松果体肿瘤的麻醉

chexuehua1972

男性，13岁，体重80kg,因大量饮水，行走不稳入院。MR提示松果体区占位（考虑生殖细胞瘤）伴脑积水。患者既往史无特殊。术前检查示Na 169, Cl 120, K 3.9 , Ca 2.6  。ALT 208, AST127, 其余检查正常。拟于全麻下行VP分流后行放疗。
  大家探讨一下松果体区占位的麻醉

chexuehua1972

真正的来自于松果体实质的肿瘤为松果体细胞瘤，比较少见。而以往常说的松果体占位为生长于松果体区的生殖细胞瘤。作为一个神经外科麻醉医师应对其病理生理及对病人造成的影响有一大致的认识。
1  其病程较短，通常小于1年，平均6月。
2  该区的位置  其上方--胼胝体    前下--中脑四叠体   后下--隔小脑幕同小脑蚓部毗邻    前方--三脑室
3    其症状结合上面的解剖见下
    压迫三脑室，导致导水管狭窄或阻塞----------颅内压上升---------常需在术前行脑室外引流或脑室腹腔引流（VP分流）
    压迫四叠体----------眼症，眼球活动障碍，瞳孔大小改变
    压迫四叠体 内侧膝状体-----耳鸣 听力下降
    累及小脑蚓部---躯体共济失调，行走不稳
    累及丘脑 下视丘----尿崩  嗜睡
    本身----由于松果体分泌褪黑素（就是美乐托宁，脑白金） 对性发育有抑制作用，因此其功能下降-----性早熟
4     该患者就有颅高压，尿崩，小脑症状以及性早熟。
5     术前的高钠是由于尿崩并限水而导致，术前应补充水及容量，（口服水或给与0.45%盐水）术中补充平衡液并根据电解质调整。麻醉用药应适当下调，不能仅根据体重给。VP分流手术刺激较小，手术时间较短，芬太尼用量4ug/kg应该够了，非去极化肌松药诱导时给一个单剂就可以了。
6   若要行肿瘤切除，通常为俯卧位经脑室入路，由于手术可能影响丘脑，术后苏醒可能受影响，考虑鼻插管便于术后带管和病人耐受。术中发生尿崩可能虽不大，应做好准备，容量应额外补充为尿量的3/4，反复测血电解质以指导电解质的补充。

sbnkmaz

生殖细胞瘤一般都选择放疗或者化疗，手术可能是因为瘤体太大，占位效应明显或者只是想取个病理吧
如果要切除，此手术大出血可能性很大。要做好准备
术前的电解质紊乱，应该先调整（高氯血症可能提示外科准备不充分，术前补液输入了过多的CL）。Na 169和尿崩提示下丘脑可能损害，其实这样病人术后是很危险的。建议手术前针对尿崩和电解质紊乱先治疗一段时间