2019年非插管胸腔镜手术第一季度小结

pingchi1983

这周的宁波大学医学院附属医院胸外科非插管麻醉高级学习班漂亮地谢幕了，在线观看人数多达2000人，好评如潮：
---哇塞，肺癌根治术后居然能够立刻下地行走？！
---哦，似乎非插管的情况下，术侧肺也塌陷的不错。
---嗯，直播下快速清醒，手动点赞。
---原来喉罩下的自主呼吸也可以鼓肺，不知漏气压力多少？
……

以上是截取在线反馈的几条评论。作为在浙江省较早开展非插管胸腔镜麻醉的单位，在广州医科大学附属第一医院董庆龙教授的指导下，在医院和科室领导的关心和鼓励下，4年来我们逐渐积累了有效的方法，开展了多例胸外科日间手术。在暮春的谷雨节气里，回顾今年第一节度的摸索与经验，和大家分享。
1. 肺叶楔形切除术
这类手术时间一般在30min-45min左右，一般我们不再采用胸段硬膜外，而是让病人配合循环护士摆好体位后，给予阿托品0.5mg，丙泊酚2.5mg/kg，帕瑞昔布钠40mg以后，七氟醚吸入维持，必要时借助手法通气使患者恢复自主呼吸。手术医师从三孔手术已经改进为单孔手术，一般只需要给单孔行1%罗哌卡因浸润，人工气胸建立以后给予2%利多卡因肺表面喷洒5ml-10ml，随即在6-7,7-8，8-9肋间神经阻滞。如果担心吸入药物引发的谵妄，可以用丙泊酚桥接，瑞芬太尼可以泵注，但是剂量不能大，自主呼吸的情况下大剂量瑞芬会导致胸壁僵直，氧饱和度下降。
2. 肺叶切除加淋巴结清扫
这类手术平均在2小时左右，可以结合超声引导椎旁神经阻滞，但是单点法作用时间局限，有时患者甚至熬不过当天夜晚就出现疼痛，可以借鉴北京人民医院双点法，或许会延长时间。这次演播，我们采用T6-7硬膜外持续给药联合静脉全麻的方法。这里有些体会：第一，胸段硬膜外的直入与侧入因人而异，不可执着于侧入；2.穿刺节段不可太低，T7-8有时平面太低，可能与膈肌剧烈的摆动相关。由于人工气胸，自主呼吸潮气量降到100-200ml，呼吸频率在12-16次/分的情况下，机体会通过膈肌的增强呼吸来排除蓄积的二氧化碳，而膈肌是C3-5神经支配，一般胸段硬膜外也不会阻滞膈肌，我们体会穿刺节段在T6以上，平面有时高达C7，C8，发生膈肌剧烈摆动的次数要明显减少；第三，局麻药物浓度选择，一般是在给予试验剂量后0.2%-0.3%的罗哌卡因5-8ml即可，但根据个体的动脉粥样程度需要结合不同剂量的去甲肾上腺素持续泵注，以减少血压波动。
给予阿托品0.5mg，丙泊酚2.5mg/kg，帕瑞昔布钠40mg以后，经喉罩丙泊酚持续泵注维持，必要时借助手法通气使患者恢复自主呼吸。胸外科医师人工气胸建立以后给予2%利多卡因肺表面喷洒5ml-10ml，而后寻找胸迷走神经并给予利多卡因5ml，这时往往呼吸频率会有明显下降，外科使用卵圆钳翻肺叶不再有血压和心率的波动，麻醉进入平稳阶段。如果遇到膈肌摆动剧烈的情况，可以考虑给予1mg顺式阿曲库胺，机体的自主呼吸潮气量会在1min内下降50%，但是不需要着急，因为患者一般都会逐渐恢复到接近正常水平，二氧化碳无明显蓄积（一般在45-55mmHg）
手术结束后关闭胸腔前给予鼓肺，air Q喉罩下气道压一般在18厘米水柱就会有少许漏气，但一般都能鼓起来。关闭后就可以停止静脉用药，缝皮结束时患者就已经很清醒了。

要留心的是，虽然这项技术能够减少插管带来气道损伤，慢性咳嗽，机械通气带来的肌松药物残余和肺气压伤，但是有些患者不适合。比如广泛粘连的患者。
前一段时间，我们在基层医院做了一例非插管结核后气胸肺大泡的切除手术麻醉，由于结核毁损，胸腔内肺叶粘连较多，患者呼气末二氧化碳高达78mmHg，感觉维持自主呼吸很费力。

sqhhy

看起来高大上，但这样的麻醉方法我没有做过，优劣没有经验，不做评判。

新来新猪肉

学习了，不过基层做不到这么厉害呢

Naci...

从图片上看呼末ＣＯ２有点高了，
是如何处理滴？？？

ccclbcmz

只看出外科器械或技术进步，没看出麻醉有什么技术变化，重点是保证良好镇痛和适当自主呼吸。对心脏及内环境正常的镇静病人，ETCO2高一点（etco2 80mmhg一下）、氧供低一点（spo2  85%以上），短时间内（10分钟）不会发生机体损伤；彭肺，保持peep5-10cmH2O，10几次呼吸，都会膨胀的很好。
觉得楼主应该多多提供一些预防术中外科并发症的麻醉准备事项。谢谢！

doctorcjc

我们主要对外科的技术不太放心，待成熟了，保留自主呼吸的麻醉是没有问题的。

pingchi1983

ktxmz 发表于 2019-4-20 20:52

                               
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从图片上看呼末ＣＯ２有点高了，
是如何处理滴？？？

呼吸末二氧化碳如果超过70mmHG，我们会辅助通气。

荒法师

有点儿当年不插管全凭静脉的节奏