新青年麻醉论坛

标题: 深静脉穿刺的经验 [打印本页]

作者: 爱可松2013 时间: 2013-12-26 21:06
标题: 深静脉穿刺的经验
最近遇到一些消瘦的患者行深静脉穿刺，都失败了。明明很好摸，动脉波动也很好，就是穿不成功。
想问下大家有没有好点的建议给我，怎么提高穿刺成功率。

作者: 匡匡h872 时间: 2013-12-26 22:06
我也想成功率高点aa

作者: 昼难眠的猫 时间: 2013-12-27 18:46
对比理论，仔细揣摩，胆大心细，多多从失败中反思，多穿，无它。

作者: haiwan000 时间: 2013-12-27 20:30
病人如果长期消瘦可能会有血容量不足，往往颈内静脉会很表浅且难以置导丝，建议外周补液之后在行深静脉穿刺成功率会高不少。

作者: shaoqingyu 时间: 2013-12-27 21:10
穿刺之前彩超定位，可以看见血管情况，也可以知道血管距皮肤的距离。

作者: huyaojianhai 时间: 2013-12-27 21:31
本帖最后由 huyaojianhai 于 2013-12-27 21:35 编辑

1、多看书，熟悉解剖结构。
2、如果是刚做穿刺，最好让熟练的帮你几次，可以边指导边做。
3、让B超科医生帮助你：你可以先按照自己的判断在患者脖子上画出颈总动脉、颈内静脉走行，再是你的穿刺点是哪里，让B超医生看看你的定位怎样------对你非常有好处，如果能够一直开展B超引导下深静脉穿刺，那是再好不过，可以很好的指导你穿刺的角度、方向。
4、新青年麻醉论坛还有优酷有很多穿刺视频，你可以看看。
5、我的经验是摸清楚胸锁乳突肌和锁骨形成的三角，靠近锁骨头内侧边缘，一般人这里穿刺一针即中。
6、我前几年告诉过一个刚到科室的，可以在全麻而不用深静脉穿刺的病人，在全麻前自己定位一下，全麻后局部消毒，再用小针头试穿，这样就有很多找感觉的机会了，但一定要注意方向、深度，不能乱刺、多次穿刺。

作者: yyg428 时间: 2013-12-29 00:01
你们都喜欢穿颈内静脉的吗？
我最喜欢穿右锁骨下静脉，因为穿颈内静脉需要病人把头偏向一侧，而且要站在病人头顶方向才容易穿刺，特别是消瘦的病人，血管容易滑动，不容易穿刺置管，所以我现在有近三年没穿颈内静脉了，都是穿右锁骨下静脉，特别是消瘦病人也好穿刺。我的方法是：穿刺点取锁骨下缘中外三分之一处，硬要定点的话，就是在锁骨下缘有一个切迹，在它的下方0.5—1.0cm处进针，针尖朝向同侧胸锁关节上缘，最关键的是针体要与胸廓平行，贴着病人锁骨背侧（也就是病人锁骨靠近背部那一面——避免误解，啰嗦一下），一边进针一边保持注射器负压，一般进针大概4—5cm（本人进针最深一次是大概6cm），就可以进入锁骨下静脉了，如果紧贴锁骨穿不中静脉，可以退针，把针体向病人背侧压一点（这个需要经验支持，最好不要大于0.5cm，不然，后果自负）再次进针，一般都会成功。我用这种方法做了两年多的锁穿，除了前面半年，几乎全是一针成功，极少穿第二次，两年多来只失败了1例，也没发生过气胸。
这就是我的方法，希望对楼主有所帮助，如果有什么不正之处，也请高手斧正（本人入行麻醉也就5年，前两年还只是兼职，后三年才专职做的麻醉，见笑了）！

作者: 沧海二粟 时间: 2013-12-30 13:54
回复 7# yyg428

很好，值得借鉴~！

作者: huyaojianhai 时间: 2013-12-30 14:26
锁骨下如果熟练，其实是最好的，从院感角度，也是建议穿锁骨下。

作者: cgb2002 时间: 2013-12-30 22:13
锁骨下较颈内血管较固定，不容易变动位置，所以我现在也喜欢穿锁骨下

作者: benhuli1978 时间: 2013-12-31 08:45
这是摩根临床麻醉学第四版里关于不同中心静脉入路的比较。
                  贵要静脉  颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉
置管的难易          1    3             2                5       3
长期留管                   4    3             2                1             5
成功率                   4    5             1                2             3
并发症（方法相关） 1    2             4                5             3
　　注：在每一类中：1=最好，5=最差
　　锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表固定（周围筋膜组织将其固定），粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺；对病人而言，此位置易于护理且舒适（不像颈内静脉置管固定在颈部影响活动）。锁骨下入路时穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难，容易发生置管困难或拔管困难。而且穿刺点及穿刺方向偏外时或穿刺过程中不加负压进针都容易误伤锁骨下动脉，且无法压迫止血，只能靠病人自身的凝血机制，所以风险性还是比较大的。不建议初学者拿锁骨下练手。很多教学医院都首选颈内静脉前路，因为这里安全，位置高不易发生气胸，而动脉也在手底下不易误伤，建议初学者宜把此径路拿下再发展其它径路或中心静脉。但颈内静脉有一定变异率，所以会有一定的穿刺失败率。今年10月底到广州中医药大学参加困难气道培训班时，马武华教授的课件里有展示B超引导下进行颈内静脉穿刺，他们发现有颈内静脉先天缺如的病号，还有颈内静脉位于颈动脉正下方的病号，像这等特例，如果没有可视化工具的指导，你就是穿到天亮也穿不到。尽管如此，颈内静脉前路我觉得还是最保险的，它不行，再考虑中路。此外，还可以考虑锁骨下静脉的锁骨上径路，它较于锁骨下径路有很多优势：锁骨上径路在穿刺过程中针尖前进的方向（这个很重要！）实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，到位率较高；穿刺点定位容易掌握，穿刺深度较浅（2.3cm），但胸锁乳突肌不明显者，定位不准。在全麻术中时，初学者可以用5ml注射器尝试从这个径路抽血，以体会进针深度和方向，从而为以后进行深静脉穿刺置管时打基础。总而言之，深静脉穿刺置管属有创操作，风险较大，操作者必须熟知其各种径路的并发症和解决方案。
　　
　　
　　

作者: 水中鱼 时间: 2013-12-31 20:14
有时候病人的动脉和静脉的解剖位置可能异常，也会很难穿刺的。颈较长的穿刺位置较稍微高一点，如果颈短就靠下一点，穿刺多了就积累到经验了。

作者: zhang472 时间: 2014-1-1 14:58
B超定为成功很高

作者: dsmzys 时间: 2014-1-1 20:22
随着可视化医疗的发展，超声也会在麻醉科中推广，这样既可以提高穿刺的成功率，又可以减轻患者的不适，还减少了并发症。

作者: 竹叶青 时间: 2014-1-2 16:58
锁骨下虽然位置固定好穿，但对初学者风险太高，我认为刚开始学习者，选颈内静脉为妥。

作者: l9800526 时间: 2014-1-2 23:33
多多从失败中反思，多穿，无它。

作者: 涓细流觞 时间: 2014-1-3 09:00
学习了。:loveliness:

作者: alps1314 时间: 2014-1-3 17:56
回复 3# 昼难眠的猫

你练得特别熟练了吧亲？我都忘了

作者: 杜杜杜 时间: 2014-1-4 12:55
穿刺之前彩超定位，可以看见血管情况，也可以知道血管距皮肤的距离。

作者: 张仕昌 时间: 2014-1-4 16:19
我穿的是颈内，这两年也没有穿不到的

作者: 空城绝美 时间: 2014-1-7 23:16
学习啦，最近都是穿颈内，该试试锁骨下，有时颈内不好穿时，锁骨下能帮帮忙。

作者: 0009139 时间: 2014-1-14 22:55
回复 9# huyaojianhai

我以颈内静脉为主，锁骨下想学会，但是由于是专科医院，担心引起并发症，我们很难处理还要请别院的医生来会诊，请问你学习的锁骨下静脉穿刺时有何经验分享

作者: snowcedar 时间: 2014-10-16 12:20
我的经验是多看看书后，仔细揣摩下，先在身体上多练习定位（不穿），再来穿；瘦的人血管贴锁骨下近，注意细节，相信自己就可以了

作者: 鸿运当头888 时间: 2014-10-16 21:33
一直在穿颈内静脉

作者: redbull209 时间: 2014-11-5 22:04

回复 7# yyg428 ，受教了

作者: 文佳皇帝 时间: 2014-11-6 10:18

yyg428 发表于 2013-12-29 00:01
你们都喜欢穿颈内静脉的吗？
我最喜欢穿右锁骨下静脉，因为穿颈内静脉需要病人把头偏向一侧，而且要站在病 ...

麻醉状态下可以减一下潮气量对吧，我是这么做，刚开始，怕气胸

作者: 云南--可乐 时间: 2014-11-10 15:53
推崇锁骨下的老师们，有没有考虑过CVP检测的问题呢？

作者: 孔子墨 时间: 2014-11-24 19:32
借《卖油翁》中一句话:无它，耳熟罢了。但是随着现代医疗技术进步:超声应用你可以考虑使用一下！

作者: liumingming 时间: 2015-2-1 13:50
超声可以提高穿刺成功率减少并发症的发生；有长期住院血容量不足的病人，颈内扁的厉害，需要扩容、调头低位或压迫下肝脏、嘱病人深吸气后才能穿到
锁下位置相对固定，但是一旦出现气胸、穿到动脉很麻烦

作者: zsgjj 时间: 2015-4-18 19:13
标题: 强烈推荐超声定位或引导[兔子]
强烈推荐超声定位或引导！

作者: 旭不离 时间: 2015-5-17 20:13
瘦的改穿锁骨下吧

作者: mzzhfly 时间: 2015-5-31 14:20
B超定位，成功率会很高。

作者: zhouqy19000 时间: 2015-6-10 10:52
静脉很容易被操作者压瘪，穿刺时模动脉，但绝不压静脉。

作者: 13057105 时间: 2016-5-18 09:05
谢谢各位的分享，经验很重要。

作者: 707328547 时间: 2016-7-30 20:14
又是头低位、垫肩会提高成功率的

作者: 晓萧 时间: 2016-8-5 21:35
多操作，定准位置成功机会就大

作者: wanchenwang 时间: 2017-5-11 17:37
动脉波动也很好，就是穿不成功，应该怎样穿才好

作者: h1989 时间: 2017-11-25 00:23
V字型体位穿刺

作者: lhylovellf 时间: 2018-1-11 16:17
搏动没什么用的，还是要找解剖结构，

作者: xiongzhigang 时间: 2019-1-19 19:31

昼难眠的猫发表于 2013-12-27 18:46
对比理论，仔细揣摩，胆大心细，多多从失败中反思，多穿，无它。

多想，多做，

作者: xiongzhigang 时间: 2019-1-19 19:32

shaoqingyu 发表于 2013-12-27 21:10
穿刺之前彩超定位，可以看见血管情况，也可以知道血管距皮肤的距离。

恩，提高成功率，

作者: xiongzhigang 时间: 2019-1-19 19:34

wanchenwang 发表于 2017-5-11 17:37
动脉波动也很好，就是穿不成功，应该怎样穿才好

定位清楚吧，

作者: leslie-li 时间: 2019-1-19 23:31
我都是穿颈内，走中路，成功率还可以，反而是麻醉后不好穿

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