关于丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉的讨论

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　　丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉在很多大的医院使用越来越广泛，此方法术中维持比较平稳，也无麻醉气体污染之忧，术后苏醒迅速，但也存在明显的缺点，费用过高，回ＰＡＣＵ或病房后因镇痛效果过快消失，患者因疼痛导致烦躁几率大大增加。对于丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉的使用，欢迎各位战友谈谈自己的麻醉方案和经验。

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瑞芬太尼有爆发性疼痛的特点，拔管之后烦躁的机会很大，特别是时间长的手术。可有两种方案：      
第一种就是诱导用药，我们不用阿片类药物，用阿片受体激动—阻断剂类的布托啡诺2MG，可以拮抗瑞芬发性疼痛
第二种就是在手术快结的40分钟左右改为吸入麻醉，有七氟醚 最好了！
我昨天做个胃CA 就用的第二方案，55Y，女，做的全胃6H，开始用的全凭静脉，关腹时用的吸入七氟醚，清醒时很平静，清醒的也快！
第二方案对于麻醉时间长的手术，再加上肥胖的病人很有优势，可能是丙泊酚蓄积作用，一般情况好的年轻病人做完后也很难清醒，但在手术结束时怅为吸入，可能会好点！！
以上也是本人的个人意见，大家可以试下，不对的地方请指点 ！

szdoctor-liu

我们曾经有一段时间就用丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉麻醉，其特点就是停药后病人清醒比较快，若术后不给予镇痛药病人清醒后就很烦躁，而且很快叫痛。但是这种全凭静脉麻醉往往丙泊酚的用量比较大，一般要用到30-40ml/h，而且肌松药的总用量也偏大。对于手术时间较长的麻醉对比静吸复合麻醉，感觉这两种麻醉方法对病人停药至清醒的时间段没有明显差别。

醉最麻

因该是不错的TIVA组合的，如果能够再加入阿曲库铵的话就是很完整的要素全屏静脉麻醉了，目前存在的问题：
1.费用问题还要看一个手术的长短和所用异丙酚的种类，举例说明，如果一个60KG的人按每公斤体重5毫克的异丙酚输注，一小时大概就是30毫升的，如果用力蒙欣的话就是7，8十块钱，如果用得普利麻的话一支20毫升的就是90块钱，五十毫升的就更贵了，而如果用七氟醚的话一个小时要开15毫升，按目前的十块钱一毫升算大概就是一百多块，（2h+）和异丙酚加上瑞芳的价钱差不多。
2.环境角度：很明显静脉的优点很突出，不管是对年轻的麻醉医生，护士还是外科医生，不会说到了下午头很重的感觉！！当然小儿麻醉除外，小儿是没有办法的 。
3.清醒程度来说，吸入药稍微慢一点，控制得好一样术后清醒比较快。但是清醒程度不如静脉。
4.术后镇痛问题还是要考虑术毕用一点镇痛药物，或镇痛泵，普通的静吸复合麻醉一样存在这个问题，只是时间早晚，和出室是的镇痛程度，个人感觉用瑞芬手术结束前半小时给一点芬太尼。术后镇痛效果还不错，或者提前接上镇痛泵一样可以。
5.至于度麻醉深度的控制上，吸入很方便容易控制，但是从目前的 短效静脉药物来看也很容易控制
6.有一点值得注意的就是全凭静脉的术中知晓几率要高于吸入

[ 本帖最后由 醉最麻 于 2009-3-21 13:03 编辑 ]

xgw1968

我觉得仅仅是习惯而已，我们这里是不同的人使用不同的方法。也许贵点回扣多，我还是喜欢静吸复合，也是自己赖的原因吧，赖得换药，偶尔加点肌松药就可以了。有N2O的话使用一点可以明显减少MAC，加快苏醒。

qsj2008

我有同感“瑞芬太尼有爆发性疼痛的特点，拔管之后烦躁的机会很大，特别是时间长的手术。”

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我也做过很多例全屏静脉麻醉的手术麻醉，在不断的实践中我发现，其实没有必要全程都使用丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉，可以在这个组合中辅助些芬太尼或者是舒芬太尼，当然了剂量要小，能够确保患者在术后不因为瑞芬的快速代谢掉而突发疼痛即可，同时这样的组合也能有效的减少术中瑞芬和丙泊酚的总用量。

cgh412

我们的做法是：用芬太尼诱导，瑞芬太尼维持，舒芬太尼术后镇痛，镇痛泵在手术结束前30分钟给负荷量后连接。
效果都很好的，不会出现爆发性疼痛。

joqiuma

丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉在很多大的医院使用越来越广泛，此方法术中维持比较平稳，也无麻醉气体污染之忧，术后苏醒迅速，但也存在明显的缺点，费用过高，回ＰＡＣＵ或病房后因镇痛效果过快消失，患者因疼痛导致烦躁几率大大增加。我们也有同感，对于丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉的使用我们是在术后停药前30分钟用芬太尼0.05—0.1MG，烦躁几率大大减少。
  我还做了一例，硬膜外麻醉加丙泊酚+瑞芬太尼静脉麻醉对于时间长的手术，效果更好，术后更无烦躁。丙泊酚+瑞芬太尼用量少，苏醒快。

超逸绝尘

这样的问题是我们麻醉医生最头痛的事了，术中知晓、术后因为疼痛烦躁、麻醉费用过高，我们的经验是复合硬膜外，硬膜外1.25%利多卡因或0.375%罗哌卡因，首先是硬膜外给药，调整好麻醉平面，然后静脉麻醉诱导后用喉罩维持通气，麻醉维持丙泊酚+瑞芬，这样有了硬膜外的保证，只要丙泊酚的量达到4mg/kg/h，瑞芬的量在4ug/kg/h左右，基本就可以维持了。当然肌松要是必不可少的。利多一般在1小时以内给3-5毫升，罗哌在2.5小时给3-5毫升这样可以避免单纯静脉麻醉的弊端了。有的病人在手术结束前就可以停药，手术缝皮时就拔出喉罩，并且可以术后硬膜外用泵，对病人比较舒服。不过要注意硬膜外穿刺的禁忌和麻醉平面的控制。

zww1200

个人不支持这种用法！对于短小手术也许可以一用，但对于手术时间超2.5小时以上的手术，可否考虑诱导后，手术开始前几分钟给吗啡？吗啡其实是个经典的镇痛药物。价格便宜，没那么多什么耐受、戒断等等反应。术后等吸入麻醉气体排干净，拔管也很安静，清醒当时无需加什么镇痛，患者一般都不会太大不适。
当然给吗啡时略要小心其组胺释放。对高龄、高危患者，小剂量，缓慢注射是很重要的。

jh1y

瑞芬的优点就是短效，而有时侯优点也是缺点，针对其镇痛效果过快消失可以在停药前给于一定的芬太尼或舒芬太尼，停药前几分钟或停药的同时给于即可，不会影响清醒时间。

rextao

非常同意楼上的观点，瑞芬最大的缺点就是停药后的爆发痛，因为代谢很快的原因，所以在停止瑞芬泵注之前适当追加少量的芬太尼或者舒芬太尼是很有必要的。

cjwzzzz

这一点其实广大麻醉医生都认识到了,我们的做法是停药前给10-30UG舒芬,一般醒得很舒服.

kele00

既然往icu里放,放心大胆地用fent其实很安全
其实全凭静脉更大的问题在于术中知晓的发生率大幅度提高
即使术中一切平稳,也有发生的个案出现