急诊宫外孕全麻腹腔镜手术

yufenggao

女患，30岁，急性腹痛两天入院，体型偏瘦，身高160cm ，体重50kg，平素体质较差，易患感冒，曾做过隆胸手术，现在假体已取出，入室血压100/70mmhg,心率80bpm，常规全麻诱导，咪唑3mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵6mg，依托咪酯12mg，顺利插入suprume双管喉罩，经喉罩放置胃管失败，放弃胃管。术中异丙酚 瑞芬太尼维持，剂量不大，分别为15ml/h  12ml/h（50ug/ml）,手术快结束时调小用量，异丙酚10 ，瑞芬5 ，手术时间1小时，常规拮抗肌松，新斯的明1mg，阿托品0.5mg，术毕舒芬太尼5ug静脉输入。患者睁眼后不能耐受双管喉罩，拔出喉罩，当时血氧100%，后逐渐下降，100-90-80-70，并逐渐出现嗜睡，呼吸遗忘，呼唤后睁眼，深呼吸，面罩给氧，血氧升至100%，停止供氧后又出现上述症状，清醒时自述胸闷，气短，缓解期发现有吸气性三凹症，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，血压100/60mmHg ，心率70 bpm，患者胸闷时咳痰，粉红色泡沫样，术中失血量共300ml，进液体800ml，晶体500ml，琥珀酰明胶300ml，术中循环一直稳定，心率不快。出现上述情况后，给予地塞米松10mg，停琥珀酰明胶,给予氟马西尼0.5mg。观察约50分钟，患者意识逐渐清醒，但仍咳痰，粉红色泡沫样，自主呼吸血氧能维持90%左右。后转ICU观察，第二天返回病房。已无大碍。

1患者拔罐后出现反复发作性呼吸抑制，原因是啥。
2 为啥拔出喉罩前清醒，后来又转为嗜睡。
3患者为什么咳粉红色泡沫痰
4术中管理和处理有何不妥，你认为该如何管理？

小梅花

楼主的病例术中液体给的不多，而麻醉苏醒后患者又有粉红色痰，还有啥原因?不懂

183528097

我觉得呼吸抑制，有可能是肌松的原因，老师一般要求都是有自主呼吸才拮抗，而且拮抗剂有峰效应，峰效应过了又会呼吸困难
另外舒芬量也太多，诱导剂量一般2.5-3微克，总共用25微克1个小时的手术量太大了，瑞芬量也大一般都是0.1-0.2微克每分，而且腹腔镜本来没得好疼痛
可能有喉罩的时候病人感觉很难受，刺激大，所以醒的，后来这一刺激解除后又睡过去了
粉红色泡沫痰，因为最近在听老师讲课，肯定是“负压性肺水肿”，因为开始有三凹征，肯定是有上呼吸道梗阻，解除都会发生
可以给点速尿，可以给一定的PEEP，速尿……严密观察会恢复的

183528097

另外我觉得腹腔镜就不要用喉罩，打气放气体位变化都会造成喉罩移位，不好控制呼吸

灵台一月

首先，舒芬太尼推荐诱导量是0.3mg/kg,你给20微克已经完全可以满足1个小时的腹腔镜手术镇痛了，后来的5微克完全是多余的，芬太尼及其衍生物有一个很重要的呼吸抑制、呼吸遗忘的副作用。
其次，不知你术中有没有使用七氟醚或者是异氟醚之类的气体麻醉，如果有的话，与肌松药相协同使肌松药作用时间延长，如果再加上呼吸没有恢复时就用拮抗，很容易发生肌松药残留，等拮抗药半衰期过去肌松药会再次发挥作用，引起呼吸困难。
第三，患者出现粉红色泡沫痰令人费解，术中800ml的液体也不是很多，不知患者平时是否有心慌气闷，经常乏力等心衰表现，术中肺水肿的可能性是有的。
患者发生胸闷、呼吸不畅和肌松药残留有一定关系。另外术后可能呼吸道没有清理干净。做急诊手术最好不要插喉罩，要插气管导管。

丹曲洛林

同意楼上观点，要变动体位的不要用喉罩，你的舒芬计量大了，呼吸抑制了，粉红泡沫痰不知为啥

浪人变书生

楼上的哥哥们，双肺无干湿杂音会是肺水肿吗？楼主给说说到底是因为什么才出现的粉红色泡沫痰，求解。。。。

googe310

值得好好讨论一下！！！

googe310

回复 5# 灵台一月


舒芬太尼是0.3ug/kg吧，其实腹腔镜手术用到25ug也不大啊，是否应该用瑞芬可以讨论一下！患者拔出喉罩后，患者出现呼吸抑制，是有可能舒芬太尼的作用，是有也要可能二氧化碳再吸收，二氧化碳蓄积呢？对于咳粉红色泡沫痰，在生理上找不到解释的方法，是否与使用明胶有关系呢？

小小麻醉

咳粉红色泡沫痰，是呼吸抑制，呼吸道梗阻，缺氧，负压性肺水肿的后果。

醚之醉

1.患者呼吸抑制应该是舒芬导致的，患者偏瘦，手术时间较短，舒芬剂量相对偏大。芬太尼类药物在剂量过大时会有延迟性呼吸抑制，呼吸遗忘的作用。
2.患者在短短一个多小时的时间里用了咪唑，舒芬，瑞芬，丙泊酚，依托咪酯五种静脉药，彼此有协同作用，术后没有观察患者呼吸神智是否达到复苏要求就匆忙拔管，全麻药的残余作用在喉罩刺激解除后导致其拔管后嗜睡。
3.患者出现三凹征，说明有上呼吸道梗阻导致其吸气性呼吸困难，在用力吸气时产生的胸腔内负压增大导致肺泡毛细血管损伤而引发的非心源性肺水肿，又叫负压性肺水肿或梗阻性肺水肿。
4.术毕的5ug舒芬如果是为了超前镇痛的话应该在手术结束前半小时给入，患者拔管前应充分复苏，拔管指征书上讲得很明白，不再复述。

黄飞虹

我觉得25ugSUF不算多，但是镇静药好像多了点，如果不再泵入瑞芬，应该病人会正常复苏。（瑞芬的呼吸抑制比较强的，特别又和舒芬合用）。另外不知道手术完后自主呼吸恢复没，如果没有就对抗的话，那么就是呼吸再抑制引起的了。