全麻下淋巴瘤病理取出术术后气道梗阻一例

okayliu

女，24岁，体重40kg，产后一月。该病人发现颈部肿物6月余，近一月反复发热，怀疑淋巴瘤，打算取活检做病理。病人入室后一般状态良好，血压115/70，血样饱和度98%，心电图正常，心率90次/分。血常规示白细胞17.8×109，中性粒细胞13.24×109，血小板403×109，血红蛋白105g/L。颈部肿块彩超提示颈部多发实性肿块。CT报前上纵隔占位伴颈部多发肿大淋巴结，右侧胸腔积液，心包少量积液，右肺中叶炎症。自述近期偶有咳嗽，无感冒，无咳痰，听诊双肺呼吸音清。采用静脉麻醉诱导，给予咪达唑仑2mg,顺式阿曲库铵6mg,舒芬太尼10μg，依托咪酯15mg，面罩辅助呼吸3分钟气管插管，喉镜显露声门清晰，插管顺利，插6.5加强型气管导管，插管深度22cm。连接呼吸机机械通气，气道压力16。采用静吸复合麻醉维持，吸入1%七氟醚，静脉泵注丙泊酚200mg/h。手术过程顺利，术毕病人自主呼吸恢复，准备送PACU复苏。换床后，突然发现气道阻力增加，达43，病人自主呼吸动作明显，但潮气量显示为0，手控呼吸阻力极大，考虑可能导管打折，遂拔除气管导管，面罩通气，阻力仍然很大，通气困难，血氧饱和度下降致50%以下。紧急重新插管，仍是6.5加强型气管导管，导管深度20cm。手控呼吸，气到阻力下降，通气良好，血氧饱和度开始上升至90%以上，气道阻力正常，用吸痰管从气道吸出少量鲜红色液体。听诊双肺闻及湿罗音，给予甲强龙40mg,氨茶碱125mg。请呼吸内科会诊，纤支镜下显示距离气管导管下1-2cm处气道明显狭窄，纤支镜无法通过狭窄。病人呼吸机机械通气，吸入纯氧3L/min，血氧饱和度最高可达90%以上，考虑拔除导管危险较大，转入ICU带呼吸机观察。术前胸片无异常，ct报告单也未报狭窄
（1）这个处理过程是否正确？
（2）拔出导管后为什么面罩通气通气困难？

23号刀片

小弟不才，发表一下个人的看法，若有不当，多多指教。
1、此患者为年轻女性，体重40Kg,插管深度22，是否过深？过床后体位变动导致导管前端偏向一侧，造成单肺通气或导管前端堵塞？导致气道阻力突然增加。
2、该病患术前有咳嗽，肺部有炎症，不知术前有无进行干预控制，此时该患者为一气道高反应，术毕麻醉深度减浅，呼吸活动明显，气管导管对于患者为强烈刺激，引发喉痉挛\支气管痉挛？这也是为什么手控呼吸阻力极大的原因。
3、患者自身气道解剖异常，就像后来呼吸科纤支镜检查的结果一样。
再说一下处理过程，首先楼主选的是加强型气管导管，如果按常规放置牙垫，不会出现弯曲打折的情况，通气困难情况下为何不靠滤调整导管长度而是贸然拔管？呼吸强烈潮气量为零，说明气道受阻，楼主何不加深镇静然后吸痰？有否可能痰液粘稠堵塞导管？还好重新插管成功，否则喉头水肿或者困难气道最后不得不气管切开那就得不偿失啦。

麻酥舒

麻醉过程我想是没问题的，2#说导管深度过深的情况应该是不会发生的，如果是导管过深的话，手术过程应该可以发现气道压力过高，即使是导管过深的话，第2次插管同样可能出现气道压过大，甚至更高，因为现在这会还有明显的气管狭窄；问题发生在拔出导管的时机。那这个过程可能出现的有：止血不彻底，血液压迫气管；双肺有啰音是不是有肺水肿，重新插管正压通气，肺水肿好转，血氧回升；气管塌陷，导致有效通气量减少，不过单纯的气管塌陷相对来说，发生可能性较少，有可能合并的就是止血不彻底。楼主能不能提供更为详细的病史。

liyongsheng2233

插管深度应该没问题吧，支持手术改变了原有解剖致气管塌陷观点！

鸿运当头888

女性一般21---22cm问题不大，阻力高就拔管确实是欠妥，加强型导管要打折那应该是一件很困难的事情，除非暴力操作

652814722

支持手术改变了原有解剖致气管塌陷观点！

易涉大川

负压性肺水肿？