剖宫产术后6小时昏迷

xuhongbao96999 · 发表于 2011-4-12 21:18:53

本帖最后由 luohong 于 2011-4-12 23:33 编辑

产妇，28岁，入院诊断为孕39+2周，疤痕子宫。拟行经腹子宫下段剖宫产术，术前各项辅助检查均正常。产妇自述三年前剖宫产手术时因贫血输过血，其他无异常。

病人清醒入室，开放静脉通路采用腰硬联合麻醉，L2~3间隙穿刺顺利，脑脊液通畅无血，注入0.75%布比卡因1.0毫升，头向置管。术中输液1000毫升（复方氯化钠注射液500毫升和羟乙基淀粉20注射液500毫升）术毕经硬膜外导管注入盐酸吗啡注射液3毫克用于术后镇痛。术中出血约200毫升，

术中产妇生命体征正常平稳，术毕拔除硬膜外导管安返病房。

术毕两小时左右，家属发现患者面色苍白，询问大夫是否需要输血。给予急查血Rt示血红蛋白正常，建议观察病情变化，必要时再输血产妇家属表示同意。

术毕4小时后护士测血压时发现患者已入睡且打鼾，（其家属说产妇因紧张昨夜一夜未眠，可能是累了的原因）护士未予在意。等到半小时后巡视病房时，患者还未醒来而且压宫底时其也没有任何反应。
大约在术后6小时左右家属发现患者口唇青紫呼之不醒，遂通知医护人员。

发现患者口唇青紫，舌后坠，肌力低（自我判断为1级）对任何刺激无反应。紧急心电监护示血氧饱和度89%，给予托下颌放置口咽通气道以通畅呼吸道保证呼吸，心电监护示血氧饱和度由89%升至98%左右，测血压在90/60mmHg。给予吸痰吸氧、静脉注射氨茶碱、地塞米松、速尿等药物（具体剂量不详）病人仍然昏迷不醒，对外界刺激毫无反应。遂转往县人民医院，后又转往市人民医院。在市医院做头颅CT显示脑组织有少量气体，因CT报告被患者家属带走，具体气体的部位不是很清楚。

大体情况就是这样，麻烦各位战友给分析一下吧，谢谢！

yqj123 · 发表于 2011-4-12 21:25:29

可能是吗啡的原因

XIONGZHI · 发表于 2011-4-12 21:44:28

提出以下建议供楼主参考：
1.术中输液1000毫升，手术时间多长，没有说明，术中血压是否平稳？我们一般剖腹产1小时补液1000-1500毫升，才能维持血压平稳。术毕血压如何？
2.盐酸吗啡注射液3毫克用于术后镇痛，吗啡通常2毫克并稀释成10毫升，不超过2.5毫克，吗啡用量稍大。吗啡属于高脂溶性药物，硬膜外注射后通过作用于中枢神经系统而发挥作用，呼吸抑制影响大。不同于芬太尼，芬太尼注药后呼吸抑制作用不明显。
3.术后监测不仔细，术毕两小时左右，家属发现患者面色苍白，考虑是否有呼吸抑制，是否有呼吸道不通畅？术毕4小时后护士测血压时发现患者已入睡且打鼾，病人已经发生昏迷，呼吸道不通畅，没有及时处理，没有吸氧，没有通知医生。术后6小时左右家属发现患者口唇青紫呼之不醒，遂通知医护人员。病人术后6小时才通知医生处理，请问6小时的低氧血症会导致什么？
4.病人低氧血症，导致脑细胞水肿、坏死。处理不及时，没有及时应用脱水药。继续发展就会导致多器官功能衰竭。
5.术后硬膜外镇痛病人一定要向护士交代清楚，特别是用吗啡，应该观察什么？不能掉以轻心。

biyao609 · 发表于 2011-4-12 22:13:34

应该是吗啡的问题。我们一般不用镇痛泵的病人不给推药。碰上熟人一般是推2mg（稀释至5ml）。术后不上监护仪吗？6小时的低氧血症，无奈啊！

wangzhongch8 · 发表于 2011-4-12 22:38:33

1吗啡的量稍大，和吗啡抑制呼吸致脑缺氧有关，但不是造成患者昏迷的主要原因。
2患者瞳孔如何，是否和颅内积气有关，硬膜外穿刺时是否注入气体。

qsj2008 · 发表于 2011-4-12 22:42:16

术后硬膜外镇痛单一用吗啡如何交代不详，而且用过大，一般1~ 2mg，术后应该观察什么？不能掉以轻心。这是由于吗啡对呼吸抑制所致。

ydhc · 发表于 2011-4-12 23:08:00

我曾碰到一个病人术后经硬膜外导管注入盐酸吗啡注射液2毫克用于术后镇痛，结果两小时后出现呼吸抑制，用纳洛酮拮抗24小时后才恢复正常。

luohong · 发表于 2011-4-12 23:50:53

1.不排除蛛网膜下腔进入气体的可能，气体进入蛛网膜下腔，上达颅内蛛网膜下腔，形成颅内积气
2.吗啡量较大，并且可能误入蛛网膜下腔，导致中毒。吗啡急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。
3.不知道有没有用纳洛酮，效果如何？
4.本例中术后监护做得不到位，术后6小时之内，是有必要上心电监护的，血氧血压等等都上，病人情况也一目了然，术后做得不到位，观察不仔细，需注意。

xuhongbao96999 · 发表于 2011-4-13 20:13:34

非常感谢大家的指导，我会在以后的工作中更加谨慎小心。

dulianggang · 发表于 2011-4-13 21:04:01

CSEA后要测麻醉平面，术后镇痛吗啡3mg用量大了。

273286153 · 发表于 2011-4-13 21:15:40

我的习惯是术后硬膜外推曲马多0.1克，稀释成5毫升，虽说效果可能没有吗啡好，对于病人相对安全，请多多指教。

rena · 发表于 2011-4-14 23:05:11

我们现在都没有用吗啡了，具体情况还是跟着各位学习的，谢谢啦！
真的是术后的观察同样重要啊~~细心全面！

enshiyu · 发表于 2011-4-17 15:01:39

还好我不用吗啡镇痛，这例患者反应算是非常重的了吧。脑CT有气，难道是试落空感时推空气太多？

cfmuzi · 发表于 2011-4-17 15:32:29

吗啡用量过大，硬膜外吗啡2mg即可.“术毕两小时左右，家属发现患者面色苍白，给予急查血Rt示血红蛋白正常”本例最好用纳洛酮先处理。硬膜外腔注空气试负压量宜小

yh52020 · 发表于 2011-4-18 16:16:33

感觉是颅内积气的原因，这样的事看过好几次了，特别是联合的时候要注意，硬膜外试验的时候别推气多了

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