硬膜外阻滞效果不足两例

drxiequn

今天很是郁闷，连打了两台硬膜外效果都不好。具体如下，想听听大家的意见，为什么会出现这种情况。
第一例：
患者男，56岁，体重75公斤，身高176cm，心率58次，入室血压155/92，氧饱和度98。既往体健，曾因眼压高行手术治疗，具体不详。有高血压，平时不服药，术前在病房血压正常。无冠心病，无糖尿病。
欲在硬膜外麻醉下行右腹股沟疝修补术。
。
实验室检查:血常规正常，凝血正常，ECG正常，胸片无异常。

即病人基础情况较好，手术也简单，无硬膜外麻醉禁忌症。
人入室后，接监护：第一次血压165/95,2分后再测145/83，开始摆体位，左侧卧位，椎间隙摸起来很清楚，在L2/3行硬膜外穿刺，穿刺顺利，置管留置5cm后回抽无血，注入试验剂量3ml 2%利多卡因，病人情况正常，四肢可活动，血压心率无变化，随后推入由10ml 2%利多卡因和10ml 0.75%布比卡因配成的利布合剂5ml，测不出明显的平面，大腿处仍针刺痛觉明显，又推入5ml，下肢针刺痛觉稍轻于肩膀处，于是消毒铺斤，手术开始时动刀疼痛明显，于是只好局麻下进行手术。40min后手术结束，仍没有明显平面，病人腿可活动，针刺痛觉明显。

第二例：
女性，79岁，欲在硬膜外麻醉下行切口疝无张力修补术。
既往有高血压，口服氯沙坦控制在140/70左右，手术日晨口服降压药。有哮喘，未处于发病期。曾于2010年在硬膜外麻醉下行卵巢囊肿切除，于腹正中脐下见手术切口约8cm，此次切口疝即由此疝出。
患者听不懂普通话，有些耳背，用上海话大声喊尚可简单交流。
身高150cm，体重160kg，入诱导室血压175/71,5min后降至155/65，摆左侧卧位，厚厚的脂肪，间隙很难摸清，高年资住院医生指导下定位于L1/2，行硬膜外穿刺，局麻针即遇骨头，换方向后进入，然后在高年资主治医生指导下穿刺置管，顺利置管5cm（皮肤处刻度10cm）后推注试验剂量利多卡因3ml，见患者下肢活动正常，血压心率无明显变化，推入0.75罗哌卡因5ml，交流无反应，用手掐大腿处喊痛，再次推入5ml，仍无效，再次推入5ml，仍痛。插导尿管时有痛觉。入手术室后，请来协理（主治）决定再次穿刺，仍在L1/2穿刺，穿刺顺利，置管后陆续给罗哌卡因仍无效，最终决定喉罩全麻。用依托咪酯20mg，舒芬太尼20ug，顺苯10mg诱导，置入4#喉罩，七氟醚吸入维持。吸入仅为0.8mac时即血压降至80/35，给予麻黄素6mg两次，泵注多巴胺3mg/ml 的速度为5ml/h，血压慢慢回升至120/65。术中未追加舒芬太尼，吸入维持在0.5mac，心率约60至80，离手术结束约15min停吸入，手术从16点05至17点03结束。术后很快患者睁眼，挣扎，呼吸恢复，拔出喉罩，但精神有些迷糊，送入苏醒室，呼吸功能有些差，氧饱和度3L情况下从95降至88，给予肌松药拮抗剂和氟马西尼，氧饱和度维持在93，20min后握我的手说“下下侬”（谢谢你），看病人较清醒于是送回病房。
   
1实在不明白为什么阻滞效果不好，而且这两例均不是单侧阻滞，双侧均无效。请教原因。
2上级教员说第二例可能还是有效果的，因为全麻后麻醉深度很浅也未追加舒芬太尼患者心率也没有明显上升，而血压却一直往下掉。
3硬膜外阻滞不全发生率较高，是否用硬腰联合效果会好些？
4有可能时候置管方向偏了，即单侧阻滞，将导管退出些会好些，是这样吗？

yuhbyuhb

最近我也很犯困，在这个问题上

一个人的流浪

个人愚见：第一例病人可能根本没在硬膜外间隙。
硬膜外穿刺手感和判断指针都很重要，除了书上讲的各种判断方法外，我个人的体会是：回抽时导管内能见到白色雾状时，麻醉效果会比较确切。
还有一点我想请楼主注意：试探量不但是为了排除全脊髓麻醉，更是维持剂量的参考指标，为什么你都只有推注维持量以后才测试麻醉平面呢？

zhijun1711

我也碰到好几例了，总结的经验就是 1.穿刺针在别的腔隙 没有效果2.穿刺针进入椎间孔 造成阻滞不全，这得看病人的身高体重 穿刺时一定使背与创面垂直3.有麻醉平面但是还是有痛感，询问有无穿刺史，如有并且自己觉得穿刺无误，基本可以确定是硬膜外黏连，药液扩散局限……4.药物的耐受性，就是说这个病人对麻醉药不敏感，这你就得考虑换药或者改用其他方法5.对于腰椎不好的病人来说 他们有很大的共同点就是组织结构可能会不如正常人清楚，很可能会误入不知名腔隙。总之一句话：如果再硬膜外腔效果都应该不错，不过这地方看不见摸不着谁也不能保证，都总结经验吧

wangdan12345

平时麻醉留置导管都在2厘米左右效果更好，不然会打折，会有方向的改变，个人愚见

relen

我认为，没有效果的硬膜外麻醉一定不是硬膜外麻醉，我更愿意称之为黄韧带外注射（自造的啊）。

yzmzzz

怎么不用腰硬联合？比单纯硬外效果好多了

zhao_ls

不要再纠结这个问题了，只有一种可能就是导管尖端不在硬膜外间隙，你可能穿刺、置管均顺利，但是最后仍然不在硬膜外间隙。加强基本功训练，遇到这种情况要么重新穿刺置管要么改换麻醉方式。

zlzxm

椎管内麻醉效果不好很正常，谁都能遇见。这两例患者效果不好的原因：
1、麻醉平面是否正确，其他部位有无麻醉效果；
2、根本没有进入硬膜外腔。
第二例应该也没有效果，全麻药物用量不小，停药后马上出现疼痛症状。

gyhefu

硬膜外麻醉不全具有不确定性，原因是很多的，但是高年资医生为什么发生较少呢？多总结，摸索，要好得多。理论毕竟是理论，多多实践吧！第一例，为啥不用罗哌，第二例为啥用那么多罗哌，一次罗哌最大剂量2支，那么大年纪了还打两次硬膜外，太危险了，早点放弃改全麻才是上策。

liuxu95262

个人愚见，穿刺技术问题，象硬膜外麻醉效果不好或者干脆无效的，年青的医师很常见，高年资医生很少见，特别是在三级医院的，全麻多，硬膜外少，缺乏锻炼。

beida

硬膜外导管置入3cm左右效果较好，判断在硬膜外腔的方法可将硬膜外导管注入盐水后将导管放高液体会无阻力进入，经验分享。

dongaiyan

其实第一例完全可以用腰硬联合麻醉的，硬膜外麻醉就是有很多不确定因素的

XIONGZHI

看了楼主的病例，楼主直管有问题，个人意见，直管深度要求是3~5CM，我们 一般就是直4CM，如果直管多了，就会打折或是出椎间孔，导致麻醉失败。楼主就是这种原因。

ywyxh

我个人认为可能是导管不在硬膜外腔里，我以前也碰到过，一般是发生在穿刺有困难或置管有点阻力，可能是穿刺到其他的腔隙也会有压力突然降低，或穿刺顺利但勺状面却一半在硬脊膜的两边，置管可能会置在硬膜外腔的外面，造成麻醉无效。我科新来了个刚毕业的医生，他穿刺硬膜外都是边进针边推注针筒压力，当压力减低就判断到了硬膜外腔，这个方法不好。我觉得当穿刺到了硬膜外腔后，用玻璃针筒将水气泡推至乳头处，观察小气泡是否随心跳搏动，如果是，一般在硬膜外腔了，再加置管顺利的话，肯定麻醉效果会很好。