【原创】咪唑安定，我们过度使用了吗

云清飞扬

        咪唑安定，一个麻醉医生非常熟悉的药物。很多麻醉医生喜欢它，因为其良好的镇静和抗焦虑作用，顺行性遗忘作用，预防术中知晓的作用。但同时，咪唑安定影响术后苏醒速度和质量，可能诱发术后谵妄和认知功能障碍，烦躁，又是很多麻醉医生不喜欢它的理由。

        首先，我是不反对咪唑安定这个药物的，相反，在很多场合，我是赞成使用这个药物的，比如：

        1. 椎管内麻醉，神经阻滞，或者局麻，在确保麻醉效果满意的情况下，辅助用药，发挥其镇静，抗焦虑，顺行性遗忘作用。

        2. 患者已经到了手术室，但由于某种原因暂时还无法开始手术，患者又比较紧张焦虑的情况。

        3. 全麻手术，患者有大量服用镇静药物的病史，或者慢性疼痛使用大剂量阿片类药物史，心脏手术，急诊创伤等血流动力学不稳定手术，这些都是术中知晓的高危因素，可以给予咪唑安定，预防术中知晓。

        4. 小儿手术，开放静脉前，可给予口服咪达唑仑。或者小儿和父母分离前，给少量咪唑安定镇静，减少分离焦虑和恐惧。

        5．诊断或者治疗性操作的镇静，尤其是浅镇静和中度镇静麻醉，联合阿片类药物使用。

        6. 抗癫痫，抗局麻药中毒，ICU镇静，等等

        7. 还有很多，欢迎大家补充。

        那么，很多麻醉医生习惯于全麻诱导前常规使用小剂量咪唑安定，是否必要？长期以来，咪唑安定是否被我们过度使用了？

        我们来看一下，支持全麻常规使用咪唑安定来诱导的理由主要有哪些：

        1. 抗焦虑，缓解术前紧张情绪

        2. 顺行性遗忘作用，减少患者对不良刺激的记忆。

        3. 预防全麻术中知晓，尤其是在全凭静脉麻醉中。

        4. 复合用药，发挥协同作用，减少丙泊酚或者吸入性麻醉药的用量。

        我们先看前两条。如果患者已经到手术室，因为种种原因，手术暂时还无法开始，这时候患者如果有焦虑紧张情绪，给小剂量咪唑安定镇静，甚至达到顺行性遗忘作用，是完全有必要的。但对于大多数马上就可以开始麻醉诱导的手术来说，你说给咪唑安定是为了缓解焦虑，顺行性遗忘，减少记忆。当芬太尼和丙泊酚通过静脉快速诱导进入体内，还会焦虑吗？还有记忆吗，还需要那点咪唑安定来顺行性遗忘吗？

        预防全麻术中知晓，这一点是支持全麻诱导常规给咪唑安定者的最主要理由之一。我承认，全麻诱导使用咪唑安定，可以短期内加深镇静，减少丙泊酚的用量。但单剂量咪唑安定预防知晓的时间大约在1-2h，对于长时间的手术，靠诱导时候的那点咪唑安定就能预防知晓，显然无法做到，除非不断的追加咪唑安定或者泵入，但很少有人会这么干。而对于短时间的手术，咪唑安定则会明显的影响患者苏醒的速度和质量。术中知晓是否发生，取决于是否有足够的镇静深度让患者意识消失，是否有足够的镇痛来对抗伤害性刺激，规范化的使用丙泊酚或吸入性麻醉药达到足够的镇静深度，规范化的使用阿片药物来对抗伤害性刺激并协同丙泊酚的镇静作用，同样能避免术中知晓，而不是把希望都寄托在那点咪唑安定上。

        复合用药，减少丙泊酚或者吸入麻醉药的用量。为什么要减少？根本目的不就是为了更快的苏醒速度，更好的苏醒质量，更少的药物副作用吗？咪唑安定起效慢，作用时间长（半衰期2h左右），用一个作用时间长的镇静药物，来减少作用时间短效的镇静药物用量，不仅影响患者的苏醒速度及质量，而且可控性也差，在加速康复外科理念的指导下，这种做法显然有些背道而驰。

        总结我的观点：我不反对咪唑安定这个药物，在很多场合赞同它的使用，但我反对所有全麻手术都常规使用咪唑安定诱导，这是一种过度使用，不仅影响苏醒速度和质量，也有潜在的导致谵妄的风险。

        我负责抛砖，大家如果认为我说的有道理，那么抛砖引玉，金玉良言都来自于广大战友！大家如果认为我说的没道理，欢迎拍砖！

云清飞扬

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麻醉那点事儿

赞成！！短小手术感觉不需要，对于术中知晓的话，现在BIS监护下，不用力月西也可以清除的看到监护情况

Naci...

不常用，很少用，不太爱用

千里奔袭只一战

我不会使用咪达唑仑这个药，
用少了吧，感觉麻不倒，没啥用。
用多了吧，醒的慢
似乎和右美一样，仅仅是个调味剂？
但是，用于全麻诱导，就那几毫克怎么会影响苏醒？怎么会导致谵妄？夸大其词

云清飞扬

千里奔袭只一战 发表于 2022-5-15 18:51
我不会使用咪达唑仑这个药，
用少了吧，感觉麻不倒，没啥用。
用多了吧，醒的慢

同样是苏醒，质量不一样，没用咪唑的，和用了的，还是有所区别。而且个体差异也很大。至于谵妄，这个不是我说的，最新版本的ASA guidelines 里面明确把咪唑安定作为术后谵妄的危险因素之一，国内版的专家共识，也有这样的描述！

云清飞扬

麻醉那点事儿 发表于 2022-5-15 18:07
赞成！！短小手术感觉不需要，对于术中知晓的话，现在BIS监护下，不用力月西也可以清除的看到监护情况

BIS这个东西，只能作为参考，不能过度依赖，否则容易上当！

麻醉那点事儿

云清飞扬 发表于 2022-5-15 21:17
BIS这个东西，只能作为参考，不能过度依赖，否则容易上当！

难道被坑害过嘛？^_^

rggw

云清飞扬 发表于 2022-5-15 19:59
同样是苏醒，质量不一样，没用咪唑的，和用了的，还是有所区别。而且个体差异也很大。至于谵妄，这个不是 ...

我用咪达唑仑的感觉和你一样，不太喜欢用

云清飞扬

麻醉那点事儿 发表于 2022-5-15 21:49

                               
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难道被坑害过嘛？^_^

我倒是没被坑过，因为我不太相信那个东西。

麻醉那点事儿

云清飞扬 发表于 2022-5-15 22:12
我倒是没被坑过，因为我不太相信那个东西。

好吧

thunder66163

药物更新迭代。或许以后会有更加适宜的药物
所有手术，全部使用，一概而论的说法本身就不太有办法被彻底的赞同
右美之后，我几乎很少使用咪唑。
要拿术中知晓说事的话，那我们有很多种方法可以避免术中知晓的发生，为了预防而给咪唑倒也不至于。

thunder66163

苏醒质量的说法。。我们到底在追求怎么样的苏醒质量呢？
是术后尽快的彻底清醒？还是术后允许性的让患者处于可接受的镇静状态，慢慢康复？

我也没啥偏向性，就是一个事儿，我们聊一聊，观点大家都接受的

云清飞扬

thunder66163 发表于 2022-5-16 09:22
苏醒质量的说法。。我们到底在追求怎么样的苏醒质量呢？
是术后尽快的彻底清醒？还是术后允许性的让患者处 ...

可接收的镇静状态，是个什么样的状态？是被动的（可以接收而已），还是我主动要去达到这种状态？
在大多数情况下，患者从麻醉中苏醒过来，镇静残余都是没有必要的（特殊情况除外），虽然从药代动力学角度来说我们没有办法完全消除，但总是越低越好。早期清醒，可以早期咳嗽，翻身排痰，下地行走，早期进食，早期恢复肠道功能，也符合加速康复外科理念的要求。尤其是目前日间手术广泛开展，有些手术可能术后两小时就出院了，在这种情况下，镇静残余就显得有些不合适。
即便从舒适度角度来说，晕乎乎的感觉很好吗？为什么不尽快恢复术前的生理状态呢？

jiajia888

着急的时候我用力月西