术是在中低温低流量下做的    鼻温29  肛温30摄氏度，流量60ml/kg.min  MAP26mmHg。
      手术大致是肺总静脉与左房侧侧吻合，结扎垂直静脉，自体心包修补房缺，三尖瓣成型。
CPB  73分钟，阻断45分钟，自动复跳。泵入胺朌6个，异丙4个，硝甘16个，停机时收缩压100 平均压70，心率162，饱和度98%，没看见他们测左右房压和肺动脉压，应该没事，指示下心脏很有劲。
   鱼精70毫克缓慢分次中和，送ICU是监测如下

      总结：我也是术前一天查了一些相关资料，完全性肺静脉异位引流（TAPVC）分四型：心上型  心内型  心下型  混合型，心上型为肺静脉形成共干后经垂直静脉汇入左右无名静脉或奇静脉或左上腔或上腔静脉，肺循环血液完全引流入右房，混合血然后通过房缺部分分流道左房到左室，最后这些低氧血流供应全身。症状取决于肺循环压力  房缺口大小，肺动脉口直径，是否合并其他畸形。严重者出现心衰。手术要将肺静脉与左房吻合口要足够大，避免吻合口狭窄，另外要加强心肌保护。复跳后应用强心药辅助小左心，心率130以上，血压不能过高，5岁以下平均压不超过65mmHg，原则是宁低勿高，心率宁快勿慢。前负荷不要过，否则左室会胀，提高胶渗压COP，减少肺渗出。机械通气辅助12--48小时再拔管。

652814722 · 发表于 2022-5-1 09:54:47

此病人左室得不到锻炼发育的确很小，每搏量也很低，手术矫正很关键，手术方式心外矫治法，手术只是成功了一半，还要看术后在监护室的情况，是否有并发症，特别是肺静脉引流是否通畅，术后低心排，肺动脉高压，入量要求负平衡，强心支持，避免心率慢！

柳叶刀刀 · 发表于 2013-12-30 22:48:50

本帖最后由柳叶刀刀于 2013-12-30 23:00 编辑

有几个问题与楼主意见不同，共同学习探讨
1、术前病区肌注一次、间断30min，入室又一次肌注，对于一个一岁孩子心灵和机体应该是一个很不小打击和创伤，若能够入室前口服咪达唑仑糖浆是否显示麻醉技术更艺术化和人性化呢？孩子短时间内两次哭天喊地的是否有些不雅？对于不能主诉的小儿吗啡肌注后没有呼吸抑制的潜在风险吗？
2、楼主入室不知何原因？为什么直接选择肱动脉穿刺置管监测有创血压？小意见a、前辈们曾有报道有关肱动脉穿刺导致前臂缺血坏死截肢体这样血的教训，发生率高达5‰以上，对于小儿特别低体重肱动脉穿刺置管安全性还是高度重视些为好，b、肱动脉起于腋动脉，走行在正中神经的尺侧，在其行程的中三分之一区正中神经在前方通过，应尽量避开在该区穿刺，以免损伤神经。
3、楼主术前CVP是多少？术后CVP是多少？监护器好像没有看到？对于此患者补充白蛋白的理论依据是什么请楼主高见？浓度又是多少呢？好像都有讲究的？楼主赐教？
4、楼主诱导后呼吸机氧浓度是多少？100是氧浓度吗？术后氧浓度又是多少？呼吸机模式是VCV？还是其他模式？如是VCV模式楼主赐教对于小体重儿如何将气道压维持在很稳定的水平？楼主麻醉机上是否有PCV模式和PRVC模式？对于肺充血、肺淤血、肺静脉回流存在梗阻可能的患儿为什么不用PRVC模式？理论依据请讲解？
5、楼主面对的是全国甚至全世界的观众，胺？胺酚？6个？4个？又是什么神药和剂量？
6、楼主单位是否有舒芬太尼？对于重症先心病患者，楼主可查阅芬太尼和舒芬太尼对伤害性应激保护及乳酸水平影响的研究，好坏临床研究更具有说服力，敬请关注。
7、楼主监护仪心电图显示通道不是很理解，只能选择一个通道显示吗？不能同时显示两个通道监测吗？对于心脏患者一个通道监测是否有些不妥呀？
小小疑问共同学习，不妥之处还敬请楼主指教更正

柳叶刀刀 · 发表于 2013-12-30 21:33:08

此患者血流动力学特点：肺静脉血引流到右心与体循环静脉血混合，部分氧合不全的血液，通过合并的动脉导管或ASD射入体循环，从而引起全身发绀，右房扩大，右室容量负荷和肺血流增加并存，随着分流时间延长，产生肺动脉高压而分流量明显减少，发绀加重，如果存在肺静脉系统梗阻、ASD较小及左心室发育不良，发绀等症状进一步加重，
分型楼主已经说的很清楚四型

gaosongbao · 发表于 2013-12-11 21:41:30

今天上午上班去监护室看，已拔管，心率160 ，血压氧肺都很好，下午转出监护室。

gaosongbao · 发表于 2013-12-9 19:04:43

回复 6# rxjde

今天我去看了，周六做的，周日上午已拔管，现在小剂量走的胺朌，异丙1.5个，还有小剂量硝甘，心率150多。动脉血压SBP100左右，氧电解质都好，入夜保持负平衡，用的白蛋白，护士说痰稍微有点多，心功能应该没事，我没有听肺，用点化痰的应该就行了。

rxjde · 发表于 2013-12-8 17:46:13

感谢分享！
此病人左室得不到锻炼发育的确很小，每搏量也很低，手术矫正很关键，手术方式心外矫治法，手术只是成功了一半，还要看术后在监护室的情况，是否有并发症，特别是肺静脉引流是否通畅，术后低心排，肺动脉高压，入量要求负平衡，强心支持，避免心率慢！

gaosongbao · 发表于 2013-12-7 19:51:11

本帖最后由 gaosongbao 于 2013-12-9 19:39 编辑

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gaosongbao · 发表于 2013-12-7 19:48:54

本帖最后由 gaosongbao 于 2013-12-9 19:37 编辑

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gaosongbao · 发表于 2013-12-7 19:46:40

本帖最后由 gaosongbao 于 2013-12-9 19:31 编辑

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gaosongbao · 发表于 2013-12-7 19:43:06

本帖最后由 gaosongbao 于 2013-12-9 19:14 编辑

回复 1# gaosongbao

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