结核病人的麻醉

meiwuliliang

(西方国家对有肺结核患者的手术采用所有或部分下列原则：
择期手术，尽量安排在晚间；
关闭通气系统，然后房间照射消毒；
我们医院有一种强大的负压过滤器，象个大面包烘箱。可以使室内空气不和其他空气混合，并含有照射装置.

医务人员戴特殊（N95）口罩。)
结核病主要传播途径是经呼吸道传播，最确切的是咳嗽飞沫或咳痰中的结核菌传播，按照传染病防治原则：隔离传染源，保护易感人群，切断传染途径，就可以避免传染。对于手术患者我们无法选择，也无法隔离，择期手术尽量先控制结核，避免在结核活动期进行手术，以防病灶扩散。
2、麻醉选择：理论上应按手术部位和手术要求或患者需求等来选择，但结核哪都有可能发病，胸壁，腹壁，椎体，四肢，头颈，腹股沟等。有可能患者就诊是为髂腹，下肢手术，但非专科医院有可能误诊，而忽视椎体病变的可能，所以如果要用椎管内麻醉，一定要排除椎体结核，否则就惨了，搞个结脑就完了。对于这种病人，其实我们基本都采取全麻。药物选择尽量采用全静脉复合麻醉。
3、术前准备：
（1）患者方面尽量控制结核，注意贫血、肝功损害。
（2）胸科手术采用双腔支气管内麻醉，有条件尽量备用纤维支气管镜
（3）螺纹管，呼吸囊，面罩等选用一次性耗材，尽量用全麻辅料包。【麻醉器具消毒：
①麻醉机、麻醉车、听诊器等物体表面采用1：25~1：50含氯消毒液擦拭,②螺纹管、面罩、呼吸囊、过滤器尽量选一次性的（螺纹管呼吸囊中水分不易干燥清除，过滤器中有化纤成份更不易干燥，重复用效果不佳且增加阻力），如需重复洗消如下：1：25含氯消毒液冲洗后浸泡30分钟以上晾干备用，有条件就戊二醛熏蒸灭菌,③喉镜片、监测仪采样管：含氯消毒液清洗冲净后2%戊二醛浸泡45分钟以上,④吸痰器中痰液1：25含氯消毒液混合30分钟以上清理倒掉，清理干净后1：25~1：50浸泡30分钟以上，干燥后保存备用,⑤大部分麻醉机内部不易消毒，好象有熏蒸等方法（没用过，细菌过滤器完全可以），个别麻醉机回路为分离式可高压灭菌但确实不切实际。】
（4）两个细菌过滤器，螺纹管弯头和出气口各接一个。
4、个人防护：
（1）16层棉布口罩外面再戴一次性口罩帽。
（2）隔离衣裤
（3）一次性无菌手套
（4）护目镜
(抗结核药物对麻醉的影响:异烟肼与阿芬太尼（alfentanil）合用时，由于异烟肼为肝药酶抑制剂，可延长阿芬太尼的作用；与双硫仑(disulfiram)合用可增强其中枢神经系统作用，产生眩晕、动作不协调、易激惹、失眠等；与安氟醚合用可增加具有肾毒性的无机氟代谢物的形成。因为异烟肼是单胺氧化酶抑制药，可以使儿茶酚胺的灭活受到抑制，服用此药后，如果术中伍用拟交感药物时加压反应会增强多倍，甚至出现高血压危象，而且异烟肼还具有肝药酶抑制作用，合用相应的药物时都会增加毒性，比如伍用常规剂量的度冷丁时就可以出现激动，高热，呼吸抑制，惊厥，血压升降不稳，这也与度冷丁促进儿茶酚胺释放，但是由于肝药酶受抑制而不能迅速灭活之有关。)

肺结核急腹症手术麻醉管理
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作者单位：530023 南宁市第四人民医院麻醉科
我院1996年10月~2006年7月对肺结核合并急腹症44例实行了手术麻醉,现将手术麻醉管理报告如下。
资料与方法
一般资料
本组44例，男36例,女8例,年龄12~84岁，平均（44.86±18.14）岁。合并症：高血压病8例，糖尿病5例，肺部感染6例，严重营养不良3例。肝功能受损害7例。ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分别是3、20、14、3例。
肺结核类型
按1978年全国结核病防治工作会议制定的（肺结分类法）。Ⅰ型：原发型1例、Ⅱ型：血行播散型3例、Ⅲ型：浸润型31例、Ⅳ型：慢性纤维空洞型3例、Ⅴ型：结核性胸膜炎6例。痰涂片阳性11例，占25%；痰涂片阴性33例，占75%。
手术种类
肠粘连松懈+部分肠切除术14例，胃大部分切除术7例，阑尾切除术7，肠穿孔修补术3例，肠粘连松懈术3例，腹股沟嵌顿疝还纳修补术3例，肝脓肿切开引流术3例，剖宫产术2例，宫外孕手术1例，膀胱造瘘术1例。
麻醉方式
根据患者病情和手术种类选择不同的麻醉方法。其中连续硬膜外+强化麻醉32例，静脉吸入全身麻醉12例。
麻醉管理：
术前准备
术前探视
由于结核病的长期折磨,所有患者及亲属都有顾虑,担心麻醉及手术意外。针对这种情况,手术前实施麻醉的麻醉医师到病房探视患者,查看病历,了解病情,术前用药情况，术前禁饮禁食情况，到床前与患者交谈。了解患者的需求,向患者讲述麻醉方式,手术目的,麻醉前后应注意事项。与此同时和患者或其家属签麻醉同意书。
术前用药
镇静药肌注安定注射液10mg，抗胆碱类药物肌注阿托品0.5mg或皮下注射东茛菪碱0.3mg。
麻醉用具与药品准备
无论是连续硬膜外+强化麻醉，还是静脉吸入全身麻醉。在麻醉前，麻醉医师都准备好麻醉药品和麻醉设备、复苏用具、急救药品、氧气、吸引器等，以保证手术麻醉顺利进行。
手术间温度、湿度
肺结核患者因患病时间长,体质弱,手术过程中,大约50%~70%的手术患者中心体温处于轻度低温于34~36℃[1]。手术间的低温环境、大量输入室温下的液体或库存血等都可以导致患者术中体温下降。术中低体温可导致许多并发症的发生,如药物代谢减慢、麻醉苏醒延迟、凝血障碍、术后渗血量增多、伤口愈合时间延长、感染增加,还可引起严重的心肺疾患[2]等。为此，手术麻醉期间重视患者低体温问题,控制室温于24~26℃,相对湿度为50%~60%,麻醉及手术前、后注意给患者盖好被单,尽量缩短皮肤的暴露时间,避免病人体温过低引起其它并发症。
建立静脉通道
维持有效循环无论是连续硬膜外+强化麻醉，还是静脉吸入全身麻醉。为了防止因麻醉、术中失血、或手术牵拉引起的低血压,在麻醉前建立好静脉通道,预充一定量晶体液和胶体液,可预防低血压,维持有效循环。有的因病情危重或术中出血较多，必要时进行中心静脉穿刺置管术，为及时了解补充血容量提供依据。
麻醉中监测
麻醉期间常规监测脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）、体温(T)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、尿量及颜色等生命体征监测。尤其是呼吸方面的监测，保持呼吸道通畅是手术的首要任务。术中保持呼吸道通畅，,避免缺氧和二氧化碳蓄积,全麻病人术毕病人清醒后，方拔除气管插管时,以免引起窒息。术中应密切观察患者血压,保持尿管通畅,根据失血情况,尿量的多少、颜色,正确判断输血、输液的量和速度,以维持患者手术期间循环动力学的稳定。
个人自身防护
肺结核主要通过呼吸道传播，传染源为排菌的肺结核病人，细菌随飞沫和被健康人吸入体内而感染。所以为了防止医护人员受到感染，无论是术前到病房探视患者，还是进行手术麻醉中，医护工作者都认真按照传染病原则进行个人防护。带上厚口罩，并对患者痰液和用具进行严格消毒。尤其是对痰涂片阳性病例，而又未经治疗者，不要与正在咳嗽、打喷嚏患者面对面，全麻诱导时要平稳，以免因气管插管呛咳，以免受含结核菌分泌物污染。
结果
连续硬膜外+强化麻醉32例中，10例在麻醉起效后或进行腹腔探查时，血压、心率有不同程度下降，分别为30.23±2.58mmHg、20.15±1.85次/min，经过对症处理后，均恢复正常并处于平稳。静脉吸入全身麻醉12例，所有病例麻醉诱导平稳，气管插管顺利，无呛咳出现，术中生命体征正常并处于平稳状态，术毕能在预定时内病清醒后，顺利拔除气管导管，安全送回病房。术后没有合并相关麻醉并发症。5例手术切口延期愈合，进行Ⅱ期缝合，其余均甲级愈合，全部病例痊愈出院。所有参加手术麻醉的医护人员每年体检一次，未发现患有肺结核病。
讨论
肺结核病是一种慢性传染性疾病,治疗时间相对较长,在这期间，有些患者可能合并急腹症而需要进行急诊手术。麻醉管理至关重要，主要是：
1.麻醉方法的选择，麻醉医师应根据病人当时的病情和手术方式，选择正确地麻醉方法，使病人在手术麻醉期间，生命体征平稳，对生理干扰少，又能满足手术要求的麻醉方式。
2.麻醉药的选择，除考虑能够满足手术要求以外，还需要考虑所使用的麻醉药与正在用于抗肺结核药物有否协同作用。尤其是全身麻醉患者链霉素时能增加肌松药的作用，会使肌松药作用延长。它们产生肌松作用的机制可能是在神经肌肉接头与突触前膜钙结合从而阻止乙酰胆碱的释放并阻滞N2受体[3]。在全身麻醉的情况下，这些抗菌素与肌松药的协同作用更明显，易致呼吸麻痹，应给予注意。应重视对呼吸的监测。抗结核病药物与吸入麻醉药合用时，后者能增强异烟肼对肝的毒性作用。
3.加强麻醉前访视，是为正确选择麻醉方法，正确使用麻醉药提供前提条件。
4.麻醉中监测，肺结核合并急腹症手术麻醉病人除常规生命体征监测外，呼吸系统监测尤其重要，确保呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积而危及生命。
5.加强个人防护，术后做好手术间的消毒灭菌工作，免受结核病传染。
参考文献
1 丁素春，张倩，孙艳.围手术期轻度低温对细胞免疫功能的影响[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2004,25:351.
2 陈健欣,胡小玲,刘凤春,等.术中加温输液对患者体温下降的影响[J].中华护理杂志,2000,35:495-497.
3 段世明
主编.手术中用药与麻醉用药的相互作用[M].麻醉药理学，第1版，北京，2000，212.

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本人链接一最近亲身接触的病例：
魏某，男，70岁，以右斜疝收住院，准备择期手术治疗。住院后第二日突发右斜疝嵌顿，预急诊行手术治疗。术前访视时，得知病人既往近来有3年的结核住院治疗病史，自诉近多半年来自觉无不适症状即停药治疗；术前体温正常，无咳嗽、咳痰，血尿常规及肝肾功检查皆正常，术前X片示两肺结核、主动脉样心脏改变、退行性脊柱病。考虑到此为一近期有结核病史，
1、为排除其是否还处于活动期，故强烈要求术者进行PPT试验、痰检、痰培养，如不能确诊结合病期，建议转病人去专科的传染病医院治疗，以免在大家防护不到位的情况下感染广大医务工作者；
2、如病人由于病情紧急、急需手术治疗，可再查一腰部CT，排除脊柱结核的情况下，在适当防护下可慎行手术治疗。
最终术者在极其不耐烦的情况下给患者查了CT，结果是：1、两肺上叶及右肺中叶浸润性结核，2、肺气肿，3、腰1椎体及腰大肌改变，符合腰1椎体结核并腰大肌冷脓肿形成，胸椎右凸畸形改变。
看到病人的广泛转移结核病情，术者此时也唯恐还有肠结核的可能性存在，便主动放弃治疗，将病人转向上级专科医院。
对此病例，鄙人的经验便是：
1，结核病人我们如不能排除其是陈旧性，即可能是活动期，应及时将病人转去有条件、有经验的结核病院治疗。
2，在防护到位的情况下，如要手术治疗，对尚能实施椎管麻醉的患者，一定要做个腰椎的CT，X检查有时可能存在一定的漏诊及或假阴性（例如此病例）。

justin

嗯，結核患者的肌松藥應當如何選擇呢？抗結核藥和肌鬆藥之間的相互作用又是怎樣的？

Naci...

meiwuliliang 发表于 2012-5-24 22:07
本人链接一最近亲身接触的病例：
魏某，男，70岁，以右斜疝收住院，准备择期手术治疗。住院后第二日突发右 ...

对此病例只能说，
你们麻醉科医生比外科医生还要牛，
不光要打麻醉，还要会看病