新斯的明的用法？

美人如剑

想请教一下各位，大家如何使用新斯的明？用还是不用？是自主呼吸未恢复之前使用，还是手工诱导回自主呼吸之后再用？是只在短时间的手术使用还是长时间的手术使用？是肌注、还是滴注还是静脉推注（新斯的明的说明书上只有皮下注射与肌注两种方法，没有静脉推注的用法）[

bababebe

进修的时候用过，和阿托品联合静脉推注的，我也想想听听高手对使用它的心得，有什么要特别注意的不？

前锦

我们一般术中使用了肌松药，常规用新斯的明加阿托品（2：1）拮抗，除非有禁忌

adam01

任何药物都是根据不断的临床累积和使用心得得出的个人最佳使用方法，当然，在不超出原则的范围内！
在国外，应用肌松剂以后，都是要应用拮抗，除非是有冠脉疾病患者要谨慎使用。使用时机在有肌松监测的情况下是TOF恢复到25%以上开始使用。如果没有肌松监测，按照肌松剂阻滞肌肉恢复顺序，最开始是膈肌功能开始恢复，如果麻醉深度足够，微弱自主呼吸开始恢复以后是应用新斯的明的时机。在没有自主呼吸的情况下应用新斯的明效果不好。新斯的明因为有拟胆碱样作用，所以要用抗胆碱药拮抗，比如阿托品，但是新斯的明作用时间长于阿托品，所以要注意新斯的明的更长的效应时间造成的副作用。

谈谈我个人的用法，在刚开始干麻醉的时候我也是用新斯的明的，但是随着对药物的认识和临床的总结，我现在不用新斯的明了。理由如下：
1、使用药物的更新。以前只有维库溴铵，维库溴铵在长时间手术以后会有蓄积作用，可能造成长时间阻滞，所以适当的应用。现在用阿曲库铵、顺阿曲库铵、罗库溴铵，这些都是没有蓄积作用的肌松剂，一旦肌松恢复，就是恢复了，不存在蓄积药物二次释放问题（其实一直在思考所谓的“二次效应”）。
2、药物认识问题。用维库溴铵时代，药物蓄积是一个需要考虑的问题，但是后来我就思考，如果药物有蓄积效应，那么在应用了拮抗剂以后，在拮抗剂效应消失了以后，会让原本就蓄积的肌松剂效应被“拮抗”的假象迷惑而让我们误以为肌松剂已经代谢完，从而造成送回病房以后再次呼吸抑制。如果不应用肌松拮抗剂，那么不会出现假象，因为无论药物如何转移和代谢，始终是在走下坡路的，有效药物浓度一定是下降的。那么不应用肌松剂的肌力恢复是不是更真实一些？
3、副作用。新斯的明有拟胆碱样作用，会造成心率下降，分泌物增多，对有冠脉病变的患者还有造成冠脉痉挛的危险。为了对抗副作用，就要用抗胆碱药，比如阿托品，用了阿托品，患者往往心率会升高，心率增快也会干扰冠脉供血，增加心肌氧耗。如何寻找一个平衡点？让新斯的明和阿托品的配比达到一个最佳的比例？很难做到，所以各个医院都是按照“常规”做，但是常规不一定是适合每一个患者的。所以才会有那么多的在应用新斯的明和阿托品以后要么心率慢到停的，有唾液分泌多要吸了又吸的（对有误吸风险的患者特别危险），有心动过速引发心肌缺血的（可能是新斯的明和阿托品的共同作用），还有因为阿托品过多，痰液粘稠不易咳出造成肺部感染的。。。
综上所述，我个人现在是不应用拮抗剂的。
我要做到的就是合理控制肌松剂的使用，一旦合理应用了肌松剂，那么为什么还需要使用拮抗剂？拮抗剂是因为没有用好肌松剂来做的补救措施或者保障措施。在现代全身麻醉的发展以阿片类和吸入为主的情况下，肌松剂的应用可以说是越来越少，那么多好的吸入麻醉剂都有肌松作用，在诱导一次量以后往往不需要再追加肌松剂，何来蓄积何来代谢不完（特殊手术患者除外）？
人体是一个有机体，虽然我们用的药物都可以通过机体的强大代谢和平衡能力去解决用药产生的问题，但是，能不给机体增加负担，为什么要去灌那么多没有必要用的药物呢？
以上个人愚见，仅供参考！！

美人如剑

回复 4# adam01


    我现在也渐渐的“合理”使用肌松剂，争取在手术刚刚结束后几分钟之内手工诱导回自主呼吸，尽量不用拮抗药！

adam01

回复 5# 美人如剑


    只要应用得好，呼吸可以在缝皮的时候就能达到满意的潮气量。这些也在一定程度上依赖更好的肌松剂，比如顺阿！
不过我觉得要合理应用肌松剂，还是要合理控制麻醉深度足够。一个麻醉深度足够满意的麻醉是可以大量减少肌松剂的使用的！

龙舟

回复 4# adam01


   你说得太好了，我们的观点是一致的，我认为每个人在做每项麻醉工作的时候都要认真思考，因为我们面对的是不同的病人，不同的病情，专家学者们使用的麻醉方法也不尽相同，所以用与不用，要根据实际情况而定。是药三分毒，能少用或不用就别用。我基本上不用，我的病人都在术后5---10分钟内睁眼，可以用舌头把牙垫顶出来，还要用新阿吗？问病人没有一个有术中知晓的。

冰橙夏

太精彩了，听君一言，胜读十年！

adam01

回复 7# 龙舟


      握手！我是感觉现在很多人做工作只是做工作，缺乏对工作的激情和思考！不思考的工作就和机器无异，但是我们是人，不是机器，我们要像机器一样活？呵呵！！希望可以交流更多工作经验！:lol

千江月

回复 9# adam01


   这位大哥，我一向都很欣赏您的学识和见解，可您有没有想过，很多医院条件都是非常有限的，而且越是底层的医院，条件越是艰苦，麻醉医生地位越是低下，收入更是微乎其微，此等条件下，您设身处地的想想，有很多东西就不太现实了

llz861

回复 4# adam01

从事麻醉工作多年, 对全麻后新斯的明的用法有同感, 不是每个病人都常规用的,  要根据使用肌松药的种类、剂量和时间以及病人的恢复情况而定.新青年麻醉论坛太好了,  在这里学习到很多知识.

jstzr

任何药物都是根据不断的临床累积和使用心得得出的个人最佳使用方法，当然，在不超出原则的范围内！
在国外 ...
adam01 发表于 2013-5-6 10:19

                               
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    对于新斯的明用于肌松药的拮抗原则：常规拮抗，除非有明显禁忌症？
新斯的明0.05mg/Kg+阿托品0.02mg/Kg

adam01

回复 10# 千江月


   我了解基础的苦！我曾经也是在基层！当时我在基层的时候还没有现在的觉悟，没有去思考麻醉应该如何去做，只是单纯的学习前辈的做法，单纯按照书本去做。但是现在好了，有网络，有论坛，有很多大佬也在网络和大家交流，可以看到国外的很作新知识和进展，可以看到理念的差距，慢慢的，我开始思考麻醉应该怎么做！当然，不是我开始想了就做到了的，我开始思考的时候想了很多问题，但是没有条件，当我有条件了我马上就着手开始实践，所获得的结果也是我所满意的！因为我的想法获得了验证。
还有一个你说收入低的问题，我也曾经只有几百块的干工资，但是我对工作的热情不是因为工资的上涨而上涨的，而是一直保持的。我一直很欣赏国外的医生，他们是因为热爱，而从医，而不像中国，很多人是稀里糊涂而从医，有的人根本不愿意干，但是又不得不干！
这样是干不好工作的！如果太浮躁，太为社会上的铜臭味所污染，一定沉不下心来思考医学的奥妙！

adam01

回复  adam01

从事麻醉工作多年, 对全麻后新斯的明的用法有同感, 不是每个病人都常规用的,  要根据使用 ...
llz861 发表于 2013-5-14 11:06

                               
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嗯，规范是规范，原则是原则，常规是常规，要达到个体化合理化用药是要在这三者间好好斟酌的！

adam01

对于新斯的明用于肌松药的拮抗原则：常规拮抗，除非有明显禁忌症？
新斯的明0.05mg/Kg+阿托品0.02mg/Kg
jstzr 发表于 2013-5-14 14:24

                               
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   我虽然在专业上是很“崇洋媚外”的，但是我也在思考，他们在常规上了肌松剂的患者都有肌松监测的情况下，还要用拮抗，是不是因为他们外国人大胖子特别多？是不是他们用维库溴铵比较多？按道理也不是！老美多有钱，不差钱，不会用那么低档的药吧？那他们为什么还要这么做？
是谨慎！我觉得只能这样认为了！谨慎是应该终身保有的素质！

所以我个人的做法达不到外国人的谨慎态度，但是我是根据临床经验和药理学和医学伦理学总结而来，只能供大家参考！不是指南！